Состояние мышц и сухожильно - связочного аппарата.

Важным является определение состояния связочного аппарата некоторых суставов. Боковые связки межфаланговых пальцев кисти исследуют следующим образом. Палец больного должен быть полностью разогнут, далее проверяют боковую стабильность, пытаясь согнуть фаланги исследуемого пальца в стороны (в номе боковые движения отсутствуют). При качательных боковых движений фаланг констатируют недостаточность боковых связок пальцев.

При исследовании состояния боковых связок коленного сустава больного укладывают спиной на кушетку. Коленные суставы должны быть полностью разогнуты. При сгибательной контрактуре коленного сустава исследование боковых связок затруднено или невозможно. Врач слегка поднимает разогнутую ногу пациента, одной рукой фиксирует коленный сустав несколько выше надколенника, а другой рукой пытается согнуть голень в наружную или внутреннюю сторону. В норме в коленном суставе боковые движения невозможны. При недостаточности боковых связок голень больного можно слегка отвести кнаружи или вовнутрь.

При исследовании крестообразных связок коленного сустава больной укладывается на спину. Нога должна быть согнута в коленном суставе под углом 90 С, стопа исследуемой ноги упирается в кушетку пяткой. Врач двумя руками берется за верхнюю четверть голени пациента и пытается выдвинуть ее кпереди или затем оттеснить кзади. В норме голень по отношению к бедру остается неподвижной при тракциях в указанных направлениях. При разрыве передней крестообразной связки голень выдвигается несколько кпереди – симптом переднего выдвижного ящика, при разрыве задней крестообразной связки голень выдвигается кзади – симптом заднего выдвижного ящика.

Изучают активные и пассивные движения в суставах. Активные движения совершает сам больной произвольно, пассивные движения в исследуемом суставе делает врач при полном мышечном расслаблении больного. Таким образом, при помощи обоих видов движений можно наиболее полно определить все резервы двигательной функции сустава.

Для оценки функции кисти исследуется способность больного активно сжимать пальцы в кулак в процентах. Полное сжатие в кулак – 100%, невозможность сжатия – 0%. Если 75% сжатия пальцев в кулак – кончики пальцев не достигают поверхности тенара и гипотенара на 2 см., 50% сжатия –расстояние между кончиками пальцев и поверхностью тенара и гипотенара 5 – 6 см., 25% сжатия – указанное расстояние равно 10 – 12 см.

Измерение окружности коленного сустава производит врач с помощью клеенчатой сантиметровой ленты. Окружность на уровне верхнего полюса надколенника измеряют трижды, данные суммируют и вычисляют среднее арифметическое. Таким же образом производится измерение окружности сустава на уровне середины надколенника и нижнего его полюса.

Суставы позвоночника исследуются в сидячем положении и стоя. Проводится внешний осмотр его в отношении аномалий, изучается болезненность с помощью поколачивания по остистым отросткам. Начиная с 4 шейного позвонка и вниз до копчика, а также ощупыванием, необходимо учесть, что верхние три шейных позвонка недоступны для обычного выявления болевой чувствительности, ее можно выявить, вводя палец врача в полость рта больного.

Пальпация боковых отделов позвоночника по бокам от лини остистых отростков на толщину пальца; определение очаговой болезненности этой зоны косвенно свидетельствует о вовлечении в патологический процесс задних межпозвонковых отделов суставов.

В клинике важно знать симптомы ограничения подвижности отделов позвоночника. Симптом «подбородок - грудина» - способность больного прижать подбородок к груди (измеряется в см, в норме он равен 0). Для определения функции поясничного отдела выявляют симптом Шобера. Для этого нащупывают остистый отросток 5 поясничного позвонка и отмеряют расстояние в 10 см. кверху, помечают точкой на коже. Затем больному предлагают максимально согнуть спину в поясничном отделе и в таком положении вновь измеряют расстояние от остистого отростка 5 поясничного позвонка до метки на спине пациента. В норме вследствие изменения кривизны поясничного отдела позвоночника это расстояние увеличивается на 4 см., а меньшее увеличение указывает на ограничение подвижности данного отдела позвоночника. О подвижности этого отдела позвоночника свидетельствует симптом Томайера. Пациенту предлагают достать кончиками пальцев кистей до поверхности пола при сгибании спины и при полностью разогнутых в коленных суставах ногах. В норме больной может выполнить указанное упражнение, а у тренированных людей возможно касание поверхности пола ладонями. При патологии, ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника, больной не полностью дотягивается кончиками пальцев до пола, расстояние это измеряется в см.

Симптом Отто указывает на подвижность грудного отдела позвоночника. Нащупывается остистый отросток 1 грудного позвонка и от него вниз по линии остистых отростков отмеряется расстояние в 30 см. Затем пациенту предлагают максимально согнуть спину и в этом положении вновь измеряют расстояние до метки. В норме линия, благодаря большой кривизне увеличивается на 5 см. и становится равной 35 см. Меньшая степень увеличения линии указывает об ограничении подвижности грудного отдела позвоночника.

