Методика проведения и этапы глубокой пальпации.

Первый момент – установка рук врача. Правую руку врач накладывает плашмя на переднюю брюшную стенку больного перпендикулярно к оси исследуемой части кишки или к краю исследуемого органа.

Второй момент – сдвигание кожи и образование кожной складки, с тем, чтобы в дальнейшем движения руки не ограничивались движением кожи.

Третий момент – погружение руки вглубь живота (пальцы погружают в брюшную полость постепенно, на выдохе, доходят до задней стенки брюшной полости или подлежащего органа).

Четвертый момент – скольжение верхушками пальцев в направлении, поперечном оси исследуемого органа; при этом придавливают орган к задней стенке и при скольжении определяют свойства органа. Движения пальпирующей руки обязательно совершаются вместе с кожей, а не на коже.

Последовательность пальпации. Сигмовидная кишка, слепая кишка с червеобразным отростком, конечная часть подвздошной кишки, восходящая и нисходящая части ободочной кишки, желудок и его отделы, поперечная ободочная кишка, печень, селезёнка, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа и почки.

Сигмовидная кишка прощупывается в 90-96% в виде гладкого плотноватого не урчащего цилиндра, толщиной с большой или указательный пале. Кишка пальпируется в левой подвздошной впадине на границе средней и наружной третей линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости (l. imbilico-iliaceae). Сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 20-25 см, её можно смещать в ту или иную сторону на 3-5 см. При сигмоидите кишка становиться уплотненной, болезненной.

Слепая кишка прощупывается в 80-85% в виде умеренно напряженного цилиндра диаметром 2-3 см, урчащего в правой подвздошной впадине, она лежит на границе средней и наружной третей l. imbilico-iliaceae. Нижний край слепой кишки у мужчин расположен на 0,5 см выше межкостной линии, у женщин – на 1-1,5 см ниже её.

Подвздошная кишка прощупывается в глубине правой подвздошной впадины параллельно линии imbilico-iliaceae, но ниже её в виде мягкого, легко перистальтирующего цилиндра толщиной 1-2 см.

Червеобразный отросток прощупывается в 20-25% случаев на брюшке m. psoas при слегка приподнятой выпрямленной правой ноге, в виде цилиндра толщиной в несколько миллиметров. Положение червеобразного отростка вариабельно, при ретроцекальном расположении он недоступен пальпации.

Для пальпации нисходящей и восходящей частей ободочной кишки применяют бимануальную пальпацию. Для этого кисть левой руки подкладывают под левую, а затем под правую половину поясницы, а пальцы правой руки погружают в брюшную полость до соприкосновения с левой рукой, и при этом пальпируют перпендикулярно оси кишечника.

Положение большой кривизны желудка сначала определяют методами перкуссии, шума плеска и также стетоакустической пальпацией или «методом шума шороха». Для проведения последней стетоскоп помещают под левой реберной дугой, под областью пространства Траубе. Одновременно пальцем делают трущиеся движения по брюшной стенке, постепенно удаляясь от стетоскопа. Пока палец перемещается в области проекции желудка, в стетоскопе слышно шуршание, которое сразу исчезает, как только палец выйдет за пределы желудка.

Пальпаторно большая кривизна желудка определяется в 50-60% случаев в виде валика по обе стороны от средней линии на 2-3 см выше пупка. Привратник прощупывается в 20-25% случаев в виде перистальтирующего тяжа, иногда при его пальпации слышно слабое урчание. Привратник находится в треугольнике, образованным нижним краем печени справа от средней линии, средней линией тела и поперечной линией, проведенной на 2-3 см выше пупка в области правой прямой мышцы живота.

Поперечную ободочную кишку обычно пальпируют на 2-3 см книзу от положения нижней границы желудка бимануально. Находят в виде идущего дугообразно и поперечно цилиндра умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см. В норме она прощупывается в 60-70%.

 

Контрольные вопросы:

1. Виды пальпации живота.

2. Задачи поверхностной ориентировочной пальпации живота (определение болезненных точек, напряжение мышц брюшной стенки, наличие грыж белой линии живота, определение подкожных образований).

3. Правила проведения поверхностной пальпации (положение врача и больного, порядок исследования).

4. Задачи глубокой методической скользящей пальпации живота (определение положения, консистенции, смещаемости, болезненности исследуемого органа).

5. Правила проведения глубокой пальпации: положение врача и больного, особенности дыхания.

