Область глазницы, regio orbitalis

Стенки орбиты образуют четырехстороннюю пирамиду, обращенную вершиной к турецкому седлу, а основанием - кпереди. Стенки образованы различными по толщине костными пластинками и отделяют глазницу: верхняя - от передней черепной ямки, нижняя - от придаточной верхнечелюстной полости носа, sinus maxillaris, внутренняя - от полости носа и наружная - от височной ямки.

Вход в глазницу, aditus orbitae, ограничен костными краями и закрыт глазничной мембраной, septum orbitale, которая разделяет область век и собственно глазницу. Глубина глазницы от ее входа до зрительного канала 4,0-5,5 см.

Полость глазницы сообщается через зрительный канал, canalis opticus, и верхнюю глазничную щель, fussura orbitalis superior, с полостью черепа; через медиальную часть нижней глазничной щели - с крылонебной ямкой и через латеральную часть этой же щели - с подвисочной ямкой. Подглазничные борозда и канал идут кпереди от круглого отверстия.

На наружной стенке орбиты видны отверстия: скулолицевое, foramen zygomaticofaciale, и скуловисочное, foramen zygomaticotemporale, открывающиеся на височной и скуловой костях. Через эти отверстия проходят одноименные кожные нервы от n. maxillaris (II ветвь тройничного нерва). На внутренней стенке орбиты находятся переднее и заднее решетчатые отверстия, foramina ethmoidalia anterior et posterior, через которые проходят одноименные сосудистонервные пучки.

Рис. 8. Выход ветвей тройничного нерва из костных отверстий черепа (по Sisher u Tandler, с изменениями).
1 - n. supraorbitalis; 2 - r. zygomaticofacialis; 3 - n. infraorbitalis; 4 - n. mentalis; 5 - m. depressor labii inferioris; б - m. depressor anguli oris и m. orbicularis oris; 7 - m. buccinator; 8 - corpus adiposum buccae; 9 - m. masseter; 10 - m. zygomaticus major; 11 - m. orbicularis oculi; 12 - rr. n. auriculotemporalis; 13 - venter frontalis m. occipitofrontalis.

Веки изогнуты по форме переднего сегмента глазного яблока, кожа их тонкая, подвижная. Она прочно фиксирована по свободному краю век, где имеется щель, rima palpebrarum, разделяющая их передний и задний края. Передний край век, lumbus palpebralis anterior, имеет ресницы, в основании которых расположены сальные железы. Гнойное воспаление этих желез известно как ячмень - cholasion. Ближе к заднему краю век, lumbus palpebralis posterior, видны отверстия своеобразных сальных (мейбомиевых) желез, заложенных в толще хрящей век, служащих их мягким остовом. Свободные края век у латерального и медиального углов глазной щели образуют углы, фиксированные к костям глазницы связками (lig. palpebrale laterale и lig. palpebrale mediale).

Имеют ресницы только латеральные две трети свободных краев век. Медиальные части век, лишенные ресниц, ограничивают слезное озеро, lacus lacrimalis, ограниченное снаружи слезной складкой конъюнктивы, plica lacrimalis. На дне слезного озера расположено слезное мясцо, caruncula lacrimalis. Слезные канальцы, cannaliculi lacrimales, начинающиеся в верхнем и нижнем веках от punctum lacrimale, расположенных на слезных сосочках, papillae lacrimales, и погруженных в жидкость слезного озера, вначале удаляются друг от друга, а затем идут горизонтально и впадают в слезный мешок, saccus lacrimalis, раздельно или общим коротким каналом. Содержимое слезного мешка отводится носослезным каналом в нижний носовой ход. Носослезный канал, ductus nasolacrimalis, проецируется вдоль носощечной складки от медиального угла глаза до основания крыла носа.

В рыхлой подкожной клетчатке век легко скапливается отечная жидкость. Здесь находятся анастомозы сосудов глазного яблока, проникающих через глазничную мембрану, с сосудами лица и височной области.

Мышечный слой век образован круговой мышцей глаза, в которой различают часть, выходящую за пределы век, - pars orbitalis и порцию, находящуюся в границах век, - pars palpebralis. Pars orbitalis лежит поверх лобного брюшка m. epicranius вверху и на m. levator labii superioris внизу. Мышечный слой век прикрепляется на латеральной и медиальной связках век. Слезная порция (pars lacrimalis) круговой мышцы глаза идет позади слезного мешка к crista lacrimalis posterior ossis lacrimalis. Таким образом, слезный мешок ниже его свода расположен между порциями круговой мышцы глаза и прикрыт спереди медиальной связкой век. Такое расположение способствует постоянному оттоку слезной жидкости.

