Методика аускультации крупных сосудов (сонных, почечных, подвздошных, бедренных артерий, аорты, яремных вен). Дайте характеристику выявляемых звуковых явлений в норме и при патологии.

Аускультация артерий. Проводят аускультацию артерий среднего и крупного калибра - сонных, подключичных, бедренных, подколенных артерий и аорты.

Иссле­дуемые артерии сначала пальпируют, затем приставляют фонендоскоп, ста­раясь не сдавливать сосуд, чтобы избежать возникновения стенотического шума.

Аускультация общих сонных артерий. Место выслушивания - внут­ренний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща. У здорового человека здесь слышны два тона. Первый тон обусловлен напряжением артери­альной стенки во время прохождения волны крови в момент систолы желу­дочков; второй тон - захлопыванием полулунных клапанов аорты. Выслу­шивать следует при задержке дыха­ния после выдоха.

Аускультация подключичных ар­терий. Места выслушивания: 1) под­ключичная ямка непосредственно под ключицей в дельтовидногрудном тре­угольнике - ямка Моренгейма; 2) над ключицей в углу между ее краем и грудино-ключично-сосцевидной мышцей. В норме здесь можно выслушать два тона (такие же, как при аускультации об­щих сонных артерий).

Аускультация плечевых артерий. Место выслушивания - локтевой сгиб при вытянутой руке. У здоровых людей тоны не выслушиваются.

Аускультация бедренных артерий. Место выслушивания - па­ховая область под пупартовой связкой в положении пациента лежа за спине с повернутым кнаружи бедром. Над бедренной артерией у здорового человека выслушивается только первый (сосудистый) тон, который может в ряде случаев отсутствовать.

Аускультация дуги аорты. Места выслушивания:

1) яремная (югулярная) ямка;

2) на рукоятке грудины и сбоку от нее.

Для аускультации в яремной ямке наиболее пригодны стето-фонендоскопы с узким коническим раструбом (типа детских). У здоровых людей здесь слышны тоны сердца.

Аускультация брюшной аорты. Место выслушивания: по сре­динной линии или несколько левее от нее выше и ниже пупка. Стетофонендоскоп устанавливают на место наиболее ощутимой пуль­сации брюшной аорты, выслушивают при задержке дыхания на высоте выдоха. У здоровых людей тоны и шумы не выслушиваются.

Аускультация почечных артерий. Места выслушивания: 1) в глубине околопупочной области справа и слева от пупка при задержке дыхания после глубокого выдоха; 2) над поперечными отростками XI-XII грудных и I-II поясничных позвонков в положении пациента на боку при задержке дыхания после глубокого выдоха. У здоровых людей тоны и шумы не выслушиваются.

Аускультация яремных вен. Место выслушивания: на шее между обеими ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, лучше всего в стоячем или в сидячем положении пациента. У здо­ровых людей никаких звуковых феноменов нет, поскольку ско­рость тока крови в венах относительно невелика и равномерна.

Шумы, выслушиваемые над артериями, чаще относятся к систолическим.

На сонные и подключичные артерии обычно хорошо проводится систоличе­ский шум, обусловленный стенозом устья аорты. В этих же сосудах может во­зникать систолический шум, связанный с понижением вязкости крови и увели­чением скорости кровотока (при лихорадке, анемии, базедовой болезни). Си­столический шум иногда появляется при сужении или аневризматическом рас­ширении крупных сосудов.

При недостаточности клапана аорты первый тон над артериями становится более громким за счет прохождения большой пульсовойволны, причем его мо­жно выслушать на более отдаленных от сердца артериях - плечевой, лучевой. На бедренной артерии при этом пороке иногда выслушиваются два тона (двой­ной тон Траубе), происхождение I тона объясняют резкими колебаниями со­судистой стенки при прохождении пульсовойволны во время систолы, 2 - объясняют резкими колебаниями со­судистой стенки при ускорении обратного кровотока по направ­лению к сердцу в период диастолы.

При недостаточности клапана аорты на бедренной артерии при ее сдавлении стетоскопом можно выслушать двойной шум Ви­ноградова-Дюрозье. Первый из них - стенотический шум - обусловлен то­ком крови через суженный стетоскопом сосуд. Происхождение второго шума до сих пор неясно; его объясняют ускоренным обратным кровотоком по направ­лению к сердцу в период диастолы.

Выслушивание брюшного отдела аорты по средней линии живота от мече­видного отростка грудины до пупка может выявлять систолические и систоло-диастолические шумы, обусловленные стенозом или аневризматическим рас­ширением этого отдела.

Систолический шум под мечевидным отростком грудины может по­являться при сужении или сдавлении чревной артерии.

