Фасции и клетчаточные пространства шеи

Фасции шеи. В нашей стране принято различать на шее пять фасций (по В.Н. Шевкуненко).

I. Поверхностная фасция (fascia superficialis) лежит под кожей, покрывает всю шею, образует футляр m. platisma. Подкожная мышца иннервируется краевой ветвью нижней челюсти и шейной ветвью лицевого нерва. При повреждении этих ветвей шея приобретает дряблый вид.

II. Поверхностный листок собственной фасции шеи (lamina superficialis fascia colli propria). Начинается от остистых отростков шейных позвонков, покрывает всю шею, образуя футляры для m. sternocleidomastoideus и
m. trapezius.

Плотное замкнутое фасциальное влагалище m. sternocleidomastoideus ограничивает воспалительные процессы, возникшие, например, в связи с апикальным мастоидитом и прорывом гноя в эту мышцу. У детей, нередко страдающих такими формами мастоидита, наблюдается характерный наклон головы вперед и в сторону мастоидита.

От переднего края трапециевидной мышцы идут фасциальные отроги к поперечным отросткам шейных позвонков, которые делят шею на передний и задний отделы. Таким образом, помимо условной плоскости, передняя область шеи имеет четкую анатомическую границу, отделяющую ее от задней.

Сверху, прикрепляясь двумя листками к нижнему краю нижней челюсти, II фасция образует ложе подчелюстной слюнной железы, которое посредством выводного протока сообщается с клетчаткой дна полости рта. Вторая фасция расщепляется над яремной вырезкой и образует надгрудинное межапоневротическое пространство, где проходит arcus venosus juguli. Это пространство сообщается с пространствами Грубера: saccus caecus retrosternocleidomastoidei.

III. Глубокий листок собственной фасции шеи (lamina profunda fascia colli propria, лопаточно-ключичная фасция, претрахеальный листок шейной фасции) идет от подъязычной кости к грудине и внутренним краям ключиц. Образует футляры мышц: sternohyoideum, sternothyroideum, thyrohyoideum, omohyoideum. Последняя ограничивает третью фасцию с боков, откуда она и получила одно из названий. При сокращении лопаточноподъязычных мышц фасция натягивается и препятствует сдавливанию внутренней яремной вены при крике или пении. Прикрывает спереди органы шеи и участвует в образовании капсулы щитовидной железы.

IV. Внутришейная фасция (fascia endocervicalis). Данная фасция имеет висцеральный и париетальный листки. Париетальный листок покрывает так называемую полость шеи, в которой находятся органы шеи, и образует влагалище основного сосудисто-нервного пучка шеи, состоящего из общей сонной артерии, внутренней яремной вены и блуждающего нерва.

Париетальный листок, срастаясь с III фасцией на середине шеи, образует белую линию шеи. Висцеральный листок внутришейной фасции покрывает органы шеи. Щитовидная железа покрыта спереди обеими листками. Впереди четвертой фасции находится превисцеральное пространство, которое ниже переходит в переднее средостение. Кзади от органов шеи между IV и VI фасциями находится позадивисцеральное клетчаточное пространство.

V. Предпозвоночный листок шейной фасции (fascia prevertebralis) образует костно-фасциальные футляры длинных мышц головы и шеи.

V фасция начинается на наружном основании черепа кзади от глоточного бугорка затылочной кости и спускается вниз до Th_III-IV. Сбоку образует футляры для мышц, начинающихся от поперечных отростков шейных позвонков и вместе с лестничными мышцами прикрепляется к I-II ребрам. Вместе с m. levator scapulae образует spatium antescalenum et interscalenum. Отроги предпозвоночной фасции образуют влагалища для шейного и плечевого сплетений и подключичной артерии.

Предпозвоночное клетчаточное пространство кзади от предпозвоночной фасции заполнено длинными мышцами головы и шеи и замкнуто прикреплением этой фасции вверху, внизу и на поперечных отростках.

1. Фасциальный мешок подчелюстной слюнной железы. Образован за счет листков II фасции и надкостницы нижней челюсти. Содержит подчелюстную слюнную железу, клетчатку, лимфатические узлы, a., v. facialis. По ходу выводного протока сообщается с клетчаткой дна полости рта. У ослабленных больных, при недостаточном уходе за полостью рта, в этот мешок, называемый saccus submandibularis, по ходу слюнного протока может проникнуть инфекция с развитием подчелюстной флегмоны.