По мышцей лежит слой, состоящий из хряща века и прикрепляющейся к нему глазничной мембраны, которая другими краями фиксируется к над- и подглазничному краям. У латерального и медиального углов глаза эта мембрана утолщается и образует латеральную и медиальную связки век, ligg. palpebrale laterale et mediale. Задняя поверхность хряща и глазничной мембраны выстлана слизистой оболочкой - конъюнктивой, conjunctiva palpebrarum, переходящей на склеру глазного яблока - conjunctiva bulbi. Места перехода конъюнктивы с век на склеру образуют верхний и нижний своды конъюнктивы - fornix conjunctivae superior et inferior. Нижний свод можно осмотреть, оттянув веко книзу. Для осмотра верхнего свода конъюнктивы надо вывернуть верхнее веко. В наружной части верхнего свода видно до 15 мелких отверстий выводных протоков слезной железы - ductuli excretorii gl. lacrimalis.

Слезная железа, glandula lacrimalis, состоит из двух частей: большей, орбитальной, - pars orbitalis, занимающей слезную ямку в верхнелатеральной части глазницы, и меньшей, pars palpebralis, находящейся у латеральной части верхнего свода конъюнктивы и отграниченной от орбитальной порции железы частью сухожилия мышцы, поднимающей верхнее веко.

Рис. 9. Слезный мешок, носослезные проток u канал (правые); вид спереди. Передняя часть латеральной стенки полости носа удалена до носослезного канала. Слезные мешок, канальцы и носослезный проток вскрыты спереди.
1 - corpus adiposum orbitae; 2 - sinus frontalis; 3 - canaliculi lacrimales superior et inferior; 4 - fornix sacci lacrimalis; 5 - sinus ethmoidalis (cellula anterior); 6 - saccus lacrimalis; 7 - meatus nasi superior; 8 - concha nasalis media; 9 - ductus nasolacrimalis; 10 - canalis nasolacrimalis; 11 - meatus nasi medius; 12 - concha nasa1is inferior; 13 - meatus nasi inferior; 14 - sinus maxillans; 15 - m. orbicularis oculi (pars lacrimalis); 16 - papilla lacrimalis; 17 - caruncula lacrimalis; 18 - punctum lacrimale; 19 - ampula canaliculi lacrimalis.

Полость глазницы разделена фасцией, влагалищем глазного яблока, vagina buibi (тенонова капсула), на бульбарный и ретробульбарный отделы. Наружная поверхность фасции глазного яблока соединяется тяжами с костными краями глазницы. В передней части она прободается сухожилиями мышц глазного яблока и участвует в образовании их фасциальных футляров.

Внутренняя поверхность vagina buibi гладкая, блестящая, в заднем отделе отделена от склеры глазного яблока щелью, заполненной тканевой жидкостью. Благодаря такому строению глазное яблоко свободно совершает свои движения.

В ретробульбарном отделе глазницы книзу от верхней стенки, покрытой периорбитой, располагается окутанное фасцией ретробульбарное жировое тело глазницы, corpus adiposum orbitae. Поверх фасции находятся надглазничные и лобные сосуды, a. supraorbitalis и a. frontalis; надглазничный, n. supraorbitalis, и надблоковый, n. supratrochlearis, нервы. На передневерхней части медиальной стенки глазницы располагается блок, trochlea, через который перекидывается круглое сухожилие верхней косой мышцы, идущее затем к склере глазного яблока.

На нижней стенке глазницы подглазничные сосуды и нерв, a., v. et n. infraorbitales, входят в одноименный канал.

Рис. 10. Глазница.
a - удалена верхняя стенка полости глазницы; б - вскрыт канал n. optici; 1 - n. supratrochlearis; 2 - a. et n. supraorbitales (r. medialis); 3 - a. et n. supraorbitales (r. lateralis); 4 - m. levator palpebrae superioris; 5 - gl. lacrimalis; 6 - a., v. et n. lacrimales; 7 - m. rectus superior; 8 - v. ophthalmica superior; 9 - v. cerebri media; 10 - n. opticus; 11 - n. trochlearis; 12 - n. supraorbitalis; 13 - n. nasociliaris; 14, 22 - a. ophthalmica; 15 - m. obliquus superior; 16 - n. ethmoidalis anterior; 17 - n. infratrochlearis; 18 - m. rectus lateralis; 19 - n. abducens; 20 - n. ethmoidalis posterior; 21 - a. et n. ciliares posteriores breves.

