Височная область, regio temporalis

Мозговой отдел головы

Свод и основание этого отдела отграничены друг от друга носолобным швом, надглазничным краем, верхним краем скуловой дуги (что соответствует crista infratemporalis клиновидной кости), основанием сосцевидного отростка, далее - верхней выйной линией и protuberantia occipitalis externa.

Свод черепа, fornix cranii

В своде черепа выделяют области: непарные - лобную, теменную, затылочную и парные - височные и области сосцевидных отростков. В силу сходства анатомического строения три первые области объединены в одну - лобно-теменно-затылочную, regio frontoparietooccipitalis, ограниченную спереди по надглазничному краю, margo supraorbitalis, сзади по верхней выйной линии, linea nuchae superior, в боковых отделах по верхней височной линии, linea temporalis superior.

Кожа большей части области покрыта волосами. Она малоподвижна благодаря прочному соединению многочисленными фиброзными тяжами с подлежащим сухожильным шлемом (надчерепным апоневрозом), galea aponeurotica (aponeurosis epicranius), аналогом поверхностной фасции других областей. Подкожная клетчатка представлена ячейками между указанными соединительнотканными тяжами, плотно заполненными жировой тканью.

Рис. 1. Слои свода черепа на фронтальном разрезе, проведенном через лобно-теменно-затылочную область (схема по С.Н. Делицину, с изменениями).
1 - кожа; 2 - подкожная клетчатка; 3 - сухожильный шлем; 4 - диплоическая вена; 5 - подапоневротическая клетчатка; 6 - надкостница; 7 - поднадкостничная клетчатка: 8 - пахионовы грануляции; 9 - кровь, скопившаяся в экстрадуральном пространстве вследствие повреждения средней менингеальнои артерии (10); 11 - твердая мозговая оболочка: 12 - паутинная оболочка; 13 - спинномозговая жидкость подпаутинного пространства; 14 - мягкая мозговая оболочка; 15 - кора полушарий большого мозга; 16 - серповидный отросток твердой мозговой оболочки; 19 - верхняя сагиттальная пазуха твердой мозговой оболочки; 18 - вены мозга; 19 - артерия и вена твердой мозговой оболочки; 20 - экстрадуральное пространство; 21 - внутренняя ("стекловидная") пластинка теменной кости; 22 - губчатое вещество; 23 - наружная пластинка той же кости; 24 - венозный выпускник; 25 - подкожные сосуды; 26 - соединительнотканные перемычки, связывающие кожу с сухожильным шлемом (надчерепным апоневрозом).

С надкостницей сухожильный шлем связан слабо, будучи отделенным от нее слоем рыхлой клетчатки. Этим объясняется нередко встречающийся скальпированный характер ран свода черепа. При этом триада тканей: кожа, подкожная клетчатка и сухожильный шлем - целиком отслаивается на большем или меньшем протяжении от костей свода черепа.

Сосудисто-нервные образования располагаются в подкожной клетчатке, причем адвентиция кровеносных сосудов прочно сращена с соединительнотканными перемычками, разделяющими клетчатку на ячейки. Благодаря этому сосуды, находящиеся в поверхностном слое сухожильного шлема, при повреждении зияют. Даже небольшие раны кожи, подкожной клетчатки сопровождаются сильным кровотечением из этих зияющих сосудов. Кровотечение при оказании первой помощи останавливают прижатием раненых сосудов к костям черепа, для чего необходимо знать проекции сосудистых стволов, снабжающих кровью мягкие ткани свода черепа.

Надглазничные сосуды и нервы, a., v. et n. supraorbitales, выходят из глазницы и перегибаются через надглазничный край на границе его средней и внутренней третей. Нерв лежит медиальнее сосудов. Надблоковые сосуды и нерв, а., v. et n. supratrochleares, проецируются на месте пересечения с надглазничным краем вертикальной линии, проведенной через внутренний угол глазной щели.

Основной ствол поверхностной височной артерии, a. temporalis superficialis, вместе с ушно-височным нервом, n. auruulotemporalis (из III ветви тройничного нерва), проецируется по вертикали кпереди от козелка (tragus). Задние ушные сосуды и нерв, a., v. et n. auriculares posteriores, идут параллельно и кзади от прикрепления ушной раковины.

Затылочная артерия, a. occipitalis, на своде черепа проецируется на середину расстояния между задним краем основания сосцевидного отростка и protuberantia occipitalis externa. Вместе с затылочными сосудами выходит большой затылочный нерв, n. occipitalis major. Малый затылочный нерв, n. occipitalis minor, - чувствительная ветвь из шейного сплетения - проецируется на 3,0-3,5 см кзади от верхнего конца прикрепления ушной раковины.

Теменные эмиссарии (места выхода vv. emissariae parietales) проецируются по сторонам от сагиттального шва кпереди и кзади от биаурикулярной линии, проведенной от отверстия правого наружного слухового прохода к левому.

