Тема: регуляция деятельности сердца.

• Продолжительность изучения темы: 6 часов;

из них на занятие 4 часа; самостоятельная работа 2 часов

• Место проведения: учебная комната

Цель занятия: Сформировать понимание причинно- следственных отношений при изучении механизмов регуляции работы сердца;

 

Задачи:

Ø знать миогенные механизмы регуляции силы и скорости сокращения сердечной мышцы;

Ø уметь правильно интерпретировать гомеометрическую и гетерометрическую саморегуляцию сердечной деятельности: при различном наполнении сердца кровью; при увеличении сопротивления изгнанию крови из желудочков сердца; при увеличении частоты сокращений сердца;

Ø уметь выявить и правильно интерпретировать характер изменений физиологических свойств сердечной мышцы при активации симпатических и парасимпатических центробежных нервов сердца;

Ø знать роль внутрисердечной нервной системы в саморегуляции деятельности сердца;

Ø уметь правильно объяснить влияние гуморальных факторов (ионного состава крови, гормонов) на деятельность сердца.

 

Значение изучения темы (мотивация): важность приобретения навыков анализа механизма регуляции деятельности сердца, как насоса, в клинической практике для нормализации нагнетательной функции сердца при её нарушениях.

• Методические рекомендации по самоподготовке:

Работу сердца контролируют сердечные центры продолговатого мозга и моста через парасимпатические и симпатические волокна. Холинергические и адренергические (преимущественно безмиелиновые) волокна образуют в стенке сердца несколько нервных сплетений, содержащих внутрисердечные ганглии. Скопления ганглиев в основном сосредоточены в стенке правого предсердия и в области устьев полых вен.

· Парасимпатическая иннервация. Преганглионарные парасимпатические волокна для сердца проходят в составе блуждающего нерва с обеих сторон. Волокна правого блуждающего нерва иннервируют правое предсердие и образуют густое сплетение в области синусно-предсердного узла. Волокна левого блуждающего нерва подходят преимущественно к АВ-узлу. Именно поэтому правый блуждающий нерв оказывает влияние главным образом на ЧСС, а левый — на АВ-проведение. Желудочки имеют менее выраженную парасимпатическую иннервацию.

Внутрисердечные нейроны почти все холинергические (парасимпатические). На них, а также на МИФ-клетках (малых интенсивно флюоресцирующих клетках — разновидности нейронов, находящихся практически во всех вегетативных ганглиях), заканчиваются терминали холинергических аксонов блуждающего нерва.

 

Эффекты парасимпатической иннервации: сила сокращений предсердий уменьшается — отрицательный инотропный эффект, ЧСС снижается — отрицательный хронотропный эффект, предсердно-желудочковая задержка проведения увеличивается — отрицательный дромотропный эффект.

· Симпатическая иннервация. Преганглионарные симпатические волокна для сердца идут от боковых рогов верхних грудных сегментов спинного мозга. Постганглионарные адренергические волокна образованы аксонами нейронов ганглиев симпатической нервной цепочки (звёздчатый и отчасти верхний шейный симпатические узлы). Они подходят к органу в составе нескольких сердечных нервов и равномерно распределяются по всем отделам сердца. Терминальные ветви пронизывают миокард, сопровождают венечные сосуды и подходят к элементам проводящей системы. Миокард предсердий имеет более высокую плотность адренергических волокон. Каждый пятый кардиомиоцит желудочков снабжается адренергической терминалью, заканчивающейся на расстоянии 50 мкм от плазмолеммы кардиомиоцита.

Эффекты симпатической иннервации: сила сокращений предсердий и желудочков увеличивается — положительный инотропный эффект, ЧСС возрастает — положительный хронотропный эффект, интервал между сокращениями предсердий и желудочков (т.е. задержка проведения в АВ-соединении) укорачивается — положительный дромотропный эффект.