На переднемедиальном участке нижней стенки возле входа в носослезный канал начинается нижняя косая мышца глаза. От вершины глазницы к ее верхнему краю идут посередине орбиты ветви лобного нерва - n. supraorbitalis с одноименной артерией и n. supratrochlearis. Кнаружи от указанного сосудисто-нервного пучка идут к слезной железе а., v. et n. lacrimales, а кнутри от него, примыкая к медиальной стенке глазницы, - nn. ethmoidales anterior et posterior - ветви носорёсничного нерва, проникающие через одноименные отверстия в cellulae ethmoidales posteriores (n. ethmoidalis posterior) и на верхнюю поверхность lamina cribrosa (n. ethmoidalis anterior), а далее - в полость носа в виде nn. nasales anteriores. Кнутри от лобного нерва на мышце, поднимающей верхнее веко, в медиальном направлении идет блоковый нерв, n. trochlearis (IV пара), направляющийся к подлежащей верхней косой мышце посередине ее протяжения.

Латеральное верхней косой мышцы расположена верхняя прямая мышца. Под наружным краем верхней косой мышцы находится глазная артерия, a. ophthahnica, диаметром до 2 мм. Кнутри от нее идет носоресничный нерв, n. nаsociliaris, а кнаружи от него - верхняя ветвь глазодвигательного нерва, n. oculomotorius (III пара), иннервирующая верхнюю прямую мышцу глазного яблока и мышцу, поднимающую верхнее веко.

Нижняя ветвь n. oculomotorius идет кнаружи от зрительного нерва и иннервирует нижнюю косую, нижнюю и медиальную прямые мышцы. N. abducens (VI пара) направляется к латеральной прямой мышце глазного яблока.

Глазная артерия входит в глазницу, находясь книзу и кнаружи от зрительного нерва.

Зрительный нерв, n. opticus (II пара), покрыт продолжающимися на него (вплоть до склеры) твердой, паутинной и мягкой оболочками. В жировой клетчатке, окружающей зрительный нерв с его оболочками, проходят глазная артерия и сосудистонервные пучки мышц глазного яблока. Глазная артерия идет спирально вокруг наружной и верхней сторон нерва, отдавая ветви к мышцам глазного яблока, а также ресничные артерии, аа. ciliares, вступающие в глазное яблоко вокруг места вхождения в него зрительного нерва. От глазной артерии отходят также слезная, надглазничная и другие артерии.

В параневральной жировой клетчатке на верхней поверхности зрительного нерва находятся nn. ciliares longi от n. nasociliaris, обеспечивающие чувствительную иннервацию глазного яблока. К наружной стороне зрительного нерва прилежит ресничный узел, ganglion ciliаrе, к которому подходят ветвь от носорёсничного нерва, radix nasociliaris (чувствительный); от глазодвигательного нерва, radix ocolomotorius (парасимпатический), и ветвь от симпатического сплетения глазной артерии, radix sympathicus.

От ресничного узла отходят nn. ciliares breves, которые входят в глазное яблоко и иннервируют гладкие мышцы: m. ciliaris, m. sphincter и m. dilatator pupillae, осуществляющие адаптацию и аккомодацию глаза. Строение глазного яблока изучается в специальных руководствах.

Область носа, regio nasalis

Верхняя граница соответствует горизонтальной линии, соединяющей медиальные концы бровей, нижняя - линии, проведенной через прикрепление носовой перегородки, а боковые границы определяются носощечными и носогубными складками. Область носа делится на наружный нос и полость носа.

Наружный нос, nasus externus, вверху образован носовыми косточками, определяющими форму этой его части. Боковые отделы образованы лобными отростками верхней челюсти и хрящами: cartilage nasi lateralis, cartilage alaris major и др., причем латеральные хрящи выполняют верхний угол грушевидного отверстия и соединяются с носовой перегородкой, расположенной в сагиттальной плоскости. Разрушение хрящевой носовой перегородки приводит к деформации носа (седловидный нос). Кожа кончика носа и на крыльях толстая, богата сальными железами и прочно сращена с хрящами наружного носа. У носовых отверстий она переходит на внутреннюю поверхность хрящей, образующих преддверие полости носа (хрящи крыльев и перегородки). Здесь кожа покрыта толстыми короткими волосками (vibrissae).

У корня носа кожа тоньше и подвижнее. В подкожной клетчатке, лишенной жировой ткани, расположены мышцы, сосуды и нервы.

Сосуды наружного носа представляют собой анастомозы a. dorsalis nasi (из глазной артерии) с ветвями лицевой артерии и наружных вен носа, vv. nasales externae, впадающих в лицевую вену, с истоками глазных вен, являющимися притоками пещеристого синуса.

