Изменение громкости основных тонов сердца

Изменение тонов	Причины	Заболевания и синдромы
Ослабление 1 тона	Не герметичность камеры желудочка Увеличенный объем систолического наполнения	Митральная недостаточность
Аортальная недостаточность
Трикуспидальная недостаточность
Увеличенный объем систолического наполнения Снижение скорости опорожнения желудочка	Аортальный стеноз
Диффузные поражения миокарда
Ослабление 2 тона	Не герметичное смыкание клапанов	Аортальная недостаточность
Сращение створок клапанов Уменьшение систолического выброса	Аортальный стеноз
Снижение системного давления	Артериальная гипотония, коллапс
Ослабление обоих тонов	Снижение сократительной способности миокарда	Миокардит Миокардиодистрофия Кардиосклероз Коллапс
Внесердечные причины	Ожирение Гидроперикард Эмфизема легких Левосторонний гидроторакс
Усиление 1 тона	Уплотнение створок клапанов Снижение наполнения желудочка Увеличение скорости опорожнения желудочка	Митральный стеноз – «хлопающий» тон
Снижение наполнения желудочков	Полная атриовентрикулярная блокада – «пушечный» тон Экстрасистолическое сокращение
Усиление 2 тона («акцент»)	Повышение давления в магистральных сосудах	Артериальная гипертензия Митральные пороки Легочное сердце
Уплотнение створок аортального клапана и стенок аорты	Атеросклероз – «металлический» оттенок
Усиление обоих тонов	Усиление влияния симпатической нервной системы на сердце	Физическая нагрузка Эмоциональное напряжение Тиреотоксикоз Лихорадка
Внесердечные причины	Тонкая грудная клетка Сморщивание краев легких Большая каверна Большой газовый пузырь желудка Анемия

наличия процессов, отдаляющих сердце от передней грудной стенки (эмфиземы легких, накопления жидкости в левой плевральной полости), улучшения проводимости звуковых колебаний (сморщивание краев легких, наличие резонанса при расположении вблизи сердца больших воздушных полостей - большая легочная каверна, большой газовый пузырь желудка), реологических свойств крови, протекающей через сердце.

Расщепление (раздвоение) тонов сердца является следствием неодновременного возникновения отдельных компонентов того или другого тона. Если вместо одного из тонов выслушиваются два коротких раздельных звука, говорят о раздвоении тона. Если обе части раздвоенного тона разделены таким коротким интервалом, что не воспринимаются как два самостоятельных тона, и создается лишь ощущение неоднородности («шероховатости») тона, говорят о его расщеплении.

Основной причиной расщепления I тона сердца является несинхронное закрытие и колебание митрального и трикуспидального клапанов. Такая ситуация возникает при блокаде одной из ножек пучка Гиса, что ведет к неодновременному началу сокращения одного из желудочков сердца. Раздвоение и расщепление II тона возникает при неодновременном возникновении пульмонального и аортального компонентов. Такая ситуация, чаще всего, возникает при увеличении продолжительности изгнания крови правым желудочком при митральных пороках.

Дополнительные тоны сердца. У здоровых людей физиологический III тон очень тихий, слабый, так как при хорошем диастолическом тонусе удар порции крови из предсердия амортизируется нормально расслабляющимся миокардом желудочка. Причинами появления патологического III тона, или протодиастолического ритма галопа, являются: 1) значительное снижение сократимости и диастолического тонуса миокарда желудочков у больных с сердечной недостаточностью, острым инфарктом миокарда, миокардитом и другими тяжелыми повреждениями сердечной мышцы; 2) значительное увеличение объемной нагрузки желудочков при клапанных пороках; 3) повышение диастолической ригидности миокарда желудочка при его выраженной гипертрофии или рубцовых изменениях, ведущих также к снижению скорости диастолического расслабления.

