Интерпретация некоторых данных перкуссии сердца

Изменения границ сердца	Причины	Заболевания и синдромы
Смещение правой границы ОСТ	Вправо	Дилатация правых отделов сердца	Митральный стеноз Легочное сердце Трикуспидальная недостаточность
Смещение средостения	Левосторонний гидро- или пневмоторакс Правосторонний обтурационный ателектаз
Влево	«Висячее» («капельное») сердце	Астенический тип телосложения
Смещение средостения	Левосторонний обтурационный ателектаз Правосторонний гидро- или пневмоторакс
Смещение верхней границы ОСТ	Вверх	Дилатация левого предсердия	Митральный стеноз Митральная недостаточность
Смещение левой границы ОСТ	Влево	Гипертрофия и дилатация левого желудочка	Аортальная недостаточность Митральная недостаточность Аортальный стеноз Артериальная гипертензия Хроническая левожелудочковая сердечная недостаточность (миогенная дилатация)
Смещение средостения	Правосторонний гидро- или пневмоторакс Левосторонний обтурационный ателектаз
«Лежачее» сердце	Высокое стояние диафрагмы (асцит, метеоризм, ожирение)
Вправо	Смещение средостения	Правосторонний обтурационный ателектаз Левосторонний гидро- или пневмоторакс
Расширение АСТ	Дилатация правого желудочка	Митральный стеноз Легочное сердце Трикупидальная недостаточность
Экстракардиальные причины	Высокое стояние диафрагмы Сморщивание легочных краев Опухоль заднего средостения
Уменьшение АСТ	Экстракардиальные причины	Эмфизема легких Пневмоторакс «Капельное» сердце у пациентов астенического телосложения
Расширение сосудистого пучка	Расширение восходящей, нисходящей части или дуги аорты	Артериальная гипертензия Атеросклероз аорты Аневризма аорты
Расширение легочной артерии	Высокое давление в легочной артерии

Звуковые явления, возникающие при работе сердца, обусловлены, прежде всего, колебаниями створок клапанов. Однако, выслушивая клапаны в местах их истинной проекции, трудно решить, какой из них поражен, поскольку точки истинных проекций клапанов на переднюю грудную стенку находятся очень близко друг от друга. Звуковые явления, связанные с деятельностью каждого клапана, принято выслушивать в так называемых точках аускультации, несколько удаленных от истинных проекций, куда наилучшим образом проводятся все звуковые феномены. При аускультации сердца клапаны выслушивают в порядке убывающей частоты их поражения.

Места наилучшего выслушивания клапанов (точки аускультации):

· I точка – митральный клапан — область верхушечного толчка, куда колебания хорошо проводятся плотной мышцей левого желудочка, и верхушка сердца во время систолы ближе всего подходит к передней грудной стенке;

· II точка – клапан аорты – выслушивается во втором межреберье справа от грудины, где аорта ближе всего подходит к передней грудной стенке;

· III точка – клапан легочного ствола – совпадает с его истинной проекцией во втором межреберье слева от грудины;

· IV точка – трехстворчатый клапан — нижний край грудины, у основания мечевидного отростка (область правого желудочка);

· V точка (точка Боткина—Эрба) – дополнительная точка аускультации аортального клапана, располагается слева у края грудины, в месте прикрепления III—IV ребер.

Целью аускультации сердца является оценка основных и дополнительных сердечных тонов. Овладеть методом аускультации сердца невозможно без хорошего знания фазовой структуры сердечного цикла и изменений внутрисердечной гемодинамики. Они представлены в таблице 4.

4.1. Характеристика сердечных тонов. У здоровых людей при аускультации сердца хорошо выслушиваются два быстро следующих друг за другом тона: I тон, совпадающий с началом систолы желудочков, — систолический, и II тон, совпадающий с началом диастолы, — диастолический.

I (систолический) тон сердца возникает в фазу изометрического сокращения желудочков. Фактором, вызывающим I тон, является сокращение мышцы желудочков, а необходимым условием его нормального звучания – наличие периода напряжения, в течение которого все клапаны закрыты. Общепринятым является выделение следующих компонентов I тона сердца:

1. Клапанного, обусловленного колебаниями створок закрытых атриовентрикулярных клапанов; Клапанный компонент имеет преимущественное значение для силы и громкости I тона, так как состоит из высокочастотных и высокоамплитудных колебаний.

2. Мышечного, обусловленного колебаниями напряженной мышцы желудочков;

3. Сосудистого, обусловленного колебаниями начальных отделов магистральных сосудов в самом начале периода изгнания крови;

4. Предсердного, обусловленного колебаниями сокращающейся мышцы предсердий. С этого компонента, собственно, и начинается I тон, поскольку систола предсердий предшествует систоле желудочков.

II (диастолический) тон сердца возникает в самом начале диастолы желудочков — в протодиастолический период, когда в связи с начавшимся расслаблением желудочков давление в них быстро падает и становится меньше давления в магистральных сосудах (аорте и легочной артерии). В результате поток крови в этих сосудах устремляется назад, клапаны захлопываются и в течение короткого времени (около 0,05 сек) колеблются вместе со стенками аорты и легочной артерии. Эти короткие и быстро затухающие колебания и образуют II тон сердца. Различают два компонента II тона: аортальный и пульмональный. Каждый из них включает колебания самого клапана и стенки магистрального сосуда.

Дифференциально-диагностические признаки I и II тонов сердца. I тонвозникает во время систолы после длинной диастолической паузы, лучше всего выслушивается на верхушке сердца, по характеру I тон более продолжительный (0,08-0,15 сек), чем II тон (0,05-0,08 сек) и низкий. II тон образуется во время диастолы после короткой систолической паузы, лучше выслушивается у основания сердца (во 2 и 3 точках), в отличие от I тона он менее продолжительный и более высокий. В патологии, когда звучность и продолжительность тонов может изменяться, разграничить I и II тоны помогает то, что I тон совпадает с верхушечным толчком и с пульсацией сонной артерии.

 

Таблица 4