Особенности аускультации сердца при выявлении сердечных шумов.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

 

для проведения занятия со студентами

III курса

по пропедевтике внутренних болезней

 

 

Тема: Аускультация сердца: внутрисердечные и внесердечные шумы.

Время: 3 часа

 

 

1. Учебные и воспитательные цели, мотивация для усвоения темы, требования к исходному уровню знаний.

Цель занятия.

Научиться выявлять шумы сердца, отличать внутри- и внесердечные шумы, органические и функциональные шумы, связывать наличие шумов с изменением тонов сердца и делать предположительное заключение об имеющейся патологии.

Мотивация для усвоения темы

Аускультация сердца занимает ведущее место в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы. При аускультации сердца помимо тонов, которые выслушивается в здоровом сердце, выслушиваются и дополнительные звуки – шумы, которые могут быть как функциональными так и патологическими (органическими), указывающими на патологию сердца. Таким образом, для своевременного распознавания патологии сердца является важным будущему врачу научиться правильно проводить аускультацию сердца при наличии шума, проводить дифференцировку органических и функциональных шумов, внутри- и внесердечных шумов, связывать наличие шумов с изменением тонов сердца и делать предположительное заключение об имеющейся патологии

Требования к исходному уровню знаний

Студент должен знать.

1. Классификацию сердечных шумов.

2. Основные характеристики шума при аортальных пороках.

3. Основные характеристики шума при пороках клапана легочной артерии.

4. Основные характеристики шума при пороках митрального клапана.

5. Основные характеристики шума при пороках правого атриовентрикулярного клапана.

6. Основные характеристики функциональных шумов сердца.

7. Основные характеристики внесердечных шумов сердца.

Студент должен уметь

1. Проводить аускультацию сердца.

2. Выявлять шумы, отличать сердечные шумы от внесердечных.

3. Дифференцировать органические и функциональные, диастолические и систолические шумы.

4. Определять точку максимального звучания шума и зоны его проведения.

5. Производить аускультацию крупных сосудов.

 

2. Контрольные вопросы из смежных дисциплин.

1. Внутрисердечная и центральная гемодинамика.

2. Физические основы звука.

3. Анатомическое строение сердца, клапанного аппарата сердца.

4. Особенности гемодинамики при сужении просвета сосуда (клапанного кольца).

3. Контрольные вопросы по теме занятия.

1. Что такое сердечные шумы?

2. Особенности аускультации сердца при выявлении сердечных шумов.

3. Методика разграничения шумов сердца, выслушиваемых в разных точках аускультации.

4. Назовите классификацию сердечных шумов.

5. Что такое внутрисердечные органические и функциональные шумы?

6. Что такое внесердечные шумы, в результате чего они появляются? Перечислите клинические варианты внесердечных шумов.

7. Назовите варианты шумов по отношению к фазам сердечной деятельности; по их продолжительности; по громкости; по тембру.

8. Назовите основные характеристики шума при недостаточности митрального клапана.

9. Какова причина возникновения шума при митральной недостаточности? Какие заболевания приводят к этому пороку?

10.Назовите основные характеристики шума при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия.

11.Какова причина возникновения шума при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия? Какие заболевания приводят к развитию данного порока?

12.Назовите основные характеристики шума при недостаточности клапанов аорты?

13.Какова причина возникновения шума при недостаточности клапанов аорты? Какие заболевания приводят к этому пороку?

14.Назовите основные характеристики шума при стенозе устья аорты.

15.Каковы причины возникновения шума при стенозе устья аорты? Какие заболевания приводят к формированию данного порока?

16.Назовите основные характеристики шума при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия и причину его появления при данном пороке?

17.Назовите причины возникновения функциональных внутрисердечных шумов и состояния, при которых они выявляются.

18.Дайте характеристику функциональных внутрисердечных шумов.

19.Дайте характеристику шума трения перикарда, диагностическое значение.

20.Дайте характеристику плевроперикардиального и кардиопульмонального шумов, диагностическое значение.

21.Методика аускультации крупных сосудов (сонной, почечной, подвздошной, бедренной артерий, аорты, яремных вен). Дайте характеристику выявляемых звуковых явлений в норме и патологии.

Практическая часть занятия.

1. Проведение аускультации сердца больных с заболевания сердечно-сосудистой системы (см. ход занятия, п. 1-20).

2. Проведение аускультации крупных сосудов (см. ход занятия, п.21).

 

Ход занятия.

В ходе занятия отрабатываются практические навыки (см. п.4) и обсуждаются контрольные вопросы согласно темы занятия.

Что такое сердечные шумы?