Чувствительная иннервация в области корня носа осуществляется ветвью под-блокового нерва, n. infratrochlearis (I ветвь тройничного нерва), а в области спинки, крыльев и кончика носа - наружными носовыми ветвями, rr. nasales externi из n. ethmoidalis anterior (от носорёсничного нерва из I ветви тойничного нерва).

Полость носа разделена перегородкой, septum nasi, на правую и левую половины и двумя отверстиями, choanae, сообщается с носоглоткой. Перегородка носа обычно отклонена вправо или влево и служит медиальной стенкой каждой половины. Верхняя стенка полости носа образована спереди назад носовыми костями, лобными отростками верхнечелюстных костей, лобными костями, lamina cribrosa ossis ethmoidalis и телом клиновидной кости с concha sphenoidalis. Последняя ограничивает отверстие - apertura sinus sphenoidalis, сообщающее полость носа с пазухой клиновидной кости.

Нижняя стенка полости носа образована сзади горизонтальными пластинками небных костей, образующими по срединной линии spina nasalis posterior, а спереди - небными отростками верхней челюсти, сходящимися в области небного шва и образующими spina nasalis anterior. Нижняя стенка, или дно носовой полости, спереди уже, затем расширяется, а сзади, к хоанам, вновь сужается. Дно носовой полости является "крышей" полости рта. Латеральная стенка носовой полости устроена сложно. В ее образовании участвуют слезная косточка, os lacrimale, и lamina orbitalis решетчатой кости, отделяющие полость носа от глазницы; носовая поверхность лобного отростка верхней челюсти и ее тонкая костная пластинка, отграничивающая полость носа от верхнечелюстной пазухи, sinus maxillaris, которая сообщается с полостью носа отверстием, прикрытым верхнечелюстным отростком нижней носовой раковины.

Кпереди от костного края грушевидного отверстия полость носа ограничена хрящевой боковой стенкой наружного носа. Заднюю часть боковой стенки полости носа составляет медиальная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости. Полость носа через крылонебное отверстие, foramen sphenopalatmum, сообщается с крылонебной ямкой.

На боковой стенке носа укреплены три костные носовые раковины: conchae nasales superior, media (часть решетчатой кости) et inferior, имеющие различные высоту и длину. Между раковинами и боковой стенкой носа находятся три носовых хода: верхний, средний и нижний.

Нижний носовой ход, meatus nasi inferior, - самый длинный, образован нижней раковиной и дном полости носа. В него открывается носослезный канал отверстием, которое находится на 3,0-3,5 см кзади от края ноздри и на 2 см выше дна полости носа. Через нижний носовой ход обычно вводят инструменты, например трубку Блелока или мягкий катетер, для задней тампонады носа при угрожающих носовых кровотечениях.

Средний носовой ход, meatus nasi medius, расположен между нижней и средней раковинами; в него открываются передние ячейки и часть средних ячеек решетчатого лабиринта, лобная придаточная пазуха - в передне-верхнюю часть полулунной расщелины, hiatus semilunaris, расположенной под средней носовой раковиной, и верхнечелюстная пазуха - в нижнезаднюю часть этой расщелины.

Верхний носовой ход, meatus nasi superior, вдвое короче среднего, ограничен верхней и средней раковинами. В него открываются пазуха клиновидной кости, часть средних ячеек и задние ячейки решетчатого лабиринта. Сзади на уровне верхнего носового хода расположено foramen sphenopalatinum, прикрытое слизистой оболочкой.

Рис. 11. Топография сосудов и нервов латеральной стенки полости носа.
1 - nn. olfactorii; 2 - ветви a. ethmoidalis posterioris; 3 - ganglion pterygopalatinum; 4 - sinus sphenoidalis; 5 - n. opticus; 6 - a. carotis interna и a. ophthalmica; 7 - I, II и III ветви тройничного нерва; 8 — ganglion trigeminale; 9 — n. canalis pterygoidei; 10 — n. petrosus major и n. petrosus profundus; 11 — plexus caroticus internus; 12 — n. facialis (VII) и n. vestibulo-cochlearis (VIII); 13 — a. carotis interna; 14 — a. meningea media; 15 — n. auriculotemporalis; 16 — часть затылочной кости, ограничивающая большое затылочное отверстие; 17 — processus mastoideus; 18 — n. facialis; 19 — processus styloideus; 20 — a. carotis externa и a. maxillaris; 21 — gl. parotis и ветвь нижней челюсти: 22 — chorda tympani; 23 — n. alveolaris inferior; 24 — m. pterygoideus medialis; 25 — n. lingualis; 26 — ganglion oticum; 27 — nn. palatini и a. palatina descendens; 28 — n. palatinus posterior; 29 — n. palatinus medius и аа. palatinae minores; 30 — n. palatinus anterior и a. palatina major; 31 — n. nasopalatinus и r. nasalis posterior septi (a. sphenopalatina); 32 — a. sphenopalatina; 33 — a. ethmoidalis anterior; 34 — bulbus olfactorius; 35 — sinus frontalis.

