Поверхностная боковая область лица.

Границы поверхностной боковой области лица проходят спереди по носо-губной и носо-щечной складкам; сверху – по нижнему краю глазницы и скуловой дуге; сзади – по заднему краю ветви нижней челюсти; снизу – по нижнему краю нижней челюсти. Линией, проведенной по переднему краю жевательной мышцы, поверхностная боковая область лица подразделяется на щечную и околоушно-жевательную области.

Проекции поверхностных сосудисто-нервных образований:

Лицевой нерв имеет пять групп ветвей. Точка выхода ветвей лицевого нерва на лицо проецируется на скуловой дуге на 0,5см кпереди от козелка.

R.temporalis идет вертикально вверх от вышеназванной точки;

R.zigomaticus – к наружному углу глаза;

R.buccalis – к середине расстояния между крылом носа и углом рта;

R.marginalis mandibulae – по краю нижней челюсти;

R.colli – вертикально вниз.

Топографию ветвей лицевого нерва следует учитывать при нанесении разрезов на лице при гнойно-воспалительных процессах, например, при гнойном паротите.

Чувствительные ветви тройничного нерва проецируются по вертикальной линии, проведенной через границу внутренней и средней трети надглазничного края.

N.supraorbitalis (n.oftalmicus) проецируется в вышеуказанной точке;

N.infraorbitalis (n.maxillaris) – на 0,5-0,8см ниже подглазничного края;

N.mentalis (n.mandibularis) – на 2см выше нижнего края нижней челюсти.

В этих точках можно произвести блокаду чувствительных ветвей тройничного нерва при его невралгии.

A.facialis (ветвь a.carotica externa) проецируется по линии, соединяющей место пересечения жевательной мышцы с нижним краем нижней челюсти и внутренний угол глаза, несколько отклоняясь от этой линии кпереди. На этой же линии на уровне крыла носа находится анастомоз лицевой вены с глубоким венозным сплетением лица (plexus venosus pterygoideus).

Щечная область.

Границы щечной области проходят по переднему краю жевательной мышцы, подглазничному краю, носогубной и носощечной складкам, по краю нижней челюсти.

Кожа щечной области подвижна, подкожная клетчатка хорошо развита. Следует обратить особое внимание на клетчаточные пространства щеки и их связи. Кпереди от края жевательной мышцы находится жировое тело щеки – комок Биша, покрытый капсулой, образованной фасцией жевательной мышцы. Жировое тело щеки имеет три отростка – височный, глазничный и крылонебный. При воспалительном процессе в жировом комке следует ожидать распространение его по отросткам в соответствующие области.

Собственная фасция носит название fascia buccopharingea, то есть она не переходит на соседнюю, околоушно-жевательную область, а проходя кнутри от ветви нижней челюсти покрывает наружную стенку глотки. Таким образом, воспалительный процесс из подкожно-жировой клетчатки щеки может распространиться на окологлоточное пространство.

Мимические мышцы, начинающиеся на костях лицевого черепа, в щечной области расположены на различных уровнях, их разделяет клетчатка в виде межфасциальных клетчаточных слоев. Мимические мышцы лица – это круговая мышца глаза (m.orbicularis oculi), поднимающая верхнюю губу (m.levator labii superioris), малая и большая скуловые мышцы (mm.zygomatici major et minor), щечная мышца (m.buccinator), круговая мышца рта (m.orbicularis oris), мышца, опускающая нижнюю губу (m.depressor labii inferioris), мышца, опускающая угол рта (m.depressor anguli oris), и др. Вся мимическая мускулатура лица иннервируется ветвями лицевого нерва.

Околоушно-жевательная область.

Границы: спереди – передний край жевательной мышцы, сверху – скуловая дуга, снизу – нижний край нижней челюсти, сзади – задний край ветви нижней челюсти. Fascia parotideomasseterica образует футляр m.masseter. Поперек жевательной мышцы проходят a.,v.transversa faciei, ductus parotideus проецируется по линии от козелка уха до угла рта. Щечные ветви лицевого нерва идут в расщеплении фасции.

