Пульс, его характеристики и клиническое значение.

Пульсом называются ритмические колебания стенки артерий, обусловленные сокращением сердца, выбросом крови в артериальную систему и изменением в ней давления в течение систолы и диастолы. Распространение пульсовой волны связано со способностью стенок артерий к эластическому растяжению и спадению. Скорость распространения пульсовой волны колеблется от 4 до 13 м в 1 сек и значительно превосходит линейную скорость кровотока, которая даже в крупных артериях не превышает 0,5 м в 1 с.

Исследование артериального пульса традиционно производится при помощи пальпации. Для унификации пальпаторных восприятий свойств пульса его исследуют на лучевой артерии, кончиками II, III и IV пальцев. В норме артерия прощупывается в виде тонкой эластичной трубки. При некоторых заболеваниях (атеросклероз) стенки артерий уплотняются, ход их становится извилистым. При значительном отложении солей кальция в стенках артерий они прощупываются в виде плотных, извилистых, шероховатых трубок, иногда с четкообразными утолщениями.

Вначале прощупывают артериальный пульс на обеих руках, чтобы выявить возможное неодинаковое наполнение и величину пульса справа и слева. Pulsus differensнаблюдается при односторонних облитерирующих заболеваниях крупных артерий и при наружной компрессии крупных артериальных сосудов (аневризма аорты, опухоль средостения, расширение левого предсердия при митральном стенозе). После сравнения величины пульса на обеих руках приступают к подробному изучению пульса на одной руке, обычно левой. Определяют следующие свойства артериального пульса:

2.1. Частота пульса – в норме равна числу сердечных сокращений (60-90 ударов в 1 мин). При учащении сердечных сокращений (тахикардия) увеличивается число пульсовых волн, появляется частый пульс (тахисфигмия) - pulsus frequens; при замедлении сердечного ритма (брадикардия) пульс становится редким (брадисфигмия) - pulsus rarus. Физиологические колебания частоты пульса зависят от пола (у женщин больше на 7-8 ударов), возраста (у детей пульс чаще), роста (у высоких пульс реже); пульс учащается после физического напряжения, при психическом возбуждении, в период пищеварения, при переходе из горизонтального положения в вертикальное. Патологическая тахисфигмия наблюдается при лихорадке, тиреотоксикозе, анемии, алкогольной интоксикации, заболеваниях сердца. Патологическая брадисфигмия отмечается при голодании, кахексии, нарушениях проводимости (блокадах сердца), раздражении каротидного синуса, передозировке дигиталиса, микседеме, желчной, почечной, свинцовой коликах и пр.

При частых не ритмичных сокращениях сердца отдельные систолы левого желудочка могут быть настолько слабыми, что изгнания в аорту крови совсем не последует либо ее поступит так мало, что пульсовая волна не достигнет периферических артерий. Разница между числом сердечных сокращений и пульсовых волн, подсчитанная в течение минуты, называется дефицитом пульса, а сам пульс — дефицитным (pulsus deficiens). P. deficiens характерен для мерцательной аритмии, может наблюдаться при частых экстрасистолах.

2.2. Ритм. У здорового человека сокращение сердца и пульсовые волны следуют друг за другом через равные промежутки времени, пульс ритмичен - pulsus regularis. При расстройствах сердечного ритма, пульсовые волны следуют через неодинаковые промежутки времени, пульс становится неритмичным - pulsus irregularis. При этом, исследуя пульс, можно обнаружить выпадения отдельных пульсовых волн или их преждевременное появление, что характерно для экстрасистолии и мерцательной аритмии.

2.3. Напряжение пульса. Определяется той силой, которую нужно приложить исследователю для полного сдавления пульсирующей артерии. Напряжение пульса зависит от величины систолического артериального давления. При нормальном артериальном давлении артерия сдавливается при умеренном усилии, поэтому в норме пульс умеренного напряжения. Чем выше артериальное давление, тем труднее сжать артерию — такой пульс называется напряженным, или твердым - pulsus durus. При низком давлении артерия сжимается легко, пульс мягкий - pulsus mollis. При атеросклеротическом поражении артерий также создается впечатление напряженного пульса. Однако при этом артерия прощупывается в виде плотной извитой трубки.

2.4. Наполнение пульса. Отражает наполнение исследуемой артерии кровью, обусловленное в свою очередь тем объемом крови, которое выбрасывается в систолу в артериальную систему и вызывает колебание стенок артерий. Наполнение пульса зависит от величины ударного объема, от общего количества крови в организме и ее распределения. При достаточном кровенаполнении артерии ощущается полный пульс - pulsus plenus. При нарушении кровообращения, массивной кровопотере наполнение пульса уменьшается, такой пульс называется пустым - pulsus vacuus.

