Глубокая боковая область лица, regio facialis lateralis profunda

Границами области, занимающей подвисочную ямку, являются: вверху - большое крыло клиновидной кости, спереди - facies infratemporalis tuber maxillae. Сзади к глубокой области лица прилежит околоушная слюнная железа, а внизу она замыкается на месте прикрепления к углу нижней челюсти жевательной и медиальной крыловидной, m. pterygoideus medialis, мышц. В глубокой области лица находятся клетчаточные пространства: spatium temporopterygoideum - между височной и латеральной крыловидной мышцами, содержащее верхнечелюстную артерию, a. maxillaris, и венозное крыловидное сплетение; spatium interpterygoideum - между латеральной и медиальной крыловидными мышцами, в клетчатке которого находятся n. mandibularis и его ветви: nn. auriculotemporalis, buccaiis, lingualis et alveoliis inferior. Височно-крыловидное пространство отграничено от межкрыловидного латеральной крыловидной мышцей, идущей к шейке суставного отростка нижней челюсти. Между двумя порциями этой мышцы выходит щечный нерв, n. buccaiis, который идет наиболее медиально к боковой стенке полости рта. С ним вместе идет а. buccalis, отходящая от верхнечелюстной артерии. Последняя чаще располагается на наружной поверхности m. pterygoideus lateralis. В фасцию этой мышцы заключены ветви крыловидного венозного сплетения, которое может окружать латеральную крыловидную мышцу со всех сторон.

Межкрыловидная фасция покрывает наружную поверхность медиальной крыловидной мышцы. Ее прободает нижний альвеолярный сосудисто-нервный пучок, а., v. et n. а1veoiares inferiores. Все другие ветви III ветви тройничного нерва, в том числе язычный нерв, прикрыты межкрыловидной фасцией. Этим объясняются неудачи при обезболивании у foramen mandibulare, когда раствор новокаина, проведенный к этому отверстию, окружает только нижний альвеолярный нерв, а язычный нерв изолирован многослойной межкрыловидной фасцией.

Венозное крыловидное сплетение анастомозирует с пещеристым синусом твердой мозговой оболочки посредством эмиссарной вены переднего рваного отверстия, а также с помощью анастомоза, проникающего через нижнюю глазничную щель и впадающего в нижнюю глазную вену. Эти венозные связи имеют большое значение в развитии внутричерепных осложнений при воспалительных процессах в области лица. От крыловидного сплетения кровь оттекает в занижнечелюстную вену, v. retromandibularis, которая по выходе из околоушной слюнной железы сливается с лицевой, впадающей в v. jugularis interna.

Верхнечелюстная артерия, a. maxillaris, отходит от наружной сонной артерии в околоушной слюнной железе, огибает шейку суставного отростка нижней челюсти и далее идет в поперечном направлении по наружной поверхности m. pterygoideus lateralis. Она отдает многочисленные ветви. Вначале артерия находится между шейкой суставного отростка и шилонижнечелюстной связкой. Здесь от нее отходит вниз a. alveolaris inferior, вверх - а. meningea media. Нижняя альвеолярная артерия идет в канал нижней челюсти, средняя менингеальная артерия - в остистое отверстие черепа.

От следующего участка верхнечелюстной артерии отходят а. buccaiis и ветви ко всем жевательным мышцам: a. masseterica через incisura mandibulae к внутренней поверхности жевательной мышцы; вверх, к височной мышце поднимаются передняя и задняя глубокие височные артерии, аа. temporales profundi anterior et posterior, rr. pterygoidei. В крылонебной ямке от верхнечелюстной артерии отходят a. infraorbitalis, идущая через подглазничный канал и заканчивающаяся передними верхними альвеолярными ветвями, аа. alveolares superiores anteriores; задние верхние альвеолярные артерии, аа. alveolares superiores posteriores, которые входят в бугор верхней челюсти; a. palatina descendens, спускающаяся по большому небному каналу в область твердого неба; a. canalis pterygoidei, проходящая через одноименный канал, и a. sphenopalatina, которая через одноименное отверстие вступает в полость носа, где от нее отходят аа. nasales anteriores, снабжающие боковую стенку и перегородку носа.

Ветви n. mandibularis идут в промежутке между латеральной и медиальной крыловидными мышцами. Ствол n. mandibularis длиной не более 0,5 см и начальные участки нервов жевательных мышц, а также ушновисочного нерва включены в межкрыловидную фасцию, покрывающую наружную поверхность медиальной крыловидной мышцы. Только рассекая волокна латеральной крыловидной мышцы, можно видеть эти нервы: n. massetericus, nn. temporales profundi anterior et posterior огибают сверху m. pterygoideus lateralis, причем первый нерв уходит через incisura mandibulae к глубокой стороне жевательной мышцы, a nn. temporales profundi поднимается по надкостнице crista infratemporalis в височную область. N. buccaiis между головками латеральной крыловидной мышцы идет вниз и вперед, прободает щечную мышцу и разветвляется в слизистой оболочке щеки. Ушновисочный нерв, n. auriculotemporalis, описан ранее. N. alveolaris inferior идет вначале под латеральной крыловидной мышцей, выйдя из-под ее нижнего края, находится в межкрыловидной фасции, а выйдя из последней, входит в канал нижней челюсти через foramen mandibulare. Перед вступлением в это отверстие он отдает n. mylohyoideus, направляющийся по одноименной борозде на внутренней поверхности нижней челюсти к m. mylohyoideus и переднему брюшку двубрюшной мышцы.