Слизистая оболочка вплотную прилежит к костным стенкам полости носа и делится на большую дыхательную, regio respiratoria, и меньшую обонятельную, regio olfactoria, области. Обонятельная область слизистой оболочки имеет желтоватый цвет. Она занимает верхнюю стенку полости носа, переходит на верхний носовой ход и соответствующую ему часть перегородки носа.

Дыхательная область слизистой оболочки отличается большей толщиной, особенно в области нижней раковины. Здесь слизистая оболочка имеет строение, подобное губчатой ткани. Слизистая оболочка полости носа переходит на стенки его придаточных пазух, расположенных в толще костей лицевого и мозгового черепа.

Придаточные пазухи носа

Верхнечелюстная пазуха, sinus maxillaris, - самая большая из придаточных полостей носа. По форме она близка к четырехсторонней пирамиде. Ее передняя стенка образована участком верхней челюсти между подглазничным краем и альвеолярным отростком. Эта стенка тонкая в центре, утолщается по периферии. В ней проходят rr. alveolares superiores anteriores et medius (ветви n. infraorbitalis из II ветви тройничного нерва), образующие plexus dentalis superior, а также аа. alveolares superiores anteriores от подглазничной артерии (из a. maxillaris). Задненаружная стенка представлена бугром верхней челюсти, tuber maxillae; она ограничена сверху подглазничной щелью, кзади доходит до крылонебной ямки и в области задневерхнего угла подходит вплотную к решетчатым ячейкам и к sinus sphenoidalis. К tuber maxillae направляются ветви a. maxillaris: a. infraorbitalis, a. palatina descendens и a. alveolaris superior posterior, сопровождаемые одноименными венами, а также nn. palatin i (ветви крылонебного узла, ganglion pterygopalatinum) и rr. alveolares superiores posteriores (из II ветви тройничного нерва).

К передней части внутренней стенки sinus maxillaris прилежит носослезный канал, а к задневерхней части - решетчатые ячейки. Нижнюю стенку верхнечелюстной пазухи образует альвеолярный отросток верхней челюсти на протяжении от первого премоляра до бугра. Верхняя стенка sinus maxillaris является одновременно нижней стенкой глазницы. Она может быть истончена, и тогда при воспалении верхнечелюстной пазухи (гайморит) процесс распространяется в область глазницы.

Лобная пазуха, sinus frontalis, значительно варьирует в размерах. Она может отсутствовать или простираться до малых крыльев и зрительного канала клиновидной кости, а также до скуловых отростков лобной кости. При воспалении лобной пазухи (фронтит) процесс через ее истонченные стенки может распространиться в глазницу, а также в переднюю черепную ямку. Перегородка, разделяющая лобную пазуху на правую и левую, располагается не всегда в сагиттальной плоскости. Передняя, самая толстая стенка лобной пазухи составляет костную основу лобной области. Через эту стенку осуществляется оперативный доступ к лобной пазухе.

Клиновидная пазуха, sinus sphenoidalis, располагается в теле клиновидной кости и имеет 6 стенок. Топография ее сложна. В медиальной части передней стенки имеется отверстие, через которое пазуха сообщается с полостью носа - apertura sinus sphenoidalis. Нижняя стенка клиновидной пазухи образует свод полости носа. Средний отдел верхней стенки пазухи соответствует турецкому седлу с расположенным в его ямке гипофизом, а кпереди от них - перекресту зрительных нервов. К верхней части наружной стенки пазухи и к наружной части ее верхней стенки прилежит sinus cavernosus с содержимым. Медиальная стенка клиновидной пазухи, ее перегородка, septum sinuum sphenoidalium, отклоняясь то влево, то вправо, делит клиновидную пазуху на правую и левую половины.

Решетчатый лабиринт, labyrinthus ethmoidalis, находится кпереди от тела клиновидной кости и участвует в образовании латеральной стенки полости носа. Сверху он ограничен глазничной частью лобной кости, снизу - телом верхней челюсти, снаружи - глазничной пластинкой решетчатой кости и слезной костью. В решетчатом лабиринте различают передние ячейки, cellulae anteriores, средние ячейки, cellulae mediae, и задние ячейки, cellulae posteriores. Передние и средние ячейки открываются в средний носовой ход, а задние - в верхний носовой ход.