Сердечные шумы – это периодические, продленные звуки, выслушиваемые в области сердца, синхронно связанные с его деятельностью, не имеющие четкого начала и конца, определяемые в промежутке между тонами, и не только на участке проекции клапанов, но и на большем пространстве сердечной области и вне области сердца.

 

Особенности аускультации сердца при выявлении сердечных шумов.

1. При наличии шума сердца, аускультацию предсердной области можно проводить следующим образом: начинают с верхушки сердца, а затем последовательно («шаг за шагом») выслушивают сердце по направлению к левому краю грудины, далее аускультацию продолжают по левому краю грудины вверх до II межреберья, оттуда перемещают стетофонендоскоп во II межреберье справа от грудины и по правому ее краю опускаются вниз до основания мечевидного отростка.

2. Аускультацию сердца необходимо проводить в положении стоя и лежа.

3. Для улучшения выслушивания шумов сердца, связанных с патологией митрального клапана, необходимо придать больному положение на левом боку, когда верхушка сердца ближе подходит к грудной стенке.

4. Для улучшения выслушивания шумов сердца, связанных с поражением клапана аорты, необходимо придать больному вертикальное положение со скрещенными и поднятыми над головой руками, положение ле­жа направом боку.

5. Для улучшения аускультации шумов сердца, связанных с поражением правого атриовентрикулярного клапана, целесообразно придать больному положение на правом боку или на спине с поднятыми кверху ногами.

6. Сердечные шумы лучше выслушивать при задержке дыхания после обычного (неглубокого) вдоха, чтобы не мешали дыхательные шумы.

7. С целью изменения условия внутрисердечной гемодинамики применяются специальные пробы: а) проба Мюллера – больной на глубине выдоха, закрыв рот и зажав нос, делает попытку вдохнуть; б) проба Вальсальвы – при тех же условиях на высоте вдоха больной натуживается; в) проба с дозированной физической нагрузкой (обычной – 10 приседаний, усиленной - 20 приседаний); г) проба с применением лекарственных препаратов (н.п. нитроглицерина).

 

Назовите основные характеристики шума при недостаточности митрального клапана.

Шум при недостаточности митрального клапана:

- систолический (голосистолический);

- появляется вместе с первым тоном или вместо него,

- эпицентр шума на верхушке сердца;

- проводится в подмышечную область (при регургитации по задней комиссуре) и в третье межреберье у левого края грудины (при регургитации по передней комиссуре) в т.н. зону Нунина;

- дующий, скребущий;

- лучше выслушивается в горизонтальном положении, в положении лежа на левом боку во время выдоха;

- уменьшается при приеме под язык нитроглицерина и увеличивается после внутривенного введения небольшой дозы мезатона;

- сила шума зависит от величины зияния атриовентрикулярного отверстия – при очень незначительной или большой митральной недостаточности интенсивность шума снижается.

 

Вопросы для самоконтроля усвоения темы.

 

Задания для тестового контроля.

1. Систолический шум в области верхушки сердца является признаком:

а) стеноза устья аорты;

б) митральной недостаточности;

в) недостаточности трехстворчатого клапана;

г) стеноза митрального отверстия;

д) аортальной недостаточности.

 

2. При митральном стенозе выслушивается:

а) ритм галопа;

б) ритм перепела;

в) систолический шум на верхушке сердца;

г) систолический щелчок;

д) диастолический шум на верхушке сердца.

 

3. Шум при трикуспидальном стенозе:

1. Систолический, грубый.

2. Диастолический.

3. Проводится на верхушке сердца.

4. Не проводится.

5. Эпицентр у основания мечевидного отростка.

6. Эпицентр в месте прикрепления IV ребра к левому краю грудины.

А. Верно: 2, 4, 5.

Б. Верно: 2, 3, 5.

В. Верно: 1, 4, 6.

Г. Верно 1, 5.

Д. Правильного ответа нет.

 

4. Для шума трения перикарда характерно:

а) выслушивается в местах аускультации клапанов;

б) не проводится;

в) усиливается при надавливании стетоскопом на грудную клетку;

г) выслушивается в зоне абсолютной тупости сердца;

д) мягкий, нежный.

 

5. Шум Кумбса характерен для:

а) митрального стеноза;

б) стеноза устья аорты;

в) недостаточности трехстворчатого клапана;

г) недостаточности аортального клапана;

д) правильного ответа нет.

 

6. Основные признаки функциональных шумов:

а) чаще диастолические;

б) грубые, скребущие;

в) короткие, тихие;

г) изменяют свой характер при перемене положения тела;

д) характеризуются незначительной проводимостью;

е) все ответы верны.