Патологический IV тон, или пресистолический ритм галопа, возникает во время активной систолы гипертрофированного предсердия и обусловлен гидравлическим ударом порции крови из предсердия о верхний фронт крови, наполнившей желудочек во время предшествующих фаз быстрого и медленного наполнения. Патологический IV тон наблюдается у больных с выраженной гипертрофией миокарда, постинфарктным кардиосклерозом, некрозом сердечной мышцы, то есть в условиях увеличения диастолической ригидности миокарда и повышения конечного диастолического давления в желудочке.

Суммационный галоп - «крик сердца о помощи» - это трехчленный сердечный ритм, когда в результате резкого укорочения фазы медленного наполнения на фоне тахикардии патологические III и IV тоны сердца сливаются в один дополнительный тон. Основное условие возникновения суммационного галопа - снижение сократимости миокарда желудочков у больных с сердечной недостаточностью и острым повреждением миокарда, ведущее с одной стороны к уменьшению его диастолического тонуса и скорости расслабления (III патологический тон сердца), а с другой — к повышению конечного диастолического давления в желудочке (IV патологический тон сердца).

Тон (щелчок) открытия митрального клапана появляется исключительно при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия в момент открытия створок митрального клапана. Сращенные и уплотненные створки митрального клапана не могут свободно отойти к стенкам желудочка, поэтому они под напором порции крови из левого предсердия быстро напрягаются и приходят в колебание, что приводит к появлению короткого щелчка. Тон открытия митрального клапана появляется во время диастолы через 0,07-0,13 с после II тона, лучше выслушивается на верхушке сердца или слева от грудины в IV-V межреберьях (проекция митрального клапана). Таким образом, тон (щелчок) открытия митрального клапана вместе с хлопающим I тоном и II тоном образуют на верхушке своеобразную трехчленную мелодию митрального стеноза, получившую название ритм перепела («спать-по-ра»).

4.3. Шумы сердца — это звуковые феномены, выслушиваемые между тонами в паузах. Генез шумов – это изменение ламинарного тока крови по сосудам или внутри камер сердца. Турбулентность появляется при нарушении нормального соотношения 3-х гемодинамических параметров: диаметра клапанного отверстия или просвета сосуда; скорости кровотока (линейной или объемной); вязкости крови. Шумы могут быть внутри- и внесердечного происхождения (рис.1). При описании любого шума следует дать его подробную характеристику, а именно, определить:

1) отношение шума к фазам сердечной деятельности;

2) область максимального выслушивания шума;

3) проведение шума;

4) тембр, громкость шума;

5) форму шума.

По отношению к фазам сердечной деятельности различают шумы систолические (возникающие после первого тона во время систолической паузы) и диастолические (возникающие после второго тона во время диастолической паузы). Традиционно сохранилось деление диастолических шумов на протодиастолический (выслушивается в начале диастолы, сразу за II тоном), мезодиастолический (выслушивается несколько позже II тона) и пресистолический (выслушивает в конце диастолы непосредственно перед I тоном).

 

Рисунок 1. Классификация сердечных шумов.

Систолические шумы выслушиваются при стенозе устья аорты (2 точка) или легочного ствола (3 точка), а также при недостаточности митрального (1 точка) и трехстворчатого (4 точка) клапанов. Систолические шумы лучше выслушиваются в положении лежа, так как при этом облегчается ток крови из желудочков и возрастает скорость кровотока. Диастолические шумы выслушиваются при сужении левого (1 точка) или правого (4 точка) атриовентрикулярного отверстия, а также при недостаточности аортального клапана (2 точка) или клапана легочного ствола (3 точка). Диастолические шумы легче выслушиваются в вертикальном положении больного, поскольку при этом облегчается кровоток из предсердий в желудочки или регургитация крови из сосудов (при недостаточности клапанов).

Область максимального выслушивания шума, как правило, совпадает с точкой аускультации соответствующего клапана. Органические внутрисердечные шумы выслушиваются не только в точках аускультации, но и на удалении от них (шумы хорошо проводятся по току крови), в так называемых зонах проведения.

Таблица 6