2. Надгрудинное межапоневротическое пространство находится между листками II фасции, которые прикрепляются к передней и задней поверхностям рукоятки грудины. Содержит клетчатку и яремную венозную дугу, собирающую венозную кровь из поверхностных вен шеи. Венозная дуга справа и слева уходит в пространства Грубера, а затем впадает во внутреннюю яремную вену. Существует особый вид флегмоны шеи, называемый воротникообразной флегмоной, при которой воспалительный процесс локализуется в надгрудинном пространстве. Образуется «воротник» в виде болезненного валика, охватывающего переднюю часть шеи.

3. Позади m. sternocleidomastoideus находятся слепые мешки Грубера (saccus caecus retro sternocleidomastoideus), ограниченные спереди задней стенкой влагалища m. sternocleidomastoideus, сзади – лопаточно-ключичной фасцией, снизу – задней поверхностью ключицы.

4. Превисцеральное клетчаточное пространство находится между третьей фасцией и париетальным листком четвертой фасции. Начинается это пространство от подъязычной кости, книзу сообщается с позадигрудинной клетчаткой. На уровне трахеи называется претрахеальным клетчаточным пространством, которое по бокам и сзади трахеи переходит в околопищеводное. Инфицирование превисцеральной клетчатки может привести к возникновению передних медиастинитов. При рассечении трахеи или гортани, например при трахеотомии или коникотомии, в претрахеальную жировую клетчатку может нагнетаться из плохо ушитых дыхательных путей воздух, который, проникнув в средостение, может привести к тяжелым функциональным нарушениям сердца и легких. Обычно пневмомедиастинум сочетается с подкожной эмфиземой, определяемой при пальпации характерной крепитацией.

В претрахеальной клетчатке находятся plexus thyroideus impar, a. et v. thyroidea ima.

5. Позадивисцеральное пространство находится позади глотки и пищевода между IV и V фасциями. Между позадивисцеральным пространством и задним средостением располагается фасциальная пластинка, разделяющая эти два пространства. Но ввиду слабой выраженности, она не может препятствовать распространению патологического процесса, особенно у детей. При образовании позадиглоточных абсцессов при осложненном течении ангин, гнойный процесс может быстро распространиться по ходу рыхлой клетчатки spatium retroviscerale в заднее средостение с развитием опасного заднего медиастинита. Вот почему заглоточные абсцессы, особенно у детей, подлежат безотлагательному оперативному лечению.

6. Клетчаточное пространство основного сосудисто-нервного пучка ограничено влагалищем, образованным париетальным листком четвертой фасции. Оно простирается от основания черепа до грудинно-ключичного сочленения. Книзу оно сообщается с передним средостением, по ходу блуждающего нерва с задним средостением.

7. Клетчаточное пространство бокового треугольника шеи находится между II и V фасциями, по ходу надлопаточных сосудов сообщается с клетчаткой надостной и подмышечной ямок.

 

 

Рис. 10. Типичные места локализации абсцессов и флегмон шеи. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.) а: сагиттальный распил: 1 — заглоточный абсцесс, 2 — экстрадуральный абсцесс, 3 — флегмона выйной области, 4 — ретротрахеальный абсцесс, 5 — предгрудинный абсцесс, 6 — межапоневротический надгрудинный абсцесс, 7 — абсцесс предвисцерального пространства, 8 — позадипищеводный абсцесс; б: поперечный распил: 1 — бецольдовская флегмона, 2 — флегмона (абсцесс) предвисцерального пространства, 3 — флегмона (абсцесс) позадипищеводного пространства, 4 — глубокая задняя флегмона шеи, 5 — подтрапециевидная флегмона, 6 — флегмона сосудисто-нервного пучка шеи.

Одной из особенностей шеи является связь клетчаточных пространств шеи с клетчаткой средостения, что значительно усложняет течение и исходы гнойно-воспалительных процессов. Эту особенность следует учитывать при лечении гнойно-воспалительных заболеваний шеи. Гной в области шеи может быть ограничен капсулой (абсцессы) или диффузно пропитывать мягкие ткани (флегмоны). Флегмоны и абсцессы делятся на поверхностные и глубокие. Абсцессы возникают при незначительных ранениях кожных покровов, флегмоны – при гнойном расплавлении глубоких лимфатических узлов при лимфаденитах.

Возможные осложнения: сепсис, интоксикация, переход нагноения на стенки кровеносных сосудов с последующим их разрушением и кровотечением, развитие тромбоза вен, тромбосинуситов и абсцессов мозга, переход флегмон шеи в переднее и заднее средостения, что нередко приводит к смертельному исходу.

Гнойные процессы могут локализоваться в многочисленных клетчаточных пространствах, ограниченных мышцами и фасциями шеи (рис. 10).