Надглазничные сосуды и нерв по выходе из одноименного канала (или вырезки) располагаются под слоем подкожной клетчатки и мышц, непосредственно на надкостнице. Затем идущие в восходящем направлении их ветви прободают мышцы, сухожильный шлем и подкожную клетчатку.

Кнутри от надглазничного сосудисто-нервного пучка находятся a., v. et n. supratrochleares, которые на 1,0-1,5 см выше верхнеглазничного края делятся на внутренние и наружные ветви. В подкожной клетчатке лобной области на 2,0-2,5 см выше наружной трети верхнеглазничного края сзади и кверху проходят передние ветви поверхностной височной артерии и ушновисочного нерва, а также височная ветвь лицевого нерва (к лобному брюшку затылочнолобной мышцы).

В заднем отделе лобно-теменно-затылочной области соответственно их проекциям под слоем подкожной клетчатки и затылочным брюшком m. occipitofrontalis в восходящем направлении идут затылочная артерия и большой затылочный нерв.

Вены этой области варьируют от единичных стволов до образования сети, в которой трудно выделить отдельные сосуды. Наряду с венами, сопровождающими одноименные артерии, нередко имеются дополнительные. Например, лобная вена - одиночная или двойная - располагается выше надпереносья, glabella, по срединной линии, где артерии не проходят.

Вены мягких тканей свода, внутрикостные и внутричерепные вены образуют единую систему, направление тока в крови которой меняется в связи с изменением внутричерепного давления. Вены здесь лишены клапанов.

Лимфа оттекает к трем группам лимфатических узлов: от лобной области - в поверхностные и глубокие околоушные лимфатические узлы, nodi lymphatici parodidei superficiales et profundi; из теменной области - в сосцевидные, nodi lymphatici mastoidei; из теменной и затылочной областей - в затылочные лимфатические узлы, nodi lymphatici occipitales, расположенные под сухожильным шлемом или над ним.

Подапоневротическое клетчаточное пространство под galea aponeurotica заполнено рыхлой клетчаткой и широко распространяется на своде черепа: кпереди - до прикрепления лобного брюшка m. occipitofrontalis к надглазничному краю, кзади - до прикрепления затылочного брюшка этой мышцы к верхней выйной линии. По бокам листки сухожильного шлема переходят в поверхностную фасцию височной области. По линии прикрепления височной мышцы глубокий листок сухожильного шлема прочно срастается с надкостницей, отграничивая подапоневротическое пространство по сторонам. В рыхлой клетчатке этого пространства проходят теменные эмиссарные вены, связывающие верхний сагиттальный синус твердой мозговой оболочки с подкожными венами свода черепа.

Поднадкостничные пространства располагаются между надкостницей и наружной пластинкой костей свода черепа и ограничены пределами каждой кости. В области швов, соединяющих кости черепа, надкостница прочно сращена с костью.

Гематомы и воспалительные инфильтраты, широко распространяющиеся в подапоневротическом пространстве (в границах прикрепления сухожильного шлема), в поднадкостничнои клетчатке остаются ограниченными пределами одной кости черепа.

Строение черепных костей имеет свои особенности. Чешуя лобной и затылочной костей и медиальные части теменных костей, составляющие основу regio frontoparietooccipitalis, состоят из прочной наружной lamina ехterna и менее эластичной, хрупкой внутренней ("стекловидной") lamina interna (s. vitrea, BNA) пластинок компактного костного вещества. Между ними находится губчатое вещество - диплоэ, в котором располагаются многочисленные диплоические вены: vv. diploicae frontales, temporales anterior et posterior et occipitalis.

В лобной области под наружной пластинкой находится выстланная слизистой оболочкой воздухоносная пазуха лобной кости, sinus frontalis.

Лицевой отдел головы

В лицевом отделе головы выделяют переднюю и боковую области лица. К передней относятся области глазницы, regio orbitalis, носа, regio nasalis, и pта, regio oralis, с примыкающей к ней подбородочной областью, regio submentalis. В боковую область лица входят следующие области: щечная, regio buccalis; околоушно-жевательная, regio parotideomasseterica; глубокая латеральная область лица, regio facialis lateralis profunda.

Область носа, regio nasalis

Верхняя граница соответствует горизонтальной линии, соединяющей медиальные концы бровей, нижняя - линии, проведенной через прикрепление носовой перегородки, а боковые границы определяются носощечными и носогубными складками. Область носа делится на наружный нос и полость носа.