Жевательно-челюстное пространство находится между жевательной мышцей и ветвью нижней челюсти. Туда из глубокой области лица идут a.,v.,n.massetericae, входящие во внутреннюю поверхность жевательной мышцы. Пространство продолжается под скуловой дугой вверх по наружной поверхности височной мышцы.

Околоушная слюнная железа лежит в капсуле, образованной собственной фасцией. С наружной поверхности капсула прочная, образована листком f.parotideamasseterica; спереди железа прилежит к ветви нижней челюсти, к m.masseter, m.pterigoideus lateralis; задняя поверхность железы прилежит к мышцам сосцевидного отростка; снизу находится фасция, отделяющая околоушную слюнную железу от подчелюстной слюнной железы (рис. 7).

Менее прочными являются внутренняя и верхняя стенки капсулы околоушной слюнной железы: внутренняя стенка прилежит к окологлоточному пространству, здесь у железы имеется глоточный отросток; верхняя стенка прилежит к хрящевой части наружного слухового прохода.

Внутренняя и верхняя стенки капсулы околоушной слюнной железы являются слабыми местами, через которые воспалительный процесс, происходящий в железе, может прорываться в наружный слуховой проход и в окологлоточное пространство.

 

Рис. 7. Ложе околоушной слюнной железы и парафарингеальное пространство (по Testut – Jacob). 1 – mandibula; 2 – m. masseter; 3 – ductus parotideus; 4 – fascia parotideomasseterica; 5 – n. facialis; 6, 10 – nodi lymphatici parotidei (superficialis); 7 – a. facialis, v. retromandibularis et nodus lymphaticus parotideus (profundus);
8 – v. jugularis externa; 9 – gl. parotis; 11 – m. digastricus; 12 – m. sternocleidomastoideus; 13 – задний отдел парафарингеального пространства; 14 – верхняя группа глубоких шейных лимфатических узлов; 15 – v. jugularis interna et n. glossopharingeus; 16 – верхний шейный узел симпатического нерва, n. vagus et n. accessorius; 17 – предпозвоночные мышцы и покрывающая их fascia prevertebralis; 18 – nodi lymphatici retropharyngei et spatium retropharyngeale; 19 – a. carotis interna et n. hypoglossus; 20 – aponevrosus pharyndovertebralis (перегородка Шарпи); 21 – aponevrosus stylopharingea; 22 – processus styloideus с начинающимися от него мышцами; 23 – глоточный отросток околоушной слюнной железы; 24 – aponevrosus pharynxgobasilaris; 25 – передний отдел парафарингеального пространства; 26 – tonsilla palatina; 27 – m. costrictor pharyngis superior; 28 – m. pterygoideus medialis.

 

В толще железы проходят: n. facialis, n. auriculotemporalis, a.carotis externa (еe конечная ветвь), v. retromandibularis, околоушные лимфатические узлы.

N. facialis: верхние ветви – r. temporalis, r. zigomaticus, r. buccalis; нижние ветви – r. marginalis mandibulae, r. colli. Эти ветви образуют plexus parotideus.

N. auriculotemporalis отдает ветви к ткани железы, барабанной перепонке, лицевому нерву, наружному слуховому проходу. Ствол нерва проходит вместе с a. temporalis superficialis к мягким тканям свода черепа.

V. retromandibularis образована слиянием вен железы, v. temporalis superficialis, v. maxillaris, v. transversa faciei.

A. carotis externa в ткани железы разветвляется на свои конечные ветви: a. maxillaris, a. temporalis superficialis и a. transversa faciei.

Глубокая область лица.

Это пространство становится доступным при удалении ветви нижней челюсти с прилежащими к ней мышцами.

Границы: верхняя – крыло клиновидной кости; передняя – tuber maxillae; задняя – glandula parotidea; нижняя – m. pterygoideus medialis, m. masseter; внутри переходит в крылонебную ямку; снаружи – ветвь нижней челюсти с мышцами.