2.5. Величина пульса. Величина пульсового толчка — понятие, объединяющее такие его свойства, как наполнение и напряжение. Зависит от степени расширения артерии во время систолы и от ее спадения в момент диастолы. Это в свою очередь зависит и от наполнения пульса, величины колебания артериального давления в систолу и диастолу и способности артериальной стенки к эластическому расширению. При увеличении ударного объема крови, большом колебании давления в артерии, а также при снижении тонуса артериальной стенки величина пульсовых волн возрастает. Такой пульс называется большим - pulsus magnus. На сфигмограмме большой пульс характеризуется высокой амплитудой пульсовых колебаний, поэтому его еще называют высоким пульсом - pulsus altus. Большой, высокий пульс наблюдается при недостаточности клапана аорты, при тиреотоксикозе, когда величина пульсовых волн возрастает за счет большой разницы между систолическим и диастолическим артериальным давлением; такой пульс может появляться при лихорадке в связи со снижением тонуса артериальной стенки.

Уменьшение ударного объема, малая амплитуда колебания давления в систолу и диастолу, повышение тонуса стенки артерии приводят к уменьшению величины пульсовых волн, пульс становится малым - pulsus parvus. Малый пульс наблюдается при малом или медленном поступлении крови в артериальную систему: при сужении устья аорты или левого венозного отверстия, тахикардии, острой сердечной недостаточности. Иногда при шоке, острой сердечной недостаточности, массивной кровопотере величина пульсовых волн может быть настолько незначительной, что они едва определяются, — такой пульс получил название нитевидного - pulsus filiformis.

2.6. Форма (скорость) пульса. Зависит от скорости изменения давления в артериальной системе в течение систолы и диастолы. Если во время систолы в аорту выбрасывается много крови и давление в ней быстро возрастает, а в диастолу оно так же быстро падает, будет наблюдаться быстрое расширение и спадение стенки артерии. Такой пульс называется скорым - pulsus celer, или подскакивающим (pulsus saliens). Скорый пульс появляется при недостаточности клапанов аорты. При этом пульс бывает не только скорым, но и высоким (pulsus altus et celer). Медленный пульс - pulsus tardus, связан с медленным повышением давления в артериальной системе и малым его колебанием в течение сердечного цикла. Медленный пульс характерен для сужения устья аорты. Величина волн при этом пороке уменьшается, поэтому пульс будет не только медленным, но и малым (pulsus parvus et tardus).

Закончив исследование пульса на лучевой артерии, его изучают на других сосудах: височных, сонных, бедренных, подколенных артериях, артериях тыла стопы и др. Исследовать пульс на различных артериях особенно необходимо при подозрении на их поражение (облитерирующий эндартериит, атеросклероз, тромбоз сосудов). Исследование пульса сонных артерий нужно проводить очень осторожно из-за опасности каротидного рефлекса, вследствие которого может возникнуть резкое замедление сердечной деятельности вплоть до ее остановки и значительное падение артериального давления. Клинически это проявляется головокружением, обмороком, судорогами.

Для некоторых заболеваний сердечно-сосудистой системы характерна различная величина пульса на верхних и нижних конечностях. При сужении перешейка аорты (коарктация) значительно уменьшается величина пульсовых волн на нижних конечностях, тогда как на сонных артериях, артериях верхних конечностей она остается нормальной или даже увеличивается. При болезни Такаяси («болезнь отсутствия пульса»), при которой имеется облитерирующий артериит крупных сосудов, отходящих от дуги аорты, в первую очередь исчезает или уменьшается пульсация сонных, подмышечных, плечевых и лучевых артерий.

 

3. Перкуссия сердца. Методом перкуссии определяют границы сердца и сосудистого пучка, при необходимости конфигурацию сердца. Как безвоздушный орган сердце при перкуссии дает тупой звук. Но в связи с тем, что оно с боков частично прикрыто легкими, тупость получается двоякого рода — относительная и абсолютная. Относительная сердечная тупость (ОСТ) является проекцией его передней поверхности на грудную клетку и соответствует истинным границам сердца, абсолютная сердечная тупость (АСТ) является проекцией передней поверхности сердца, не прикрытой легкими.

Определение границ относительной сердечной тупости. При определении границ ОСТ перкутировать нужно по межреберьям, чтобы избежать бокового распространения колебаний по ребрам. Перкуторный удар должен быть средней силы. Необходимо следить, чтобы палец-плессиметр был плотно прижат к грудной стенке, чем достигается более глубокое распространение ударов. Последовательно определяют правую, верхнюю и левую границы относительной тупости сердца. Нормативные показатели расположения границ сердечной тупости и их изменения в патологических условиях приведены в таблицах 2 и 3. Измерение поперечника сердца. Для измерения поперечника сердца определяют расстояние от правой и левой границы ОСТ до передней срединной линии. В норме они составляют соответственно 3-4 см и 8-9 см, а поперечник сердца 11-13 см.

Определение границ абсолютной сердечной тупости. При определении границ АСТ, дающей абсолютно тупой перкуторный звук, применяют тихую перкуссию. Перкутируют от найденных ранее границ относительной тупости сердца по направлению к области абсолютной тупости.

Определение границ сосудистого пучка. Сосудистый пучок, образованный аортой, верхней полой веной и легочной артерией, определяют тихой перкуссией по II межреберью. В норме границы сосудистого пучка совпадают с правым и левым краем грудины, его ширина не превышает 5 - 6 см.

Таблица 2