Физикальные методы исследования больного

1. Пальпация области сердца позволяет выявить признаки гипертрофии и дилатации желудочков сердца, а также расширений (аневризм) магистральных сосудов. Пальпация прекордиальной области проводится в определенной последовательности: вначале пальпируют верхушечный толчок, затем сердечный толчок и эпигастральную область, после этого приступают к пальпации магистральных сосудов.

1.1. Верхушечный толчок (ВТ) – это равномерное выпячивание грудной клетки в проекции верхушки сердца, возникающее за счет сокращения левого желудочка. В норме ВТ расположен в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, он невысокий, умеренной силы, площадью не более 2 см² и совпадает по времени с пульсом на сонных артериях.

Площадь (ширина) ВТ – величина выпячивающегося участка грудной клетки, в норме составляет 1-2 см². ВТ может быть разлитым, или распространенным, в тех случаях, когда сердце большей поверхностью прилегает к грудной стенке – глубокий вдох, беременность, опухоли заднего средостения, сморщивание краев легких, расширение сердца. Ограниченный (концентрированный) ВТ наблюдается, когда сердце отходит кзади от грудной клетки – эмфизема легких, низкое стояние диафрагмы, гидроперикард.

Высота ВТ определяется амплитудой движения выпячивающегося участка грудной стенки, как правило, изменяется в одном направлении с его шириной, то есть чаще наблюдается высокий разлитой толчок или низкий ограниченный. Высота ВТ прямо пропорциональна силе сокращения сердца и обратно пропорциональна толщине грудной стенки. При физической нагрузке, волнении, лихорадке, тиреотоксикозе, когда усиливаются сокращения сердца, высота ВТ возрастает. При ожирении, хорошо развитой мускулатуре, скоплении жидкости в сердечной сумке ВТ будет низким.

Сила ВТ измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы. Как и первые два свойства, сила толчка зависит от толщины грудной клетки и близости расположения верхушки сердца к пальпирующим пальцам, но главным образом — от силы сокращения левого желудочка. Усиленный верхушечный толчок наблюдается при гипертрофии левого желудочка, причем при концентрической гипертрофии сила толчка возрастает без увеличения его ширины.

При пальпации ВТ, помимо его ширины, высоты и силы, иногда удается определить еще одно свойство - резистентность, то есть получить представление о плотности самой сердечной мышцы. Плотность мышцы левого желудочка значительно увеличивается при его гипертрофии, и тогда говорят о резистентном ВТ. Таким образом, для гипертрофии левого желудочка характерен высокий, усиленный, резистентный верхушечный толчок. При резкой гипертрофии левого желудочка, сочетающейся с его расширением, верхушка сердца приобретает конусообразную форму и ощущается рукой в виде плотного упругого купола (куполообразный толчок).

1.2. Сердечный толчок определяют в зоне так называемой абсолютной тупости сердца, образованной правым желудочком. В норме сердечный толчок не определяется; только у худощавых пациентов астенического телосложения в этой области можно обнаружить еле заметную пульсацию. Появление сердечного толчка свидетельствует о наличии гипертрофии и дилатации правого желудочка (митральный стеноз, недостаточность трехстворчатого клапана, хроническое легочное сердце).

1.3. Эпигастральную пульсацию лучше определять на высоте глубокого вдоха, когда сердце, расположенное на диафрагме, несколько опускается вниз. У здорового человека здесь нередко можно выявить небольшую передаточную пульсацию с брюшной аорты, которая уменьшается на высоте глубокого вдоха. Эпигастральная пульсация, обусловленная дилатацией правого желудочка, определяется под мечевидным отростком, несколько усиливается при глубоком вдохе, преимущественно выявляется втяжение брюшной стенки, лучше видна в вертикальном положении больного. Пульсация в надчревной области, вызванная пульсацией брюшной аорты, располагается несколько ниже, на высоте глубокого вдоха становится менее заметной, лучше определяется при глубоком выдохе, определяется преимущественно выпячивание брюшной стенки, лучше в горизонтальном положении больного. Пульсация печени может быть «передаточной» – когда на печень передаются сокращения расширенного правого желудочка или аневризмы брюшной аорты, или истинной – при недостаточности трехстворчатого клапана (систолическое набухание печени).

Таблица 1