Наружный нос, nasus externus, вверху образован носовыми косточками, определяющими форму этой его части. Боковые отделы образованы лобными отростками верхней челюсти и хрящами: cartilage nasi lateralis, cartilage alaris major и др., причем латеральные хрящи выполняют верхний угол грушевидного отверстия и соединяются с носовой перегородкой, расположенной в сагиттальной плоскости. Разрушение хрящевой носовой перегородки приводит к деформации носа (седловидный нос). Кожа кончика носа и на крыльях толстая, богата сальными железами и прочно сращена с хрящами наружного носа. У носовых отверстий она переходит на внутреннюю поверхность хрящей, образующих преддверие полости носа (хрящи крыльев и перегородки). Здесь кожа покрыта толстыми короткими волосками (vibrissae).

У корня носа кожа тоньше и подвижнее. В подкожной клетчатке, лишенной жировой ткани, расположены мышцы, сосуды и нервы.

Сосуды наружного носа представляют собой анастомозы a. dorsalis nasi (из глазной артерии) с ветвями лицевой артерии и наружных вен носа, vv. nasales externae, впадающих в лицевую вену, с истоками глазных вен, являющимися притоками пещеристого синуса.

Чувствительная иннервация в области корня носа осуществляется ветвью под-блокового нерва, n. infratrochlearis (I ветвь тройничного нерва), а в области спинки, крыльев и кончика носа - наружными носовыми ветвями, rr. nasales externi из n. ethmoidalis anterior (от носорёсничного нерва из I ветви тойничного нерва).

Полость носа разделена перегородкой, septum nasi, на правую и левую половины и двумя отверстиями, choanae, сообщается с носоглоткой. Перегородка носа обычно отклонена вправо или влево и служит медиальной стенкой каждой половины. Верхняя стенка полости носа образована спереди назад носовыми костями, лобными отростками верхнечелюстных костей, лобными костями, lamina cribrosa ossis ethmoidalis и телом клиновидной кости с concha sphenoidalis. Последняя ограничивает отверстие - apertura sinus sphenoidalis, сообщающее полость носа с пазухой клиновидной кости.

Нижняя стенка полости носа образована сзади горизонтальными пластинками небных костей, образующими по срединной линии spina nasalis posterior, а спереди - небными отростками верхней челюсти, сходящимися в области небного шва и образующими spina nasalis anterior. Нижняя стенка, или дно носовой полости, спереди уже, затем расширяется, а сзади, к хоанам, вновь сужается. Дно носовой полости является "крышей" полости рта. Латеральная стенка носовой полости устроена сложно. В ее образовании участвуют слезная косточка, os lacrimale, и lamina orbitalis решетчатой кости, отделяющие полость носа от глазницы; носовая поверхность лобного отростка верхней челюсти и ее тонкая костная пластинка, отграничивающая полость носа от верхнечелюстной пазухи, sinus maxillaris, которая сообщается с полостью носа отверстием, прикрытым верхнечелюстным отростком нижней носовой раковины.

Кпереди от костного края грушевидного отверстия полость носа ограничена хрящевой боковой стенкой наружного носа. Заднюю часть боковой стенки полости носа составляет медиальная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости. Полость носа через крылонебное отверстие, foramen sphenopalatmum, сообщается с крылонебной ямкой.

На боковой стенке носа укреплены три костные носовые раковины: conchae nasales superior, media (часть решетчатой кости) et inferior, имеющие различные высоту и длину. Между раковинами и боковой стенкой носа находятся три носовых хода: верхний, средний и нижний.

Нижний носовой ход, meatus nasi inferior, - самый длинный, образован нижней раковиной и дном полости носа. В него открывается носослезный канал отверстием, которое находится на 3,0-3,5 см кзади от края ноздри и на 2 см выше дна полости носа. Через нижний носовой ход обычно вводят инструменты, например трубку Блелока или мягкий катетер, для задней тампонады носа при угрожающих носовых кровотечениях.

Средний носовой ход, meatus nasi medius, расположен между нижней и средней раковинами; в него открываются передние ячейки и часть средних ячеек решетчатого лабиринта, лобная придаточная пазуха - в передне-верхнюю часть полулунной расщелины, hiatus semilunaris, расположенной под средней носовой раковиной, и верхнечелюстная пазуха - в нижнезаднюю часть этой расщелины.

Верхний носовой ход, meatus nasi superior, вдвое короче среднего, ограничен верхней и средней раковинами. В него открываются пазуха клиновидной кости, часть средних ячеек и задние ячейки решетчатого лабиринта. Сзади на уровне верхнего носового хода расположено foramen sphenopalatinum, прикрытое слизистой оболочкой.