 

7. При недостаточности трехстворчатого клапана выслушивается:

а) диастолический шум на верхушке;

б) диастолический шум на основании мечевидного отростка;

в) диастолический шум во II-м межреберье слева.

г) все ответы не верны.

 

8. Шум при митральном стенозе проводится:

а) в межлопаточную область;

б) в подмышечную область;

в) на сонные артерии;

г) характеризуется незначительной проводимостью;

д) правильного ответа нет.

 

9. Шум при стенозе устья аорты:

1. Громкий диастолический.

2. Громкий систолический.

3. Проводится в межлопаточное пространство.

4. Не проводится.

5. Эпицентр во II межреберье у правого края грудины.

6. Проводится на сонные артерии.

А. Верно: 2, 4, 5.

Б. Верно: 1, 3, 5, 6.

В. Верно: 2, 3, 5, 6.

Г. Верно: 1, 4, 5.

Д. Правильного ответа нет.

 

10. У больного во II межреберье у левого края грудины выслушивается громкий систолический шум, который проводится в левую подключичную область. Это характерно для:

а) недостаточности клапана легочной артерии;

б) стеноза устья легочной артерии;

в) стеноза устья аорты;

г) сухого перикардита.

 

11. Шум трения перикарда можно выслушать у больных:

а) с нефротическим синдромом;

б) с острым гломерулонефритом;

в) с острым пиелонефритом;

г) с уремией;

д) с мочекаменной болезнью.

 

12. Шум Кумбса характерен для:

а) недостаточности клапана аорты;

б) стеноза устья легочной артерии;

в) недостаточности митрального клапана;

г) правильного ответа нет.

 

13. Убывающие шумы характерны для:

а) недостаточности клапана аорты;

б) недостаточности трехстворчатого клапана;

в) стеноза устья легочной артерии;

г) стеноза устья аорты;

д) правильного ответа нет.

 

14. Шум при стенозе устья аорты:

1. Громкий систолический.

2. Громкий, грубый, диастолический.

3. Эпицентр во II межреберье справа от грудины.

4. Не проводится.

5. Эпицентр во II межреберье у левого края грудины.

6. Проводится на сонные артерии.

А. Верно: 1, 3, 4.

Б. Верно: 2, 5, 6.

В. Верно: 1, 3, 6.

Г. Верно: 2, 4, 6.

Д. Правильного ответа нет.

 

15. Шум при недостаточности клапана легочной артерии:

а) систолический, нежный, льющийся;

б) диастолический, грубый, громкий;

в) эпицентр на верхушке сердца;

г) проводится в зону абсолютной тупости сердца;

д) правильного ответа нет.

 

16. Шум при аортальной недостаточности проводится:

а) в межлопаточную область;

б) на сонные артерии;

в) в подмышечную область;

г) в точку Боткина-Эрба;

д) не проводится.

 

17. При недостаточности трехстворчатого клапана выслушивается:

а) диастолический шум на верхушке;

б) диастолический шум на основании мечевидного отростка;

в) диастолический шум во II межреберье слева у края грудины;

г) систолический шум на основании мечевидного отростка;

д) все ответы не верны.

 

18. Шум при стенозе устья легочной артерии:

1. Громкий, систолический.

2. Громкий, диастолический.

3. Эпицентр во II межреберье у правого края грудины.

4. Эпицентр во II межреберье у левого края грудины.

5. Проводится в межлопаточное пространство.

6. Проводится на сонные артерии.

А. Верно: 1, 4, 6.

Б. Верно: 2, 3, 5.

В: Верно 1, 4, 5.

Г. Верно: 2, 3, 5.

Д. Правильного ответа нет.

 

 

19. Основные признаки функциональных шумов:

а) чаще диастолические;

б) грубые, скребущие;

в) изменяют свой характер при перемене положения тела;

г) характеризуются незначительной проводимостью;

д) короткие, тихие;

е) все ответы не верны.

 

20. При митральном стенозе не наблюдается следующий признак:

а) щелчок открытия митрального клапана;

б) шум Грехема-Стилла;

в) систолический шум на верхушке сердца;

г) отсутствие проводимости.

 

21. При недостаточности трехстворчатого клапана выслушивается:

а) диастолический шум на верхушке;

б) диастолический шум на основании мечевидного отростка;

в) диастолический шум во II межреберье слева;

г) все ответы не верны.

 

22. При аортальной недостаточности выслушивается:

а) шум Флинта;

б) шум Грехема-Стилла;

в) шум Кумбса;

г) диастолический шум на аорте.

 

23. Шум при митральном стенозе:

1. Систолический.