В глубокой области лица находятся две клетчаточные щели Пирогова. Spatium temporopterygoideum находится между височной и латеральной крыловидной мышцами. Там проходят a. maxillaris и plexus pterygoideus. Spatium interpterygoideum – между крыловидными мышцами. В нем проходит n. mandibularis с ветвями. Plexus venosus pterygoideus окружает наружную крыловидную мышцу со всех сторон и анастомозирует с sinus cavernosus через foramen lacerum и foramen ovale, а также через анастомоз с нижней глазничной веной через нижнюю глазничную щель. Впадает в
v. retromandibularis, которая впадает в v. facialis.

А maxillaris имеет три отдела. Первый отдел находится между шейкой суставного отростка и lig. stylomandibulare.В этом отделе отходят следующие ветви: a. meningea media, которая входит в полость черепа через foramen spinosum к мозговым оболочкам и a. alveolaris inferior, кровоснабжающая нижнюю челюсть и зубы.

Второй отдел простирается до входа в крылонебную ямку. Его ветви: a. masseterica, aa. temporale profundae anterior et posterior, a. buccalis.

Третий отдел находится в крылонебной ямке. Ветвями, отходящими в данном отделе являются: a. infraorbitalis, a. alveolaris superior anterior, aa. alveolares superiores posteriores, a. palatina descendens, a. canalis pterygoidei, a. sphenopalatina, aa. nasales anterior.

N. mandibularis проходит в межкрыловидном промежутке под фасцией, покрывающей крыловидные мышцы. A., v., n. alveolares inferiores прободают fascia interpterygoidea. Остальные нервы находятся в толще фасции, поэтому они не могут быть заблокированы при анестезии нижнего альвеолярного нерва.

Ветви: n. masseteriсus, nn. temporales profundi et posterior огибают сверху m. pterygoideus lateralis, n. bucсinatorius проходит между головками m. pterygoideus lateralis вниз и вперед. N. аuriculotemporalis охватывает ствол a. meningea media и направляется в височную область; n. alveolaris inferior входит в foramen mandibulare, перед этим он отдает ветви к m. mylohyoideus et m. digastricus; n. lingualis проходит между щечным и нижним альвеолярным нервами.

Chorda tympani подходит к язычному нерву сверху и снаружи на
1,5 – 2 см ниже овального отверстия. У наружного основания черепа к медиальной стороне нижнечелюстного нерва прилежит ganglion oticum, связанный с ушно-височным и нижнечелюстным нервами. Парасимпатические ветви, входящие в узел, идут к околоушной слюнной железе в составе ушно-височного нерва.

Крылонебная ямка. Границы: задняя – крыловидный отросток клиновидной кости, передяя – бугор верхней челюсти, внутренняя – lamina perpendicularis ossis palatini, сверху – переходит в canalis palatinus major, где находится processus pterygopalatinus corpus adiposi buccе.

Через foramen rotundum в крылонебную ямку входит n. maxillaris. Его ветви: n. zygomaticus, nn. pterygopalatini, n. alveolaris superior, n. infraorbitalis

От n. maxillaris отходят nn. pterygopalatini к ganglion pterygopalatinum, который располагается книзу и кнутри от верхнечелюстного нерва. К этому же узлу подходят парасимпатические волокна n. petrosus major (из n. intermedius), идущие к слезной железе, к железам твердого и мягкого неба. К крыло-небному узлу также подходят симпатические волокна от n. petrosus profundus в виде n. canalis pterygoidei.

Окологлоточные клетчаточные пространства находятся кнутри от глубокой области лица и ограничены снаружи – m. pterygoideus medialis; снаружи и сзади – поперечные отростки шейных позвонков; снутри – боковой стенкой глотки и идущими от глотки к основанию поперечных отростков боковыми глоточно-позвоночными фасциальными отрогами, разделяющими окологлоточное и позадиглоточное пространства.

Шилодиафрагма, образованная фасциальными футлярами мышц, начинающихся от шиловидного отростка, делит окологлоточное пространство на переднее и заднее окологлоточные пространства. В переднее пространство заходит глоточный отросток околоушной слюнной железы. В заднем проходят: a. carortis interna (внутри), v. jugularis interna (снаружи), IX-XII пары черепно-мозговых нервов.