Рис. 11. Топография сосудов и нервов латеральной стенки полости носа.
1 - nn. olfactorii; 2 - ветви a. ethmoidalis posterioris; 3 - ganglion pterygopalatinum; 4 - sinus sphenoidalis; 5 - n. opticus; 6 - a. carotis interna и a. ophthalmica; 7 - I, II и III ветви тройничного нерва; 8 — ganglion trigeminale; 9 — n. canalis pterygoidei; 10 — n. petrosus major и n. petrosus profundus; 11 — plexus caroticus internus; 12 — n. facialis (VII) и n. vestibulo-cochlearis (VIII); 13 — a. carotis interna; 14 — a. meningea media; 15 — n. auriculotemporalis; 16 — часть затылочной кости, ограничивающая большое затылочное отверстие; 17 — processus mastoideus; 18 — n. facialis; 19 — processus styloideus; 20 — a. carotis externa и a. maxillaris; 21 — gl. parotis и ветвь нижней челюсти: 22 — chorda tympani; 23 — n. alveolaris inferior; 24 — m. pterygoideus medialis; 25 — n. lingualis; 26 — ganglion oticum; 27 — nn. palatini и a. palatina descendens; 28 — n. palatinus posterior; 29 — n. palatinus medius и аа. palatinae minores; 30 — n. palatinus anterior и a. palatina major; 31 — n. nasopalatinus и r. nasalis posterior septi (a. sphenopalatina); 32 — a. sphenopalatina; 33 — a. ethmoidalis anterior; 34 — bulbus olfactorius; 35 — sinus frontalis.

Слизистая оболочка вплотную прилежит к костным стенкам полости носа и делится на большую дыхательную, regio respiratoria, и меньшую обонятельную, regio olfactoria, области. Обонятельная область слизистой оболочки имеет желтоватый цвет. Она занимает верхнюю стенку полости носа, переходит на верхний носовой ход и соответствующую ему часть перегородки носа.

Дыхательная область слизистой оболочки отличается большей толщиной, особенно в области нижней раковины. Здесь слизистая оболочка имеет строение, подобное губчатой ткани. Слизистая оболочка полости носа переходит на стенки его придаточных пазух, расположенных в толще костей лицевого и мозгового черепа.

Придаточные пазухи носа

Верхнечелюстная пазуха, sinus maxillaris, - самая большая из придаточных полостей носа. По форме она близка к четырехсторонней пирамиде. Ее передняя стенка образована участком верхней челюсти между подглазничным краем и альвеолярным отростком. Эта стенка тонкая в центре, утолщается по периферии. В ней проходят rr. alveolares superiores anteriores et medius (ветви n. infraorbitalis из II ветви тройничного нерва), образующие plexus dentalis superior, а также аа. alveolares superiores anteriores от подглазничной артерии (из a. maxillaris). Задненаружная стенка представлена бугром верхней челюсти, tuber maxillae; она ограничена сверху подглазничной щелью, кзади доходит до крылонебной ямки и в области задневерхнего угла подходит вплотную к решетчатым ячейкам и к sinus sphenoidalis. К tuber maxillae направляются ветви a. maxillaris: a. infraorbitalis, a. palatina descendens и a. alveolaris superior posterior, сопровождаемые одноименными венами, а также nn. palatin i (ветви крылонебного узла, ganglion pterygopalatinum) и rr. alveolares superiores posteriores (из II ветви тройничного нерва).

К передней части внутренней стенки sinus maxillaris прилежит носослезный канал, а к задневерхней части - решетчатые ячейки. Нижнюю стенку верхнечелюстной пазухи образует альвеолярный отросток верхней челюсти на протяжении от первого премоляра до бугра. Верхняя стенка sinus maxillaris является одновременно нижней стенкой глазницы. Она может быть истончена, и тогда при воспалении верхнечелюстной пазухи (гайморит) процесс распространяется в область глазницы.

Лобная пазуха, sinus frontalis, значительно варьирует в размерах. Она может отсутствовать или простираться до малых крыльев и зрительного канала клиновидной кости, а также до скуловых отростков лобной кости. При воспалении лобной пазухи (фронтит) процесс через ее истонченные стенки может распространиться в глазницу, а также в переднюю черепную ямку. Перегородка, разделяющая лобную пазуху на правую и левую, располагается не всегда в сагиттальной плоскости. Передняя, самая толстая стенка лобной пазухи составляет костную основу лобной области. Через эту стенку осуществляется оперативный доступ к лобной пазухе.

Клиновидная пазуха, sinus sphenoidalis, располагается в теле клиновидной кости и имеет 6 стенок. Топография ее сложна. В медиальной части передней стенки имеется отверстие, через которое пазуха сообщается с полостью носа - apertura sinus sphenoidalis. Нижняя стенка клиновидной пазухи образует свод полости носа. Средний отдел верхней стенки пазухи соответствует турецкому седлу с расположенным в его ямке гипофизом, а кпереди от них - перекресту зрительных нервов. К верхней части наружной стенки пазухи и к наружной части ее верхней стенки прилежит sinus cavernosus с содержимым. Медиальная стенка клиновидной пазухи, ее перегородка, septum sinuum sphenoidalium, отклоняясь то влево, то вправо, делит клиновидную пазуху на правую и левую половины.