Степень выраженности шейного кифоза определяют с помощью симптома Форестье. Больного ставят спиной к стене и просят прижать к ней затылок, лопатки, ягодицы и пятки (при патологии затылок отходит от стены на какое-то расстояние, измеряемое в см.).

Ригидность грудного и поясничного одела позвоночника появляется симптомом доскообразной спины. Для исследования больной стоя пытается достать руками пол, ноги при этом полностью разогнуты в коленных суставах. При спазме мышц спины, при воспалительных или дегенеративных процессах в этих отделах позвоночника и ограничением в них движений, сгибание туловища происходит за счет тазобедренных суставов, спина при этом оказывается плоской и выглядит как доска. В этом положении четко контурируются длинные разгибатели спины, которые не только сокращены, но и напряжены - симптом «натянутых вожжей».

Исследование крестцово – подвздошных сочленений проводится тремя способами Кушелевского:

1) врач сжимает своими ладонями гребни подвздошных костей в течение 1 минуты, при этом сдавление таза происходит во фронтальной плоскости. Если имеется воспаление в крестцово – подвздошных сочленениях, то возникает боль на стороне поражения;

2) в положении больного на спине на твердой кушетке давление на гребни подвздошных костей вызывает боль в том сочленении, где имеются явления артрита.

3) Пациент укладывается на спину, одна из ног максимально отводится в сторону и сгибается в коленном суставе. Пятка согнутой ноги устанавливается на переднюю поверхность коленного сустава другой ноги, которая лежит в прямой позиции. Врач дави на согнутый коленный сустав, пытаясь прижать его к кушетке, а другой рукой на гребень подвздошной кости противоположной стороны. На стороне отведения ноги, если имеется артрит подвздошно – крестцового сочленения, возникает боль.

При обследовании больного с патологией суставов следует оценить состояние мышц и сухожилий. Жалобы на мышечные боли (миалгии) характерны для ряда ревматических заболеваний (миозиты, дерматомиозиты) с упорными ноющими болями по ходу поражения мышц, усиливающимися при движениях. Упорные миалгии в области межкостных мышц кистей отмечались у больных СКВ, ССД. В ряде случаев амиотрофия развивается преимущественно в результате ограничения движения в больном суставе (атрорфия мышц бедра и ягодиц при консартрозе). У больныхс тенденитами, периоститами, периартритами возникают жалобы на боли в области связок, сухожилий. Они проецируются вблизи суставов, а также мест прикрепления сухожилий к костям, капсулам суставов (энтезопатии). Эти боли имеют локализованный и поверхностный характер, усиливаются при определенных движениях конечностей, натяжениях, нагрузке и стихают при иммобилизации пораженной конечности. Боли в местах прикрепления сухожилий к костям могут наблюдаться при ББ, гонорейном артрите, урогенного происхождения, областях пяточных бугров, т.е. в местах прикрепления ахилловых сухожилий (энтезопатия) и подошвенной части стопы (талалгия). Периостальные боли отмечаются при синдроме Рейтера, псориазе.

Отмечают болезненность мышц, амиотрофию, мышечную слабость различной степени тяжести, являющиеся признаком активности заболевания и характеризующие особенности течения ревматических болезней.

Механизмы их развития обусловлены воспалительными, гранулематозными изменениями в межуточной ткани мышц, васкулитами, в том числе и периневрит, снабжающих эти участки нервных стволов, дегенеративно – дистрофические процессы в мышечных волокнах. Такие изменения мышц можно видеть при РА, СКВ, ССД, ДОА, ДМ, ревматической полимиалгии. Тендениты, периоститы, бурситы могут возникать у больных с болезнью Рейтера, гипермобильностью капсульно - связочного аппарата, бруцеллезом, туберкулезным артритом.

При прикреплении сухожилий к костям, в частности в области пяточных бугров, со стороны подошвы определяется болезненность (в местах прикрепления ахилловых сухожилий (ББ, подагра, гнойный артрит), периостальные боли (синдром Рейтера, псориаз).

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ.

1. Дайте определение припухлости, дефигурации, деформации суставов.

2. Что такое моноартрит, олигоартрит, полиартрит?

3. Какие жалобы предъявляют больные с артритом и их детализация?

4. Какие симптомы следует выяснить при осмотре и пальпации суставов?

5. Что такое «визитная карточка» суставов?

6. Какие симптомы оцениваются при обследовании позвоночника?

7. «Визитная карточка» при исследовании кожи?

8. Какие жалобы и объективные данные выявляются при патологии мышц?

9. Дайте определение энтезопатии и талалгии?.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ.

Задача 1. Больная М, 22 лет обратилась с жалобами на ноющие боли в суставах кистей, утреннюю скованность в них в течение 1 – 1,5 часов. При объективном исследовании отмечено припухлость проксимальных межфаланговых суставов 2-4 пальцев кистей.