Аускультация вен. При анемии появляется так называемый шум волч­ка - непрерывный дующий или жужжащий шум – лучше слышимый на правой яремной вене, усиливается при повороте головы в противополо­жную сторону, связан с ускорением кро­вотока при пониженной вязкости крови у больных анемией.

 

 

Вопросы для самоконтроля усвоения темы.

 

Задания для тестового контроля.

1. Систолический шум в области верхушки сердца является признаком:

а) стеноза устья аорты;

б) митральной недостаточности;

в) недостаточности трехстворчатого клапана;

г) стеноза митрального отверстия;

д) аортальной недостаточности.

 

2. При митральном стенозе выслушивается:

а) ритм галопа;

б) ритм перепела;

в) систолический шум на верхушке сердца;

г) систолический щелчок;

д) диастолический шум на верхушке сердца.

 

3. Шум при трикуспидальном стенозе:

1. Систолический, грубый.

2. Диастолический.

3. Проводится на верхушке сердца.

4. Не проводится.

5. Эпицентр у основания мечевидного отростка.

6. Эпицентр в месте прикрепления IV ребра к левому краю грудины.

А. Верно: 2, 4, 5.

Б. Верно: 2, 3, 5.

В. Верно: 1, 4, 6.

Г. Верно 1, 5.

Д. Правильного ответа нет.

 

4. Для шума трения перикарда характерно:

а) выслушивается в местах аускультации клапанов;

б) не проводится;

в) усиливается при надавливании стетоскопом на грудную клетку;

г) выслушивается в зоне абсолютной тупости сердца;

д) мягкий, нежный.

 

5. Шум Кумбса характерен для:

а) митрального стеноза;

б) стеноза устья аорты;

в) недостаточности трехстворчатого клапана;

г) недостаточности аортального клапана;

д) правильного ответа нет.

 

6. Основные признаки функциональных шумов:

а) чаще диастолические;

б) грубые, скребущие;

в) короткие, тихие;

г) изменяют свой характер при перемене положения тела;

д) характеризуются незначительной проводимостью;

е) все ответы верны.

 

7. При недостаточности трехстворчатого клапана выслушивается:

а) диастолический шум на верхушке;

б) диастолический шум на основании мечевидного отростка;

в) диастолический шум во II-м межреберье слева.

г) все ответы не верны.

 

8. Шум при митральном стенозе проводится:

а) в межлопаточную область;

б) в подмышечную область;

в) на сонные артерии;

г) характеризуется незначительной проводимостью;

д) правильного ответа нет.

 

9. Шум при стенозе устья аорты:

1. Громкий диастолический.

2. Громкий систолический.

3. Проводится в межлопаточное пространство.

4. Не проводится.

5. Эпицентр во II межреберье у правого края грудины.

6. Проводится на сонные артерии.

А. Верно: 2, 4, 5.

Б. Верно: 1, 3, 5, 6.

В. Верно: 2, 3, 5, 6.

Г. Верно: 1, 4, 5.

Д. Правильного ответа нет.

 

10. У больного во II межреберье у левого края грудины выслушивается громкий систолический шум, который проводится в левую подключичную область. Это характерно для:

а) недостаточности клапана легочной артерии;

б) стеноза устья легочной артерии;

в) стеноза устья аорты;

г) сухого перикардита.

 

11. Шум трения перикарда можно выслушать у больных:

а) с нефротическим синдромом;

б) с острым гломерулонефритом;

в) с острым пиелонефритом;

г) с уремией;

д) с мочекаменной болезнью.

 

12. Шум Кумбса характерен для:

а) недостаточности клапана аорты;

б) стеноза устья легочной артерии;

в) недостаточности митрального клапана;

г) правильного ответа нет.

 

13. Убывающие шумы характерны для:

а) недостаточности клапана аорты;

б) недостаточности трехстворчатого клапана;

в) стеноза устья легочной артерии;

г) стеноза устья аорты;

д) правильного ответа нет.

 

14. Шум при стенозе устья аорты:

1. Громкий систолический.

2. Громкий, грубый, диастолический.

3. Эпицентр во II межреберье справа от грудины.

4. Не проводится.

5. Эпицентр во II межреберье у левого края грудины.

6. Проводится на сонные артерии.

А. Верно: 1, 3, 4.

Б. Верно: 2, 5, 6.

В. Верно: 1, 3, 6.

Г. Верно: 2, 4, 6.

Д. Правильного ответа нет.

 

15. Шум при недостаточности клапана легочной артерии:

а) систолический, нежный, льющийся;

б) диастолический, грубый, громкий;

в) эпицентр на верхушке сердца;

г) проводится в зону абсолютной тупости сердца;

д) правильного ответа нет.