Решетчатый лабиринт, labyrinthus ethmoidalis, находится кпереди от тела клиновидной кости и участвует в образовании латеральной стенки полости носа. Сверху он ограничен глазничной частью лобной кости, снизу - телом верхней челюсти, снаружи - глазничной пластинкой решетчатой кости и слезной костью. В решетчатом лабиринте различают передние ячейки, cellulae anteriores, средние ячейки, cellulae mediae, и задние ячейки, cellulae posteriores. Передние и средние ячейки открываются в средний носовой ход, а задние - в верхний носовой ход.

Рис. 12. Схема расположения придаточных пазух носа.
I - cellulae ethmoidalis; II - sinus frontalis; III - sinus sphenoidalis; IV - sinus maxillaris.

Через истонченные стенки решетчатого лабиринта воспалительный процесс может распространиться в полость черепа, глазницу и на зрительный нерв, канал которого при сильном развитии клеток решетчатого лабиринта оказывается в непосредственной близости с ним.

Область рта, regio oralis

К области рта относятся губы и полость рта, разделенная альвеолярными отростками челюстей и зубами на преддверие, vestibulum oris, и собственно полость рта, cavum oris. Границы области: сверху - горизонтальная линия, идущая через прикрепление перегородки носа, снизу - горизонтальная линия, проведенная по подбородочно-губной складке, и с боков - носогубные складки. Губы образуют переднюю стенку полости рта, свободные края их окаймляют ротовую щель и образуют углы рта.

Кожа тонкая, содержит большое количество сальных и потовых желез. По красной кайме кожа переходит в слизистую оболочку губ, которая в боковых отделах продолжается на область щек, а вверху и внизу - на десны. По срединной линии слизистая оболочка губ образует сагиттально расположенные складки - уздечки, frenuli labii superior et inferior. Кожа малоподвижна, так как она сращена с подлежащем мышечным слоем. Слизистая оболочка отделена от мышечного слоя рыхлой клетчаткой. Мышечный слой состоит из циркулярно расположенных волокон круговой мышцы рта и мышц верхней и нижней губ. В подслизистой рыхлой клетчатке располагаются слизистые железы, верхние и нижние губные артерии, вены и нервы. Мышцы иннервируются rr. buccales и r. marginalis mandibulae от лицевого нерва. Чувствительная иннервация кожи и слизистой оболочки губ обеспечивается ветвями тройничного нерва: для верхней губы - от n. rr. labiales superiores infraorbitalis, для нижней губы - rr. labiales inferiores от n. mentalis.

Отводящие лимфатические сосуды верхней губы и наружной трети нижней губы, сопровождая лицевые артерии, направляются в поднижнечелюстные лимфатические узлы, nodi lymphatici submandibulares. От средней трети нижней губы отводящие лимфатические сосуды идут непосредственно в подбородочные лимфатические узлы, nodi lymphatici submentales.

Преддверие рта, vestibulum oris, сообщается с собственно полостью рта через межзубные щели и пространство позади задних моляров. В преддверие рта на уровне первого - второго моляра верхней челюсти открывается на околоушном сосочке слизистой оболочки выводной проток околоушной слюнной железы, ductus parotideus. Под слизистой оболочкой на передней поверхности нижней челюсти, на середине расстояния между ее альвеолярным и нижним краями, находится подбородочное отверстие, через которое выходят а., v. et n. mentales. К верхней переходной складке слизистой оболочки преддверия рта на передней поверхности верхней челюсти прилежат жировое тело щеки, corpus adiposum buccae, и передний край жевательной мышцы, m. masseter.

Костная пластинка, отделяющая верхнечелюстную пазуху от альвеол малых коренных зубов, чрезвычайно тонкая. Воспалительные процессы нередко переходят с пульпы или корня зуба на верхнечелюстную пазуху.

Собственно полость рта при закрытом рте и сомкнутых зубах имеет вид щели, ограниченной снизу - языком, спереди и с боков - зубами, а сверху - небом. Кзади полость рта переходит в зев, isthmus faucium, ведущий в ротоглотку. При широко открытом рте позади последних коренных зубов натягивается складка, соответствующая челюстной связке, lig. sphenomandibulare.

Небо состоит из твердого неба, palatum durum, и мягкого, palatum molle; твердое небо изогнуто выпуклостью кверху. По срединной линии неба заметен шов, в области которого слизистая оболочка особенно прочно сращена с надкостницей. Эта связь менее прочна в задненаружной части твердого неба, где через одноименные отверстия выходят большой и малый небные сосудисто-нервные пучки, аа., vv. et nn. palatini majores et minores.

Спереди по срединной линии через foramen incisivum открывается резцовый канал, где проходят a., v. et n. nasopalatini (нерв из II ветви тройничного нерва).