Рис. 12. Схема расположения придаточных пазух носа.
I - cellulae ethmoidalis; II - sinus frontalis; III - sinus sphenoidalis; IV - sinus maxillaris.

Через истонченные стенки решетчатого лабиринта воспалительный процесс может распространиться в полость черепа, глазницу и на зрительный нерв, канал которого при сильном развитии клеток решетчатого лабиринта оказывается в непосредственной близости с ним.

Область рта, regio oralis

К области рта относятся губы и полость рта, разделенная альвеолярными отростками челюстей и зубами на преддверие, vestibulum oris, и собственно полость рта, cavum oris. Границы области: сверху - горизонтальная линия, идущая через прикрепление перегородки носа, снизу - горизонтальная линия, проведенная по подбородочно-губной складке, и с боков - носогубные складки. Губы образуют переднюю стенку полости рта, свободные края их окаймляют ротовую щель и образуют углы рта.

Кожа тонкая, содержит большое количество сальных и потовых желез. По красной кайме кожа переходит в слизистую оболочку губ, которая в боковых отделах продолжается на область щек, а вверху и внизу - на десны. По срединной линии слизистая оболочка губ образует сагиттально расположенные складки - уздечки, frenuli labii superior et inferior. Кожа малоподвижна, так как она сращена с подлежащем мышечным слоем. Слизистая оболочка отделена от мышечного слоя рыхлой клетчаткой. Мышечный слой состоит из циркулярно расположенных волокон круговой мышцы рта и мышц верхней и нижней губ. В подслизистой рыхлой клетчатке располагаются слизистые железы, верхние и нижние губные артерии, вены и нервы. Мышцы иннервируются rr. buccales и r. marginalis mandibulae от лицевого нерва. Чувствительная иннервация кожи и слизистой оболочки губ обеспечивается ветвями тройничного нерва: для верхней губы - от n. rr. labiales superiores infraorbitalis, для нижней губы - rr. labiales inferiores от n. mentalis.

Отводящие лимфатические сосуды верхней губы и наружной трети нижней губы, сопровождая лицевые артерии, направляются в поднижнечелюстные лимфатические узлы, nodi lymphatici submandibulares. От средней трети нижней губы отводящие лимфатические сосуды идут непосредственно в подбородочные лимфатические узлы, nodi lymphatici submentales.

Преддверие рта, vestibulum oris, сообщается с собственно полостью рта через межзубные щели и пространство позади задних моляров. В преддверие рта на уровне первого - второго моляра верхней челюсти открывается на околоушном сосочке слизистой оболочки выводной проток околоушной слюнной железы, ductus parotideus. Под слизистой оболочкой на передней поверхности нижней челюсти, на середине расстояния между ее альвеолярным и нижним краями, находится подбородочное отверстие, через которое выходят а., v. et n. mentales. К верхней переходной складке слизистой оболочки преддверия рта на передней поверхности верхней челюсти прилежат жировое тело щеки, corpus adiposum buccae, и передний край жевательной мышцы, m. masseter.

Костная пластинка, отделяющая верхнечелюстную пазуху от альвеол малых коренных зубов, чрезвычайно тонкая. Воспалительные процессы нередко переходят с пульпы или корня зуба на верхнечелюстную пазуху.

Собственно полость рта при закрытом рте и сомкнутых зубах имеет вид щели, ограниченной снизу - языком, спереди и с боков - зубами, а сверху - небом. Кзади полость рта переходит в зев, isthmus faucium, ведущий в ротоглотку. При широко открытом рте позади последних коренных зубов натягивается складка, соответствующая челюстной связке, lig. sphenomandibulare.

Небо состоит из твердого неба, palatum durum, и мягкого, palatum molle; твердое небо изогнуто выпуклостью кверху. По срединной линии неба заметен шов, в области которого слизистая оболочка особенно прочно сращена с надкостницей. Эта связь менее прочна в задненаружной части твердого неба, где через одноименные отверстия выходят большой и малый небные сосудисто-нервные пучки, аа., vv. et nn. palatini majores et minores.

Спереди по срединной линии через foramen incisivum открывается резцовый канал, где проходят a., v. et n. nasopalatini (нерв из II ветви тройничного нерва).

Кзади твердое небо переходит в мягкое. Мягкое небо состоит из симметрично расположенных 4 мышц мягкого неба и зева и мышцы язычка. В одноименных дужках спереди и снизу залегает m. palatoglossus, а сзади и снизу - m. palatopharyngeus. По бокам расположены m. levator veli palatini и m. tensor veli palatini, а посредине - m. uvulae.

