Типовые нейрохирургические операции.

Основными (типовыми) операциями на голове следует считать: пункции желудочков мозга, трепанацию черепа (резекционная и костнопластическая). Последняя преследует 2 цели: декомпрессию и доступ к разным отделам мозга.

Пункция переднего рога. Место пункции находится на 2 см кнаружи от коронарного шва. После высверливания отверстия в черепе иглу направляют параллельно falx cerebri к биарикулярнойлинии на глубину 5-6 см.

Пункция заднего рога. Место пункции располагается на 4 см выше наружного затылочного бугра и на 3 см латеральное сагиттальной линии. Через фрезевое отверстие иглу направляют кпереди ориентируясь на верхний наружный край глазницы на глубину 5-6 см.

Субокципитальная пункция. Показаниями к этой операции являются сравнительное изучение ликвора в люмбальном канале и большой цистерне мозга; пневмоэнцефалография. Иглу вводят строго по средней линии на середине расстояния между наружным затылочным выступом и остистым отростком II шейного позвонка (рис. 11). Иглу продвигают до тех пор, пока она не коснется затылочной кости. Затем иглу слегка оттягивают назад, канюлю поднимают кверху, при этом конец ее скользит по затылочной кости к атланто-затылочной мембране. Прокол мембраны и твердой мозговой оболочки осуществляется по ощущению эластического сопротивления этих образований.

 

Рис. 11. Субокципитальная пункция. а, б – начальное положение иглы;
в – окончательное положение иглы в цистерне.

 

Трепанация черепа. При любой локализации места трепанации черепа необходимо соблюдать ряд общих правил. Все разрезы мягких тканей с выкраиванием лоскутов должны учитывать общий план расположения сосудов и нервов. Основание лоскутов в связи с этим должно быть направлено книзу (к основанию черепа) с тем, чтобы максимально сохранить кровоснабжение и иннервацию кожно-апоневротических лоскутов. При удалении костей черепа следует иметь в виду, что дефекты до 3-4 см в диаметре могут самопроизвольно закрываться прочной соединительной тканью. Дефекты же больших размеров, если операция не предусматривала цель декомпрессии, должны быть закрыты пластическими материалами.

Декомпрессивная трепанация черепа. Эту операцию называют еще резекционной трепанацией черепа (рис. 12). Показаниями к декомпрессивной трепанации является повышение внутричерепного давления при отеке мозга, неоперабельных опухолях.

 

а

б

 

Рис. 12. Декомпрессивная трепанация черепа по Кушингу. а – подковообразная линия рассечения кожи, пунктирная линия расслоения височной мышцы; б – кожно-апоневротический лоскут отвернут книзу, распатором отслоена надкостница вместе с височной мышцей; в – резецирован участок височной кости, крестообразно рассекается твердая мозговая оболочка.

 

При этой операции снижения внутричерепного давления добиваются путем создания дефекта в височной кости. Следует помнить, что у правшей подобная операция проводится с правой стороны, так как слева в височной доле головного мозга находится центр артикуляции речи – центр Брока. У левшей, соответственно, декомпрессивная трепанация производится в левой височной области.

При декомпрессивной трепанации по Кушингу после выкраивания кожно-апоневротического лоскута в височной области, раздвигают височную мышцу по ходу волокон. Надкостницу после нанесения линейного разреза сдвигают распатором в стороны и просверливают при помощи трепана одно фрезевое отверстие. При этом компактный слой проходят при помощи копьевидной фрезы, затем, при появлении опилок, окрашенных кровью, копьевидная фреза заменяется на шаровидную. Фрезевое отверстие расширяют при помощи кусачек Люэра, так что образуется дефект в кости, размером не менее 6х6 см. Твердую мозговую оболочку рассекают крестообразным или полуовальным разрезом. Перед вскрытием твердой мозговой оболочки следует произвести спинномозговую пункцию для снятия повышенного внутричерепного давления, иначе может произойти выпячивание ткани мозга и повреждение ее о края отверстия. Далее происходит послойное ушивание тканей, при этом твердая мозговая оболочка остается не ушитой.

Височная область удобна для проведения декомпрессивной трепанации еще и тем, что довольно крупный дефект, остающийся после окончания операции, прикрывается височной мышцей. Тем самым головной мозг остается более защищенным, нежели при проведении операции в другой области.

Костно-пластическая трепанация черепа применяется с целью оперативного доступа в полость черепа. Перед проведением операции на тщательно выбритую голову зеленкой наносится схема Крейнлейна – Брюсовой (рис. 13). Данная схема предложена Крейнлейном и позволяет проецировать на поверхность свода черепа основные борозды и извилины головного мозга, а также ход ствола и ветвей a. meningea media.