Кзади твердое небо переходит в мягкое. Мягкое небо состоит из симметрично расположенных 4 мышц мягкого неба и зева и мышцы язычка. В одноименных дужках спереди и снизу залегает m. palatoglossus, а сзади и снизу - m. palatopharyngeus. По бокам расположены m. levator veli palatini и m. tensor veli palatini, а посредине - m. uvulae.

Рис. 13. Мышцы, железы, сосуды и нервы твердого и мягкого неба; вид снизу. Справа удалены слизистая оболочка, небные железы и часть небно-язычной мышцы, oтпрепарированы сосуды и нервы. Слева удалена только слизистая оболочка до слоя желез.
1 — a. palatina major; 2 — n. nasopalatinus и a. nasalis posterior septi; 3 — gll. palatinae; 4 m. buccinator; 5 — m. masseter; 6 — m. palatopharyngeus; 7 — tonsilla palatina (покрыта фасцией); 8 — m. palatoglossus; 9 — m. styloglossus; 10 — lingua; 11 — uvula; 12 — m. pterygoideus medialis; 13 — n. lingualis; 14 — m. constrictor pharyngis superior; 15 — m. tensor veli palatini; 16 — n. palatinus posterior; 17 — n. palatinus medius; 18 — n. palatinus anterior; 19 — cavum dentis.

Мягкое небо имеет вид неправильной формы четырехугольника с выступом посредине его свободного края - язычком. Оно составляет верхнюю границу зева. С боков зев ограничен небно-язычными дужками, а снизу - спинкой (корнем) языка, dorsum linguae.

Между дужками - небно-язычной спереди и небно-глоточной сзади на боковой стенке глотки располагается небная миндалина, tonsilla palatina. Небная миндалина отделена от стенки глотки рыхлой клетчаткой.

Со стороны полости рта небная миндалина покрыта слизистой оболочкой, заходящей в крипты миндалины. Небные миндалины вместе с глоточной, трубными и язычной миндалинами образуют лимфоэпителиальное кольцо зева и глотки.

Небная миндалина снабжается кровью из восходящей глоточной артерии, лицевой и нисходящей небной артерий, причем ветви артерий входят в миндалину со стороны ее глоточной (наружной) поверхности. Адвентиция этих артерий прочно сращена с соединительнотканной капсулой миндалины. На наружной поверхности миндалины образуются венозные сплетения, из которых кровь оттекает в лицевую или непосредственно во внутреннюю яремную вену.

Чувствительная иннервация мягкого неба и секреторная иннервация его желез осуществляется из n. maxillaris (II ветвь тройничного нерва) через ganglion pterygopalatinum, от которого отходят средний и задний небные нервы, nn. palatini medius et posterior.

Мышцы мягкого неба иннервируются: m. tensor veli palatini - из n. mandibularis (III ветвь тройничного нерва), а все остальные мышцы - из глоточного сплетения.

Нервы небной миндалины вступают в нее с наружной стороны. Они являются ветвями языкоглоточного нерва, n. glossopharyngeus (IX пара), блуждающего, n. vagus (X пара), а также язычного нерва (из III ветви тройничного нерва) и крылонебного узла.

Отводящие лимфатические сосуды твердого и мягкого неба, небных миндалин прободают на разных уровнях стенку глотки (около небной миндалины или слуховой трубы) и впадают в заглоточные или глубокие шейные лимфатические узлы.

Дно полости рта, или нижняя стенка, образовано диафрагмой рта, которую составляет челюстно-подъязычная мышца, m. mylohyoideus, натянутая между подъязычной костью и нижней челюстью.

На нижней стенке укреплен своим корнем язык lingua. Это мышечный орган, покрытый слизистой оболочкой. Собственые мышцы языка расположены в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Кроме того, к языку направляются мышцы от костей: подбородочно-язычная, m. genioglossus, шилоязычная, m. styloglossus, подъязычно-язычная, m. hyoglossus. Последние мышцы входят в боковые края языка. M. genioglossus от подлежащего мышечного слоя обильно развитой рыхлой клетчаткой. С дорсальной поверхностью языка слизистая оболочка сращена более прочно, чем с его нижней стороной.

На дорсальной поверхности языка слизистая оболочка на границе корня и свободной части приподнята в виде V-образного валика. Здесь расположены 7-12 крупных сосочков, papillae vallatae, в окружности которых заложены вкусовые луковицы. Кпереди от них располагаются различные по форме сосочки: papillae filiformes, conicae et fungiformes, а по краям языка - papillae foliatae, имеющие вид вертикальных складок. Кзади от V-образной пограничной борозды слизистая оболочка языка лишена сосочков. Ее бугристый вид здесь зависит от наличия лимфоэпителиальных элементов, образующих язычную миндалину, tonsilla lingualis.

От корня языка к надгортаннику тянутся три складки: непарная, plica glossoepiglottica mediana, и парные, plicae glossoepiglotticae laterales.