 

16. Шум при аортальной недостаточности проводится:

а) в межлопаточную область;

б) на сонные артерии;

в) в подмышечную область;

г) в точку Боткина-Эрба;

д) не проводится.

 

17. При недостаточности трехстворчатого клапана выслушивается:

а) диастолический шум на верхушке;

б) диастолический шум на основании мечевидного отростка;

в) диастолический шум во II межреберье слева у края грудины;

г) систолический шум на основании мечевидного отростка;

д) все ответы не верны.

 

18. Шум при стенозе устья легочной артерии:

1. Громкий, систолический.

2. Громкий, диастолический.

3. Эпицентр во II межреберье у правого края грудины.

4. Эпицентр во II межреберье у левого края грудины.

5. Проводится в межлопаточное пространство.

6. Проводится на сонные артерии.

А. Верно: 1, 4, 6.

Б. Верно: 2, 3, 5.

В: Верно 1, 4, 5.

Г. Верно: 2, 3, 5.

Д. Правильного ответа нет.

 

 

19. Основные признаки функциональных шумов:

а) чаще диастолические;

б) грубые, скребущие;

в) изменяют свой характер при перемене положения тела;

г) характеризуются незначительной проводимостью;

д) короткие, тихие;

е) все ответы не верны.

 

20. При митральном стенозе не наблюдается следующий признак:

а) щелчок открытия митрального клапана;

б) шум Грехема-Стилла;

в) систолический шум на верхушке сердца;

г) отсутствие проводимости.

 

21. При недостаточности трехстворчатого клапана выслушивается:

а) диастолический шум на верхушке;

б) диастолический шум на основании мечевидного отростка;

в) диастолический шум во II межреберье слева;

г) все ответы не верны.

 

22. При аортальной недостаточности выслушивается:

а) шум Флинта;

б) шум Грехема-Стилла;

в) шум Кумбса;

г) диастолический шум на аорте.

 

23. Шум при митральном стенозе:

1. Систолический.

2. Диастолический.

3. Проводится в подмышечную область.

4. Не проводится.

5. Эпицентр над проекцией верхушки сердца.

6. Эпицентр над грудиной у основания мечевидного отростка.

 

А. Верно: 1, 4, 5.

Б. Верно: 1, 3, 6.

В. Верно: 2, 3, 5.

Г. Верно: 2, 4, 5.

 

24. У больного у основания мечевидного отростка выявлен диастолический шум. Это характерно для:

а) недостаточности трехстворчатого клапана;

б) недостаточности клапана аорты;

в) стеноза устья легочной артерии;

г) стеноза правого атриовентрикулярного отверстия.

 

25. Во II межреберье слева у края грудины выслушивается клапан:

а) легочной артерии;

б) аортальный;

в) митральный;

г) трёхстворчатый.

 

Эталоны ответов

1. Б 2. Б, Д 3. А 4. Б, В 5. Д	6. В, Г, Д 7. Г 8. Г 9. В 10. Б	11. Г 12. В 13. А, Б, В, Г 14. В 15. Г
16. Г 17. Г 18. В 19. В, Г, Д 20. В	21. Г 22. А, Г 23. Г 24. Г 25. А

 

Литература

1. Мухин, Н.А. Пропедевтика внутренних болезней. / Н.А. Мухин, В.С. Моисеев. – Москва: Издательская группа ГЗОТАР – Медиа, 2005. – С. 223 – 233, 251-252.

2. Ивашкин, В.Т. Пропедевтика внутренних болезней. / В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин. – Москва: «МЕД пресс – информ», 2005. – С.90 – 94, 96.

3. Гребенев, А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник. / А.Л. Гребенев. - М.: Медицина, 2001. - С. 183 – 187, 195.

4. Учебно-методическое пособие «Пропедевтическая диагностика заболеваний органов кровообращения», под ред. Л.В. Романькова, С.В.Смирнова, А.И. Кириченко, Е.Н. Зайцева. – Гомель, 2000. – С. 76.

5. Милькаманович, В.К. Методическое обследование, симптомы и симптомокомплексы в клинике внутренних болезней. / В.К. Милькаманович. – Минск, 1995. - С. 55, 273-278, 320 – 323.

6. Милькаманович, В.К. Атлас клинического исследования. / В.К. Милькаманович. – Минск: «Вышэйшая школа», 2006. – С. 48 – 49, 77 – 105, 143-146.

7. Лекционный материал.

 

 

Заведующий кафедрой, доцент Л.В. Романьков

 

Ассистент кафедры А.М. Решецкая

 

Дата