6. 4 этапа глубокой пальпации.

7. Последовательность глубокой пальпации (пальпация сигмовидной, слепой, восходящей, нисходящей, поперечной ободочной кишки; большой кривизны желудка, привратника).

8. Различные методы определения большой кривизны желудка.

9. Уметь на основании пальпаторных данных высказать предположение о локализации и характере патологического процесса.

10. Уметь, сопоставив результаты пальпации с данными расспроса, осмотра, перкуссии и аускультации живота высказать предположение о диагнозе и особенностях течения заболевания.

 

Ситуационные задачи

Задача 1. При глубокой пальпации в правой подвздошной области обнаружено уплотнение цилиндрической формы, мягкой эластичности, безболезненное, диаметром 6-7 см. При пальпации отмечается громкое урчание. Что за орган пальпируется? Нормально ли для него это состояние?

Задача 2. Какие признаки функционального состояния внутренних органов можно получить, применяя поверхностную пальпацию?

Задача 3. У больного с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки выявлено положение большой кривизны желудка на 2см ниже пупка. Оцените положение большой кривизны желудка. О чем это может свидетельствовать у данного больного? Когда еще может определяться такое состояние?

Задача 4. При пальпации сигмовидной кишки в левой подвздошной области на границе средней и наружной третей кишка не обнаружена. Что это означает? Дальнейшая тактика?

Задача 5. Больной язвенной болезнью лежит на спине, поджав колени к животу. Состояние тяжелое, на лице выражение боли. При поверхностной пальпации резкая болезненность по всему животу, напряжение мышц брюшного пресса. Глубокой пальпации живот не доступен, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Какое осложнение язвенной болезни предположите? С чем связано напряжение мышц брюшного пресса? Механизм симптома Щёткина-Блюмберга?

Задача 6. При пальпации в околопупочной области обнаружено бугристое, умеренно болезненное образование размерами 4х6 см, не смещается. Какое образование пропальпировано?

 

Источники информации

Основные:

1. Пропедевтика внутренних болезней под ред. В.Х. Василенко. - М., «Медицина». - 2000, 1989. - С. 280-281, 304-311.

2. Н.А. Мухин, В.С. Моисеев Пропедевтика внутренних болезней. - М., «ГЭОТАР-МЕД», - 2002. - С. 413-415.

3. Семиотика и диагностика терапевтических заболеваний (учебное пособие для студентов по пропедевтике внутренних болезней). – Чита, 1998. – С. 141-145.

4. В.Т. Ивашкин, В.К. Султанов Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. – Санкт-Петербург, «Питер». – 2000. - С. 78-86, 193-196, 230-235, 23-25.

5. Лекции.

6. Схема истории болезни. Минздрав, 1999 г.

Дополнительные:

3. А.Н. Окороков. Диагностика болезней внутренних органов. М., Медицинская литература. - 1999. - том 1

4. А.Я. Губергриц. Непосредственное обследование больного. - 1972 г.

5. А.С. Белоусов. Дифференциальная диагностика болезней органов пищеварения, 1984 г.

6. П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко. Диагностика и лечение хронических болезней органов пищеварения, 1990 г.

7. В. Салупере. Клиническая гастроэнтерология. -1988

8. Образцов В.П., Стражеско Н.Д. Глубокая скользящая пальпация.

9. Шкляр В.С. Диагностика внутренних болезней, 1973.

 

 

Тема 16. Дополнительные методы исследования желудочно-кишечного тракта

 

Цель занятия: используя знания нормальной и патологической анатомии, нормальной и патологической физиологии системы пищеварения, рентгенологии, знаний пропедевтики внутренних болезней, изучить лабораторные и инструментальные методы исследования желудочно-кишечного тракта.

К занятию студент должен знать:

1.Функциональную, рентгенологическую, эндоскопическую диагностику заболеваний пищевода, желудка и кишечника, диагностическую ценность каждого метода, целесообразность его применения.