На нижней поверхности языка слизистая оболочка образуется по бокам от срединной линии бахромчатые складки, plicae fimbriatae, а по срединной линии - уздечку языка, frenulum linguae. По сторонам от уздечки через истонченную слизистую оболочку просвечивают крупные язычные вены.

На слизистой оболочке дна полости рта параллельно внутренней поверхности нижней челюсти идут и сходятся к срединной линии подъязычные складки. Под ними лежат подъязычные слюнные железы, gll. sublinguales. Большие протоки этих желез открываются вместе с протоками подчелюстных слюнных желез на подъязычном мясце, caruncula sublingualis, расположенном у середины тела нижней челюсти. Малые протоки подъязычных слюнных желез открываются на подъязычных складках самостоятельно.

Под слизистой оболочкой дна полости рта кнутри от подъязычных слюнных желез идут выводные протоки подчелюстных слюнных желез, ductus submandibulares. В задней трети, под слизистой оболочкой, на месте перехода ее с десны на боковую поверхность языка лежит язычный нерв. Вдоль внутренней стороны подъязычной слюнной железы проходит подъязычная артерия, а кнутри от язычного нерва - глубокая артерия языка.

В задненижнем отделе дна полости рта через промежуток между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами проходят подъязычный нерв, n. hypoglossus (XII пара), и язычная вена, а выше и латеральное их - выводной проток и передний отросток подчелюстной слюнной железы.

Рис. 14. Дно полости рта. Мышцы, сосуды и нервы языка; вид сверху и спереди. Удалены слизистая оболочка и подъязычные железы; слева, кроме того, удалены подбородочно-язычная мышца и язычный нерв.
1 — клетчатка, расположенная между подбородочно-язычными мышцами; 2 — m. longitudinalis inferior; 3 — a. lingualis; 4 — m. hyoglossus; 5 — cavum dentis; 6 — n. hypoglossus; 7 — v. lingualis; 8 — a. sublingualis; 9 — m. mylohyoideus; 10, 15 — m. genioglossus; 11 — a. facialis; 12 — n. lingualis; 13 — gl. sublingualis; 14 — ductus submandibularis.

Язычная артерия, a. lingualis, вступает в область дна полости рта по внутренней стороне m. hyoglossus, кнаружи от m. genioglossus, и идет к кончику языка, прикрытая снизу веной, между m. genioglossus и m. longitudinalis linguae inferior. Она лежит ближе к нижней, чем к дорсальной, поверхности языка, отдает многочисленные r. dorsales linguae, глубокую артерию языка и подъязычную артерию. Последняя может отходить от a. submentalis (из лицевой артерии).

Язычная вена вначале сопровождает артерию, а затем идет вместе с подъязычным нервом (XII пара) по наружной стороне m. hyoglossus, которая отделяет их от язычной артерии.

Чувствительная иннервация языка обеспечивается языкоглоточным нервом (IX пара) и язычным нервом. К последнему в глубокой области лица присоединяется барабанная струна, chorda tympani, которая выходит из барабанной полости через fissura petrotympanica. Chorda tympani содержит волокна от вкусовых рецепторов передних двух третей языка и секреторные - к поднижнечелюстной и подъязычной слюнным железам. Язычный нерв, обогнув поднижнечелюстной проток снизу и снутри, рассыпается на ветви, которые проникают на дорсальную поверхность языка через толщу органа. Ветви язычного нерва иннервируют передние две трети дорсальной поверхности языка.

Языкоглоточный нерв, n. glossopharyngeus (IX пара), обогнув снаружи и снизу шилоглоточную мышцу, вступает в язык, иннервируя заднюю треть дорсальной его поверхности и papillae vallatae.

Внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва, отходящего от блуждающего, обеспечивает чувствительную иннервацию корня языка на поверхности, обращенной к надгортаннику. Нарушение функции верхнего гортанного нерва приводит к аспирации пищевых масс.

Двигательная иннервация языка осуществляется n. hypoglossus (XII пара), который, кроме мышц языка, иннервирует подбородочно-подъязычную мышцу (от верхнего корешка шейной петли).

Лимфоотток: от кончика языка вдоль его уздечки и от передней части дна полости рта в подбородочные узлы, а оттуда в поднижнечелюстные и глубокие шейные лимфатические узлы; от боковой поверхности тела языка - непосредственно в поднижнечелюстные, а от глоточной поверхности корня языка и язычной миндалины в глубокие лимфатические узлы шеи.

Мозговой отдел головы

Свод и основание этого отдела отграничены друг от друга носолобным швом, надглазничным краем, верхним краем скуловой дуги (что соответствует crista infratemporalis клиновидной кости), основанием сосцевидного отростка, далее - верхней выйной линией и protuberantia occipitalis externa.