Рис. 13. Мышцы, железы, сосуды и нервы твердого и мягкого неба; вид снизу. Справа удалены слизистая оболочка, небные железы и часть небно-язычной мышцы, oтпрепарированы сосуды и нервы. Слева удалена только слизистая оболочка до слоя желез.
1 — a. palatina major; 2 — n. nasopalatinus и a. nasalis posterior septi; 3 — gll. palatinae; 4 m. buccinator; 5 — m. masseter; 6 — m. palatopharyngeus; 7 — tonsilla palatina (покрыта фасцией); 8 — m. palatoglossus; 9 — m. styloglossus; 10 — lingua; 11 — uvula; 12 — m. pterygoideus medialis; 13 — n. lingualis; 14 — m. constrictor pharyngis superior; 15 — m. tensor veli palatini; 16 — n. palatinus posterior; 17 — n. palatinus medius; 18 — n. palatinus anterior; 19 — cavum dentis.

Мягкое небо имеет вид неправильной формы четырехугольника с выступом посредине его свободного края - язычком. Оно составляет верхнюю границу зева. С боков зев ограничен небно-язычными дужками, а снизу - спинкой (корнем) языка, dorsum linguae.

Между дужками - небно-язычной спереди и небно-глоточной сзади на боковой стенке глотки располагается небная миндалина, tonsilla palatina. Небная миндалина отделена от стенки глотки рыхлой клетчаткой.

Со стороны полости рта небная миндалина покрыта слизистой оболочкой, заходящей в крипты миндалины. Небные миндалины вместе с глоточной, трубными и язычной миндалинами образуют лимфоэпителиальное кольцо зева и глотки.

Небная миндалина снабжается кровью из восходящей глоточной артерии, лицевой и нисходящей небной артерий, причем ветви артерий входят в миндалину со стороны ее глоточной (наружной) поверхности. Адвентиция этих артерий прочно сращена с соединительнотканной капсулой миндалины. На наружной поверхности миндалины образуются венозные сплетения, из которых кровь оттекает в лицевую или непосредственно во внутреннюю яремную вену.

Чувствительная иннервация мягкого неба и секреторная иннервация его желез осуществляется из n. maxillaris (II ветвь тройничного нерва) через ganglion pterygopalatinum, от которого отходят средний и задний небные нервы, nn. palatini medius et posterior.

Мышцы мягкого неба иннервируются: m. tensor veli palatini - из n. mandibularis (III ветвь тройничного нерва), а все остальные мышцы - из глоточного сплетения.

Нервы небной миндалины вступают в нее с наружной стороны. Они являются ветвями языкоглоточного нерва, n. glossopharyngeus (IX пара), блуждающего, n. vagus (X пара), а также язычного нерва (из III ветви тройничного нерва) и крылонебного узла.

Отводящие лимфатические сосуды твердого и мягкого неба, небных миндалин прободают на разных уровнях стенку глотки (около небной миндалины или слуховой трубы) и впадают в заглоточные или глубокие шейные лимфатические узлы.

Дно полости рта, или нижняя стенка, образовано диафрагмой рта, которую составляет челюстно-подъязычная мышца, m. mylohyoideus, натянутая между подъязычной костью и нижней челюстью.

На нижней стенке укреплен своим корнем язык lingua. Это мышечный орган, покрытый слизистой оболочкой. Собственые мышцы языка расположены в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Кроме того, к языку направляются мышцы от костей: подбородочно-язычная, m. genioglossus, шилоязычная, m. styloglossus, подъязычно-язычная, m. hyoglossus. Последние мышцы входят в боковые края языка. M. genioglossus от подлежащего мышечного слоя обильно развитой рыхлой клетчаткой. С дорсальной поверхностью языка слизистая оболочка сращена более прочно, чем с его нижней стороной.

На дорсальной поверхности языка слизистая оболочка на границе корня и свободной части приподнята в виде V-образного валика. Здесь расположены 7-12 крупных сосочков, papillae vallatae, в окружности которых заложены вкусовые луковицы. Кпереди от них располагаются различные по форме сосочки: papillae filiformes, conicae et fungiformes, а по краям языка - papillae foliatae, имеющие вид вертикальных складок. Кзади от V-образной пограничной борозды слизистая оболочка языка лишена сосочков. Ее бугристый вид здесь зависит от наличия лимфоэпителиальных элементов, образующих язычную миндалину, tonsilla lingualis.