2.Различные методы исследования секреторной функции желудка

3.Лабораторные методы исследования желудочного сока и кала

В итоге занятия студент должен уметь:

1. Назначить по показаниям обследование больному с заболеваниями желудочно-кишечного тракта

2. Оценить результаты, полученные при рентгенологическом исследовании желудка и кишечника

3. Правильно трактовать данные эндоскопической картины

4. Оценить результаты лабораторного исследования кала

5. Сделать диагностическое заключение о секреторной функции желудка

Мотивация: дополнительные методы исследования желудочно-кишечного тракта, являются неотъемлемой частью в обследовании больного, дают большую информацию о состоянии желудка, кишечника, являются иногда решающим звеном в постановке диагноза. Грамотный врач обязан знать современные методы исследования желудочно-кишечного тракта, их информативность, уметь правильно назначить больному обследование и оценить полученные данные.

Исходные знания:

Предмет	Тема
Анатомия человека	Анатомия строения различных отделов желудочно-кишечного тракта
Нормальная физиология	Функционирование органов в норме
Патологическая анатомия	Функционирование органов при патологии
Патологическая физиология	Механизмы нарушений секреторной и эвакуаторной функции желудка

 

УЧЕБНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ

1. Рентгенологическое исследование пищевода и желудка. Применяется рентгенография и рентгеноскопия, причем последняя предпочтительнее, так как позволяет оценитьмоторику пищевода и желудка. Исследование проводится утром, натощак. Противопоказаниями являются подозрение на перфорацию, нарушения целостности пищевода, подозрение на желудочное кровотечение.

С целью контрастирования применяют водную взвесь сульфата бария. При глотании этой взвеси пищевод прослеживается на всем протяжении, видно состояние складок слизистой оболочки и моторика пищевода. При стриктурах и опухолях пищевода выявляется сужение его просвета, замедление пассажа бария. Для выявления гастроэзофагального рефлюкса, после того как бариевая взвесь переместится в желудок, больной принимает горизонтальное положение. При наличии рефлюкса барий возвращается в пищевод.

При помощи пальпации попавшую в желудок контрастную смесь распределяют по поверхности слизистой оболочки для изучения её рельефа. Затем больной выпивает все содержимое стакана с сульфатом бария для получения так называемого тугого заполнения желудка, что позволяет определить его форму, величину, характер контуров, смещаемость, ход опорожнения, изучить двигательную функцию и состояние газового пузыря желудка. Для исследования в различных плоскостях больного поворачивают за экраном, применяют не только вертикальное, но и горизонтальное положение.

Стойкое выпячивание тени желудка в каком-либо месте называется «симптом ниши» и является признаком язвенной болезни. Отсутствие заполнения контрастной массой участка желудка называют «дефект наполнения», это является признаком новообразования. Отсутствие перистальтики в каком-либо участке также может являться признаком новообразования, особенно при инфильтративном его росте. Изучается также эвакуаторная функция желудка, в норме через час желудок покидает около 1/3 бариевой взвеси. Для стеноза привратника характерна задержка в желудке бария на 6 и более часов, иногда до суток.

2. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) – осмотр слизистой желудка при помощи гибкого волоконного прибора. В настоящее время это наиболее информативный и быстрый метод диагностики, позволяющий провести прицельную биопсию с последующим гистологическим исследованием фрагмента ткани. ФЭГДС является также лечебной процедурой, дающий возможность прицельно ввести лекарственные препараты, особенно в случая кровотечения, прошить кровоточащий сосуд в дне язвы.

3. Биопсия слизистой оболочки желудка и её гистологическое исследование. Этот метод применяется для исключения или подтверждения наличия опухоли, дисплазии, атрофии или воспаления слизистой желудка, а также для выявления Helicobacter pylori. Материал для исследования берут в нескольких точках.

4. Методы исследования секреторной функции желудка. В настоящее время существуют три основных метода определения кислотообразующей функции желудка:

Ø Фракционное исследование желудочного сока тонким зондом с применением стимуляторов желудочной секреции

Ø Внутрижелудочная рН-метрия

Ø Беззондовые методы

Фракционное желудочное зондирование. Утром натощак больному вводят в желудок тонкий резиновый зонд и шприцом удаляют всё содержимое желудка (тощаковая порция). Затем в течение часа через каждые 15 минут аспирируют желудочный сок (4 порции базальной секреции). Суммарный объем этих порций в мл и представляет собой объем базальной секреции желудочного сока. В каждой порции определяют также содержание общей и свободной соляной кислоты и пепсина.