Свод черепа, fornix cranii

В своде черепа выделяют области: непарные - лобную, теменную, затылочную и парные - височные и области сосцевидных отростков. В силу сходства анатомического строения три первые области объединены в одну - лобно-теменно-затылочную, regio frontoparietooccipitalis, ограниченную спереди по надглазничному краю, margo supraorbitalis, сзади по верхней выйной линии, linea nuchae superior, в боковых отделах по верхней височной линии, linea temporalis superior.

Кожа большей части области покрыта волосами. Она малоподвижна благодаря прочному соединению многочисленными фиброзными тяжами с подлежащим сухожильным шлемом (надчерепным апоневрозом), galea aponeurotica (aponeurosis epicranius), аналогом поверхностной фасции других областей. Подкожная клетчатка представлена ячейками между указанными соединительнотканными тяжами, плотно заполненными жировой тканью.

Рис. 1. Слои свода черепа на фронтальном разрезе, проведенном через лобно-теменно-затылочную область (схема по С.Н. Делицину, с изменениями).
1 - кожа; 2 - подкожная клетчатка; 3 - сухожильный шлем; 4 - диплоическая вена; 5 - подапоневротическая клетчатка; 6 - надкостница; 7 - поднадкостничная клетчатка: 8 - пахионовы грануляции; 9 - кровь, скопившаяся в экстрадуральном пространстве вследствие повреждения средней менингеальнои артерии (10); 11 - твердая мозговая оболочка: 12 - паутинная оболочка; 13 - спинномозговая жидкость подпаутинного пространства; 14 - мягкая мозговая оболочка; 15 - кора полушарий большого мозга; 16 - серповидный отросток твердой мозговой оболочки; 19 - верхняя сагиттальная пазуха твердой мозговой оболочки; 18 - вены мозга; 19 - артерия и вена твердой мозговой оболочки; 20 - экстрадуральное пространство; 21 - внутренняя ("стекловидная") пластинка теменной кости; 22 - губчатое вещество; 23 - наружная пластинка той же кости; 24 - венозный выпускник; 25 - подкожные сосуды; 26 - соединительнотканные перемычки, связывающие кожу с сухожильным шлемом (надчерепным апоневрозом).

С надкостницей сухожильный шлем связан слабо, будучи отделенным от нее слоем рыхлой клетчатки. Этим объясняется нередко встречающийся скальпированный характер ран свода черепа. При этом триада тканей: кожа, подкожная клетчатка и сухожильный шлем - целиком отслаивается на большем или меньшем протяжении от костей свода черепа.

Сосудисто-нервные образования располагаются в подкожной клетчатке, причем адвентиция кровеносных сосудов прочно сращена с соединительнотканными перемычками, разделяющими клетчатку на ячейки. Благодаря этому сосуды, находящиеся в поверхностном слое сухожильного шлема, при повреждении зияют. Даже небольшие раны кожи, подкожной клетчатки сопровождаются сильным кровотечением из этих зияющих сосудов. Кровотечение при оказании первой помощи останавливают прижатием раненых сосудов к костям черепа, для чего необходимо знать проекции сосудистых стволов, снабжающих кровью мягкие ткани свода черепа.

Надглазничные сосуды и нервы, a., v. et n. supraorbitales, выходят из глазницы и перегибаются через надглазничный край на границе его средней и внутренней третей. Нерв лежит медиальнее сосудов. Надблоковые сосуды и нерв, а., v. et n. supratrochleares, проецируются на месте пересечения с надглазничным краем вертикальной линии, проведенной через внутренний угол глазной щели.

Основной ствол поверхностной височной артерии, a. temporalis superficialis, вместе с ушно-височным нервом, n. auruulotemporalis (из III ветви тройничного нерва), проецируется по вертикали кпереди от козелка (tragus). Задние ушные сосуды и нерв, a., v. et n. auriculares posteriores, идут параллельно и кзади от прикрепления ушной раковины.

Затылочная артерия, a. occipitalis, на своде черепа проецируется на середину расстояния между задним краем основания сосцевидного отростка и protuberantia occipitalis externa. Вместе с затылочными сосудами выходит большой затылочный нерв, n. occipitalis major. Малый затылочный нерв, n. occipitalis minor, - чувствительная ветвь из шейного сплетения - проецируется на 3,0-3,5 см кзади от верхнего конца прикрепления ушной раковины.

Теменные эмиссарии (места выхода vv. emissariae parietales) проецируются по сторонам от сагиттального шва кпереди и кзади от биаурикулярной линии, проведенной от отверстия правого наружного слухового прохода к левому.

Надглазничные сосуды и нерв по выходе из одноименного канала (или вырезки) располагаются под слоем подкожной клетчатки и мышц, непосредственно на надкостнице. Затем идущие в восходящем направлении их ветви прободают мышцы, сухожильный шлем и подкожную клетчатку.