Органы шеи

Щитовидная железа. Ее перешеек лежит на уровне 1 - 3-го хрящей трахеи. Он плотно фиксирован к перстневидному хрящу и к хрящевой части 1-го кольца висцеральным листком IV фасции. Боковые доли щитовидной железы иногда верхним полюсом достигают уровня подъязычной кости, нижним – 5 - 6-го колец трахеи. Щитовидная железа имеет собственную капсулу, от которой в ткань органа отходят отроги, и фасциальное влагалище, образованное висцеральным листком IV фасции.

Кровоснабжение осуществляется ветвями наружной сонной артерии – две верхние щитовидные и две нижние щитовидные артерии. Иногда встречается низшая щитовидная артерия, отходящая от аорты или плече-головного ствола.

Паращитовидные железы по положению и числу варьируют. Чаще их четыре и они лежат между собственной капсулой щитовидной железы и висцеральным листком IV фасции.

Гортань и трахея. Гортань лежит по средней линии шеи на уровне V - VI шейных позвонков и образована девятью хрящами – тремя парными и тремя непарными. Переднюю ее стенку образуют щитовидный и перстневидный хрящи. За счет наружных парных мышц (грудино-подъязычных, грудино-щитовидных, щитовидно-подъязычных), иннервируемых ветвью подъязычного нерва, осуществляются движения гортани в вертикальном направлении при глотании и фонации. Кроме того, на положение гортани влияют также движения головы и языка.

Трахея начинается на уровне VI шейного позвонка, шейная ее часть заканчивается уровнем яремной вырезки грудины. Она образована неполными хрящевыми кольцами (6 - 8-м), которые сзади дополняются мембранозной частью.

Артериальное кровообращение осуществляется ветвями верхней и нижней щитовидных артерий.

Иннервация осуществляется ветвями блуждающего нерва и пограничного симпатического ствола. Верхний гортанный нерв осуществляет иннервацию выше голосовой щели, нижний гортанный нерв – голосовых складок и гортани ниже голосовых складок.

Глотка. На шее расположена нижняя часть глотки – гортаноглотка, которая начинается на уровне надгортанника, что соответствует IV шейному позвонку, и переходит в пищевод на уровне VI шейного позвонка. Мышечный слой задней стенки на этом уровне является слабым местом, что приводит к сравнительно частому возникновению глоточно-пищеводных дивертикулов.

Артериальное кровоснабжение осуществляется из ветвей наружной сонной и подключичной артерий (аа. pharingea ascendens, palatina ascendens et descendens, thyroidea superior et inferior). Иннервация осуществляется глоточным сплетением, формирующимся ветвями блуждающего, языкоглоточного и симпатического нервов.

Пищевод (шейная часть) от передних резцов лежит на расстоянии 15 - 18 см, длина его на шее на превышает 4,5 - 5 см. Он начинается на уровне VI шейного позвонка, спереди верхняя граница соответствует уровню расположения перстневидного хряща. В месте перехода глотки в пищевод имеется верхнее сужение, в котором в 60—90% случаев застревают инородные тела.

Артериальное кровоснабжение осуществляется ветвями подключичной артерии, иннервация – посредством ветвей возвратных нервов и пограничного симпатического ствола.

 

Лимфатические образования шеи

В пределах головы и шеи описывают следующие группы лимфатических узлов. В области боковой поверхности лица – лицевые лимфатические узлы. На границе головы и шеи – язычные, подподбородочные, подчелюстные, поверхностные околоушные, глубокие околоушные, позадиушные, затылочные. В передней области шеи – передние шейные лимфатические узлы. В их состав входят поверхностные (передние яремные) узлы и глубокие узлы. Глубокие, в свою очередь, делят на подподъязычные, предгортанные, щитовидные, претрахеальные. В латеральной области шеи – латеральные шейные лимфатические узлы.Они представлены следующими группами: поверхностные шейные узлы, верхние глубокие узлы, нижние глубокие узлы.

Позади глотки расположены заглоточные лимфатические узлы.

Грудной лимфатический проток (его шейная часть) впадает в левый венозный угол, образованный левыми подключичной и внутренней яремной венами. Перед впадением грудной лимфатический проток образует дугу, располагающуюся на уровне C_VII. Выпуклость дуги обращена медиально и несколько кзади от места впадения грудного лимфатического протока. У места впадения в венозный угол в проток вливаются левый бронхосредостенный лимфатический ствол, левый подключичный лимфатический ствол, левый яремный лимфатический ствол. Правый яремный ствол впадает в правый венозный угол или в правый лимфатический проток (может отсутствовать). Место впадения грудного лимфатического протока в венозный угол проецируется на 1 - 2 см кнаружи от грудиноключичного сочленения.