Второй этап – стимуляция секреции желудка, может проводиться энтеральными или парентеральными стимуляторами. Энтеральные стимуляторы или так называемые пробные завтраки вводятся через зонд в теплом виде в количестве 200-300 мл. К ним относятся завтрак по Лепорскому - 200 мл капустного сока; по Петровой –300 мл 7% капустного отвара; по Эрману – 300 мл 5% спирта; по Качу и Кальку – 0,5 г кофеина в 300 мл воды; применяется также 5% хлебный завтрак в виде настоя сухарей. Энтеральные стимуляторы хорошо переносятся, не дают побочных эффектов, однако с трудом подвергаются стандартизации и в меньшей степени, по сравнению с парентеральными, стимулируют кислотопродукцию.

После введения пробного завтрака через 10 минут извлекают 10 мл желудочного содержимого, в котором, для оценки реакции железистого аппарата, определяют кислотность. Ещё через 15 мин удаляют всё содержимое. По объёму этой порции судят об эвакуационной функции желудка, в норме объём должен составить 90-100 мл. Затем в течение часа через каждые 15 мин. собирают 4 порции стимулированной желудочной секреции, суммируя объём этих порций, узнают часовое напряжение секреции.

Желудок здорового человека обычно содержит натощак около 50 мл сока. Часовая базальная секреция равна в среднем 50-100 мл, стимулированная – 100-110 мл.

К парентеральным стимуляторам относятся гистамин, пентагастрин, тетрагастрин. Существуют субмаксимальный (0,008 мг/кг массы тела) и максимальный (0, 025 мг/кг) гистаминовый тесты.Введение гистамина противопоказано при высоком артериальном давлении, феохромоцитоме, бронхиальной астме и других аллергозах, сердечной недостаточности. Максимальный гистаминовый тест применяется редко из-за выраженных побочных действий. Применяют также пентагастрин или тетрагастрин в дозе 6 мг/кг, переносимость их лучше, они предпочтительнее, по сравнению с гистамином.

Гистамин вводят подкожно (для предотвращения побочного действия рекомендуется введение 2мл 2% раствора супрастина после получения 3 порции базальной секреции). Затем в течение часа извлекают 4 порции стимулированной секреции. Суммарный их объём при субмаксимальной стимуляции гистамином составляет 100-140 мл, при максимальной – 180-200 мл. Величина порций при прерывистой аспирации меньше, чем в действительности, т. к. часть сока уходит в двенадцатиперстную кишку. Поэтому для более полного извлечения сока рекомендуется постоянное его откачивание, отделяя порции каждые 15 минут.

Кислотность желудочного сока определяют титрованием его 0,1 ммоль/л раствором едкого натра в присутствии индикаторов: к 5 мл сока добавляют по 2 капли 0,5% спиртового раствора диметиламиноазобензола и 1% спиртового раствора фенолфталеина. В присутствии свободной соляной кислоты диметиламиноазобензол приобретает красное окрашивание. Титруют до окрашивания жидкости в розовато-оранжевый цвет (цвет сёмги), который соответствует моменту нейтрализации свободной соляной кислоты. Количество миллилитров NаОН, израсходованной на титрование, умножают на 20 (делают перерасчет на 100 мл сока) и получают показатель свободной соляной кислоты в титрационных единицах (т.е.). Заметив новый уровень NаОН титрование продолжают, жидкость становиться сперва желтой, затем снова красной: после нейтрализации всей кислоты краснеет фенолфталеин. Количество мл NаОН, израсходованное на всё титрование, также умноженное на 20 соответствует общей кислотности. Она представляет собой сумму свободной и связанной соляной кислоты, органических кислот, кислых солей.

Для полного представления о кислотообразовании необходимо рассчитать дебит-час соляной кислоты, т. е. количество кислоты, выработанное в желудке за 1 час. Для этого необходимо показатель кислотности в каждой порции умножить на её объем, суммировать показатели всех порций и разделить на число, по отношению к которому указана концентрация кислоты: если концентрация кислоты выражена в мг% то на 100, если в мэкв/л, то на 1000.

Нормативы желудочной секреции представлены в таблице. Следует отметить, что только у половины здоровых людей кислотность соответствует указанным показателям, у остальных 50% она может быть либо выше, либо ниже, являясь их конституционной особенностью. Однако, показатели общей кислотности ниже 20 т.е. должны рассматриваться как гипоацидные, выше 100 т.е. – как гиперацидные. Отсутствие в желудочном соке свободной соляной кислоты после введения максимальной дозы гистамина получило название гистаминрефрактерной ахлоргидрии и может свидетельствовать об атрофическом процессе в слизистой желудка.