N. 1ingua1is направляется книзу и кнутри, располагаясь в толще межкрыловидной фасции или под ней, между щечным и нижним альвеолярным нервами. Chorda tympani присоединяется к язычному нерву сверху и снаружи, на 1,5- 2,0 см ниже овального отверстия; она прикрыта n. alveolaris inferior. В области овального отверстия со стороны наружного основания черепа к задней медиальной поверхности n. mandibularis прилежит ушной узел, ganglion oticum, связанный с ушновисочным, нижнечелюстным и другими нервами. Парасимпатические ветви, входящие в узел (n. petrosus minor - продолжение n. tympanicus из n. glossopharyngeus (IX пара)], здесь прерываются и идут к околоушной слюнной железе как послеузловые секреторные волокна уже в составе ушновисочного нерва.

Рис. 18. Глубокая область лица.
1 — a. infraorbitalis; 2 — a. alveolaris superior; 3 — a. maxillaris; 4 — m. pterygoideus medialis; 5 — n. buccalis; 6 — n. lingualis; 7 — m. buccinator; 8 — a., v. et n. alveolares inferiores; 9 — chorda tympani; 10 — a. meningea media и n. auriculotemporalis; 11 — n. mandibularis.

Глубокая область лица непосредственно переходит в крыловидно-небную ямку, fossa pterygopalatina, ограниченную сзади крыловидным отростком, спереди - бугром верхней челюсти, снутри - перпендикулярной пластинкой небной кости. Постепенно сужаясь книзу, ямка переходит в canalis palatinus major. Из щечной области в крыловидно-небную ямку поднимается одноименный отросток жирового тела щеки. Из средней черепной ямки в нее входит через круглое отверстие черепа, foramen rotundum, верхнечелюстной нерв, n. maxillaris (II ветвь тройничного нерва), от которого здесь отходят чувствительные нервы: n. zygomaticus, nn. pterygopalatini, n. infraorbitalis, nn. alveolares superiores с отходящими rr. alveolares superiores anteriores, medii et posteriores. Вместе с одноименными сосудами они входят в бугор верхней челюсти и через соответствующие отверстия - в canales alveolares.

Книзу и кнутри от n. maxillaris располагается крылонебный узел, ganglion pterygopalatinum, к которому от n. maxillaris идут nn. pterygopalatini. В этом узле прерываются парасимпатические волокна большого каменистого нерва (из промежуточного), n. petrosus major (из n. intermedius), идущие затем к слезной железе и к железам полости носа и неба. Объединяясь с n. petrosus major, к крылонебному узлу подходят и симпатические волокна в составе глубокого каменистого нерва, n. peirosus profundus, образуя нерв крыловидного канала, n. canalis pterygoidei, который проходит в крыловидно-небную ямку по одноименному каналу, находящемуся в основании крыловидного отростка клиновидной кости, и входит в крылонебный узел.

Окологлоточные клетчаточные пространства головы находятся кнутри от глубокой области лица и ограничены снаружи медиальной крыловидной мышцей и покрывающей ее фасцией, снаружи и сзади - поперечными отростками шейных позвонков, снутри - боковой стенкой глотки и идущими от глотки к основанию поперечных отростков боковыми глоточно-позвоночными фасциальными отрогами, разделяющими окологлоточные и заглоточные пространства.

Прочной "шилодиафрагмой", образованной мышцами, начинающимися от шиловидного отростка, и их фасциальными футлярами, окологлоточное пространство разделяется на переднее и заднее окологлоточные пространства.

Позади "шилодиафрагмы" в заднем окологлоточном пространстве проходят внутренняя яремная вена, v. jugularis interna (снаружи), внутренняя сонная артерия, a. carotis interna (снутри), и 4 черепных нерва: языкоглоточный, n. glossopharyngeus (IX пара), блуждающий, n. vagus (X пара), добавочный, n. accessorius (XI пара), и подъязычный, n. hypoglossus (XII пара).

Вдоль внутренней яремной вены располагаются глубокие лимфатические узлы шеи, nodi lymphatici cervicales profundi. В толще фасциальных отрогов, разделяющих заднее окологлоточное и заглоточное клетчаточные пространства, находится обычно верхний шейный узел симпатического ствола, ganglion cervicale superius.