2. Диастолический.

3. Проводится в подмышечную область.

4. Не проводится.

5. Эпицентр над проекцией верхушки сердца.

6. Эпицентр над грудиной у основания мечевидного отростка.

 

А. Верно: 1, 4, 5.

Б. Верно: 1, 3, 6.

В. Верно: 2, 3, 5.

Г. Верно: 2, 4, 5.

 

24. У больного у основания мечевидного отростка выявлен диастолический шум. Это характерно для:

а) недостаточности трехстворчатого клапана;

б) недостаточности клапана аорты;

в) стеноза устья легочной артерии;

г) стеноза правого атриовентрикулярного отверстия.

 

25. Во II межреберье слева у края грудины выслушивается клапан:

а) легочной артерии;

б) аортальный;

в) митральный;

г) трёхстворчатый.

 

Эталоны ответов

1. Б 2. Б, Д 3. А 4. Б, В 5. Д	6. В, Г, Д 7. Г 8. Г 9. В 10. Б	11. Г 12. В 13. А, Б, В, Г 14. В 15. Г
16. Г 17. Г 18. В 19. В, Г, Д 20. В	21. Г 22. А, Г 23. Г 24. Г 25. А

 

Литература

1. Мухин, Н.А. Пропедевтика внутренних болезней. / Н.А. Мухин, В.С. Моисеев. – Москва: Издательская группа ГЗОТАР – Медиа, 2005. – С. 223 – 233, 251-252.

2. Ивашкин, В.Т. Пропедевтика внутренних болезней. / В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин. – Москва: «МЕД пресс – информ», 2005. – С.90 – 94, 96.

3. Гребенев, А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник. / А.Л. Гребенев. - М.: Медицина, 2001. - С. 183 – 187, 195.

4. Учебно-методическое пособие «Пропедевтическая диагностика заболеваний органов кровообращения», под ред. Л.В. Романькова, С.В.Смирнова, А.И. Кириченко, Е.Н. Зайцева. – Гомель, 2000. – С. 76.

5. Милькаманович, В.К. Методическое обследование, симптомы и симптомокомплексы в клинике внутренних болезней. / В.К. Милькаманович. – Минск, 1995. - С. 55, 273-278, 320 – 323.

6. Милькаманович, В.К. Атлас клинического исследования. / В.К. Милькаманович. – Минск: «Вышэйшая школа», 2006. – С. 48 – 49, 77 – 105, 143-146.

7. Лекционный материал.

 

 

Заведующий кафедрой, доцент Л.В. Романьков

 

Ассистент кафедры А.М. Решецкая

 

Дата

 

 

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

 

для проведения занятия со студентами

III курса

по пропедевтике внутренних болезней

 

 

Тема: Аускультация сердца: внутрисердечные и внесердечные шумы.

Время: 3 часа

 

 

1. Учебные и воспитательные цели, мотивация для усвоения темы, требования к исходному уровню знаний.

Цель занятия.

Научиться выявлять шумы сердца, отличать внутри- и внесердечные шумы, органические и функциональные шумы, связывать наличие шумов с изменением тонов сердца и делать предположительное заключение об имеющейся патологии.

Мотивация для усвоения темы

Аускультация сердца занимает ведущее место в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы. При аускультации сердца помимо тонов, которые выслушивается в здоровом сердце, выслушиваются и дополнительные звуки – шумы, которые могут быть как функциональными так и патологическими (органическими), указывающими на патологию сердца. Таким образом, для своевременного распознавания патологии сердца является важным будущему врачу научиться правильно проводить аускультацию сердца при наличии шума, проводить дифференцировку органических и функциональных шумов, внутри- и внесердечных шумов, связывать наличие шумов с изменением тонов сердца и делать предположительное заключение об имеющейся патологии

Требования к исходному уровню знаний

Студент должен знать.

1. Классификацию сердечных шумов.

2. Основные характеристики шума при аортальных пороках.

3. Основные характеристики шума при пороках клапана легочной артерии.

4. Основные характеристики шума при пороках митрального клапана.

5. Основные характеристики шума при пороках правого атриовентрикулярного клапана.

6. Основные характеристики функциональных шумов сердца.

7. Основные характеристики внесердечных шумов сердца.

Студент должен уметь

1. Проводить аускультацию сердца.

2. Выявлять шумы, отличать сердечные шумы от внесердечных.

3. Дифференцировать органические и функциональные, диастолические и систолические шумы.

4. Определять точку максимального звучания шума и зоны его проведения.

5. Производить аускультацию крупных сосудов.

 

2. Контрольные вопросы из смежных дисциплин.