От корня языка к надгортаннику тянутся три складки: непарная, plica glossoepiglottica mediana, и парные, plicae glossoepiglotticae laterales.

На нижней поверхности языка слизистая оболочка образуется по бокам от срединной линии бахромчатые складки, plicae fimbriatae, а по срединной линии - уздечку языка, frenulum linguae. По сторонам от уздечки через истонченную слизистую оболочку просвечивают крупные язычные вены.

На слизистой оболочке дна полости рта параллельно внутренней поверхности нижней челюсти идут и сходятся к срединной линии подъязычные складки. Под ними лежат подъязычные слюнные железы, gll. sublinguales. Большие протоки этих желез открываются вместе с протоками подчелюстных слюнных желез на подъязычном мясце, caruncula sublingualis, расположенном у середины тела нижней челюсти. Малые протоки подъязычных слюнных желез открываются на подъязычных складках самостоятельно.

Под слизистой оболочкой дна полости рта кнутри от подъязычных слюнных желез идут выводные протоки подчелюстных слюнных желез, ductus submandibulares. В задней трети, под слизистой оболочкой, на месте перехода ее с десны на боковую поверхность языка лежит язычный нерв. Вдоль внутренней стороны подъязычной слюнной железы проходит подъязычная артерия, а кнутри от язычного нерва - глубокая артерия языка.

В задненижнем отделе дна полости рта через промежуток между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами проходят подъязычный нерв, n. hypoglossus (XII пара), и язычная вена, а выше и латеральное их - выводной проток и передний отросток подчелюстной слюнной железы.

Рис. 14. Дно полости рта. Мышцы, сосуды и нервы языка; вид сверху и спереди. Удалены слизистая оболочка и подъязычные железы; слева, кроме того, удалены подбородочно-язычная мышца и язычный нерв.
1 — клетчатка, расположенная между подбородочно-язычными мышцами; 2 — m. longitudinalis inferior; 3 — a. lingualis; 4 — m. hyoglossus; 5 — cavum dentis; 6 — n. hypoglossus; 7 — v. lingualis; 8 — a. sublingualis; 9 — m. mylohyoideus; 10, 15 — m. genioglossus; 11 — a. facialis; 12 — n. lingualis; 13 — gl. sublingualis; 14 — ductus submandibularis.

Язычная артерия, a. lingualis, вступает в область дна полости рта по внутренней стороне m. hyoglossus, кнаружи от m. genioglossus, и идет к кончику языка, прикрытая снизу веной, между m. genioglossus и m. longitudinalis linguae inferior. Она лежит ближе к нижней, чем к дорсальной, поверхности языка, отдает многочисленные r. dorsales linguae, глубокую артерию языка и подъязычную артерию. Последняя может отходить от a. submentalis (из лицевой артерии).

Язычная вена вначале сопровождает артерию, а затем идет вместе с подъязычным нервом (XII пара) по наружной стороне m. hyoglossus, которая отделяет их от язычной артерии.

Чувствительная иннервация языка обеспечивается языкоглоточным нервом (IX пара) и язычным нервом. К последнему в глубокой области лица присоединяется барабанная струна, chorda tympani, которая выходит из барабанной полости через fissura petrotympanica. Chorda tympani содержит волокна от вкусовых рецепторов передних двух третей языка и секреторные - к поднижнечелюстной и подъязычной слюнным железам. Язычный нерв, обогнув поднижнечелюстной проток снизу и снутри, рассыпается на ветви, которые проникают на дорсальную поверхность языка через толщу органа. Ветви язычного нерва иннервируют передние две трети дорсальной поверхности языка.

Языкоглоточный нерв, n. glossopharyngeus (IX пара), обогнув снаружи и снизу шилоглоточную мышцу, вступает в язык, иннервируя заднюю треть дорсальной его поверхности и papillae vallatae.

Внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва, отходящего от блуждающего, обеспечивает чувствительную иннервацию корня языка на поверхности, обращенной к надгортаннику. Нарушение функции верхнего гортанного нерва приводит к аспирации пищевых масс.

Двигательная иннервация языка осуществляется n. hypoglossus (XII пара), который, кроме мышц языка, иннервирует подбородочно-подъязычную мышцу (от верхнего корешка шейной петли).

Лимфоотток: от кончика языка вдоль его уздечки и от передней части дна полости рта в подбородочные узлы, а оттуда в поднижнечелюстные и глубокие шейные лимфатические узлы; от боковой поверхности тела языка - непосредственно в поднижнечелюстные, а от глоточной поверхности корня языка и язычной миндалины в глубокие лимфатические узлы шеи.