Вначале проводится срединная сагиттальная линия головы, соединяющая переносицу с наружным затылочным выступом. Затем наносится основная – нижняя – горизонталь, идущая через нижнеглазничный край и верхний край наружного слухового прохода. Параллельно нижней проводится верхняя горизонталь через верхнеглазничный край.

К горизонтальным линиям восстанавливаются три перпендикуляра, три вертикальные линии: передняя – к середине скуловой дуги, средняя – к середине суставного отростка нижней челюсти и задняя – к задней границе основания сосцевидного отростка.

Проекция роландовой борозды соответствует линии, проведенной от места пересечения сагиттальной линии с задней вертикалью до места перекреста передней вертикали и верхней горизонтали. На биссектрису угла, составленного проекцией роландовой борозды и верхней горизонталью, проецируется сильвиева борозда. Ствол a. meningea media проецируется на точку пересечения передней вертикали с нижней горизонталью, лобная ветвь a. meningea media проецируется на точку пересечения передней вертикали с верхней горизонталью, а теменная ветвь – на место перекреста этой горизонтали с задней вертикалью.

 

 

Рис. 13. Схема черепно-мозговой топографии (по Р. Крейнлейну и С.С. Брюсовой). 1 – gyrus postcentralis; 2 – sulcus centralis; 3 – gyrus precentralis; 4 – a. cerebri anterior; 5 – a. cerebri media; 6 – a. meningea media (ramus frontalis); 7 – a. meningea media (ramus parietalis); 8 – sinus cavernosus; 9 - a. meningea media; 10 – a. carotis externa; 11 – a. carotis interna; 12 – a. carotis communis; 13 – a. vertebralis; 14 – a. basilaris; 15 – a. cerebri posterior.

 

Для проекции артерий мозга С.С. Брюсова к схеме Крейнлейна добавляет третью горизонтальную линию, которая проходит через место пересечения задней вертикали с проекцией сильвиевой борозды. С ходом добавочной горизонтальной линии совпадает направление передней мозговой артерии. Начальный отдел средней мозговой артерии совпадает с проекцией сильвиевой борозды. На пересечении передней вертикали с верхней горизонталью проецируется место деления средней мозговой артерии на ее основные ветви. Задняя мозговая артерия совпадает с задним отрезком верхней горизонтальной линии.

При костно-пластической трепанации по Оливекрону операция состоит из 3-х главных этапов. Первый этап – выкраивание кожно-апоневротического лоскута. Мягкие ткани рассекают до кости. Временный гемостаз достигается прижатием пальцами ассистента краев раны. Лоскут откидывается. Сосуды подкожной клетчатки перевязывают на зажимах (рис. 14).

Второй этап - выкраивание костно-надкостничного лоскута. Для этого вначале рассекают надкостницу по линии предполагаемого распила кости. Фрезой делают ряд отверстий в кости и затем с помощью проволочной пилы Джигли, которую с помощью эластичного проводника Поленова проводят из одного отверстия в другое, перепиливают кость. При этом опил кости должен проходить под углом 45⁰ по отношению к плоскости. Это делается для того, чтобы костный лоскут после завершения операции не проваливался в полость черепа. Можно соединить отверстия с помощью специальных кусачек Дальгрена. Основание костного лоскута слегка подпиливают, что позволяет откинуть лоскут и приступить к основному третьему этапу операции: перевязке a.meningea media, эвакуации гематомы или удалению опухоли и т.п. Кровотечение из краев кости останавливают втиранием в спонгиозный слой теплой пасты, состоящей из смеси воска с вазелином. После операции костный лоскут укладывают на место. Чтобы он не проваливался, распил кости следует делать скошенным. Рану мягких тканей ушивают послойно.

При трепанациипо Вагнер – Вольфу кожно-апоневротический лоскут не отделяют от кости. После разреза мягких тканей в кости по периметру кожного лоскута просверливают отверстия, которые соединяют пилой Джигли и, слегка подпилив основание лоскута, откидывают кожно-апоневротический костный лоскут, обнажая твердую мозговую оболочку.

 

Рис. 14. Костно-пластическая трепанация черепа в лобно-теменно-височной области. а – сплошная линия – разрез мягких тканей; пунктирная – костный лоскут; б – кожноапоневротический лоскут откинут; в – образованы фрезевые отверстия; г – откинут костно-пластический лоскут, обнажена твердая мозговая оболочка; д – вскрытие твердой мозговой оболочки; е – проведение проводника Поленова.