1. Внутрисердечная и центральная гемодинамика.

2. Физические основы звука.

3. Анатомическое строение сердца, клапанного аппарата сердца.

4. Особенности гемодинамики при сужении просвета сосуда (клапанного кольца).

3. Контрольные вопросы по теме занятия.

1. Что такое сердечные шумы?

2. Особенности аускультации сердца при выявлении сердечных шумов.

3. Методика разграничения шумов сердца, выслушиваемых в разных точках аускультации.

4. Назовите классификацию сердечных шумов.

5. Что такое внутрисердечные органические и функциональные шумы?

6. Что такое внесердечные шумы, в результате чего они появляются? Перечислите клинические варианты внесердечных шумов.

7. Назовите варианты шумов по отношению к фазам сердечной деятельности; по их продолжительности; по громкости; по тембру.

8. Назовите основные характеристики шума при недостаточности митрального клапана.

9. Какова причина возникновения шума при митральной недостаточности? Какие заболевания приводят к этому пороку?

10.Назовите основные характеристики шума при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия.

11.Какова причина возникновения шума при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия? Какие заболевания приводят к развитию данного порока?

12.Назовите основные характеристики шума при недостаточности клапанов аорты?

13.Какова причина возникновения шума при недостаточности клапанов аорты? Какие заболевания приводят к этому пороку?

14.Назовите основные характеристики шума при стенозе устья аорты.

15.Каковы причины возникновения шума при стенозе устья аорты? Какие заболевания приводят к формированию данного порока?

16.Назовите основные характеристики шума при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия и причину его появления при данном пороке?

17.Назовите причины возникновения функциональных внутрисердечных шумов и состояния, при которых они выявляются.

18.Дайте характеристику функциональных внутрисердечных шумов.

19.Дайте характеристику шума трения перикарда, диагностическое значение.

20.Дайте характеристику плевроперикардиального и кардиопульмонального шумов, диагностическое значение.

21.Методика аускультации крупных сосудов (сонной, почечной, подвздошной, бедренной артерий, аорты, яремных вен). Дайте характеристику выявляемых звуковых явлений в норме и патологии.

Практическая часть занятия.

1. Проведение аускультации сердца больных с заболевания сердечно-сосудистой системы (см. ход занятия, п. 1-20).

2. Проведение аускультации крупных сосудов (см. ход занятия, п.21).

 

Ход занятия.

В ходе занятия отрабатываются практические навыки (см. п.4) и обсуждаются контрольные вопросы согласно темы занятия.

Что такое сердечные шумы?

Сердечные шумы – это периодические, продленные звуки, выслушиваемые в области сердца, синхронно связанные с его деятельностью, не имеющие четкого начала и конца, определяемые в промежутке между тонами, и не только на участке проекции клапанов, но и на большем пространстве сердечной области и вне области сердца.

 

Особенности аускультации сердца при выявлении сердечных шумов.

1. При наличии шума сердца, аускультацию предсердной области можно проводить следующим образом: начинают с верхушки сердца, а затем последовательно («шаг за шагом») выслушивают сердце по направлению к левому краю грудины, далее аускультацию продолжают по левому краю грудины вверх до II межреберья, оттуда перемещают стетофонендоскоп во II межреберье справа от грудины и по правому ее краю опускаются вниз до основания мечевидного отростка.

2. Аускультацию сердца необходимо проводить в положении стоя и лежа.

3. Для улучшения выслушивания шумов сердца, связанных с патологией митрального клапана, необходимо придать больному положение на левом боку, когда верхушка сердца ближе подходит к грудной стенке.

4. Для улучшения выслушивания шумов сердца, связанных с поражением клапана аорты, необходимо придать больному вертикальное положение со скрещенными и поднятыми над головой руками, положение ле­жа направом боку.

5. Для улучшения аускультации шумов сердца, связанных с поражением правого атриовентрикулярного клапана, целесообразно придать больному положение на правом боку или на спине с поднятыми кверху ногами.

6. Сердечные шумы лучше выслушивать при задержке дыхания после обычного (неглубокого) вдоха, чтобы не мешали дыхательные шумы.

7. С целью изменения условия внутрисердечной гемодинамики применяются специальные пробы: а) проба Мюллера – больной на глубине выдоха, закрыв рот и зажав нос, делает попытку вдохнуть; б) проба Вальсальвы – при тех же условиях на высоте вдоха больной натуживается; в) проба с дозированной физической нагрузкой (обычной – 10 приседаний, усиленной - 20 приседаний); г) проба с применением лекарственных препаратов (н.п. нитроглицерина).