В целом стимуляция симпатических нервов увеличивает скорость спонтанной деполяризации мембран водителей ритма (т.е. ЧСС), облегчает проведение ПД в волокнах Пуркинье и увеличивает частоту и силу сокращения рабочих кардиомиоцитов; стимуляция парасимпатических нервов, наоборот, уменьшает частоту генерации импульсов пейсмейкерами, снижает скорость проведения ПД в волокнах Пуркинье и уменьшает силу сокращения и ЧСС.

Между симпатической и парасимпатической иннервацией существуют реципрокные тормозные отношения. Ацетилхолин действует пресинаптически, уменьшая выделение норадреналина из симпатических нервов. Нейропептид Y, выделяющийся из норадренергических окончаний, тормозит выделение ацетилхолина.

· Афферентная иннервация. Чувствительные нейроны ганглиев блуждающих нервов и спинномозговых узлов (C8–Th6) образуют свободные и инкапсулированные нервные окончания в стенке сердца. Афферентные волокна проходят в составе блуждающих и симпатических нервов.

Гетерометрическая саморегуляция (механизм Франка–Старлинга)

· Количество крови, перекачиваемое сердцем каждую минуту, практически полностью зависит от поступления крови в сердце из вен, обозначаемого термином «венозный возврат». Присущую сердцу внутреннюю способность приспосабливаться к изменениям объёмов притекающей крови называют механизмом (законом) Франка–Старлинга: чем больше мышца сердца растянута поступающей кровью, тем больше сила сокращения и тем больше крови поступает в артериальную систему. Таким образом, наличие в сердце саморегуляторного механизма, определяемого изменениями длины мышечных волокон миокарда, позволяет говорить о гетерометрической саморегуляции сердца.

Гетерометрическая саморегуляция — наличие в сердце саморегуляторного механизма, определяемого изменениями длины мышечных волокон миокарда».

Гомеометрический механизм регуляции сердечной деятельности (в отличие от гетерометрического механизма) изменяет силу сокращения миокарда на фоне неизменённой исходной (то есть диастолической) длины мышечных волокон миокарда, при сохранении постоянного притока венозной крови. Другими словами, сердце усиливает сокращение, например, при резком повышении давления в аорте, а венозный приток не меняется.

· В эксперименте эффект изменений величины венозного возврата на нагнетательную функцию желудочков демонстрируется на так называемом сердечно-лёгочном препарате..

· Изолированные сердце и лёгкие соединяют канюлями и трубками таким образом, что кровь из аорты через систему трубок и резервуаров поступает в правое предсердие, а оттуда через сердце и лёгкие — снова в аорту. Если в резервуаре, снабжающем кровью правое предсердие, количество крови увеличивается, то венозное давление и венозный возврат увеличиваются. Переполненный желудочек растягивается, и сердечный выброс возрастает.

· Сердечно-лёгочный препарат демонстрирует также воздействие изменений периферического сопротивления (постнагрузки) на насосную функцию сердца. Уменьшение калибра трубочки, отводящей кровь из аорты, увеличивает периферическое сопротивление. На фоне увеличенного периферического сопротивления сердце изгоняет крови меньше, чем оно её получает. Кровь накапливается в желудочках, размеры которых увеличиваются. В итоге растянутые желудочки сокращаются интенсивнее, и сердечный выброс возвращается к прежнему уровню.

· Молекулярный механизм эффекта Франка–Старлинга заключается в том, что растяжение миокардиальных волокон создаёт оптимальные условия взаимодействия филаментов миозина и актина, что позволяет генерировать сокращения большей силы.

· Факторы, регулирующие конечно-диастолический объём в физиологических условиях

Растяжение кардиомиоцитов увеличивается под влиянием повышения: силы сокращений предсердий, общего объёма крови, венозного тонуса (также повышает венозный возврат к сердцу); насосной функции скелетных мышц (для передвижения крови по венам — в итоге увеличивается венозный возврат; насосная функция скелетных мышц всегда увеличивается во время мышечной работы); отрицательного внутригрудного давления (также увеличивается венозный возврат).

Растяжение кардиомиоцитов уменьшается под влиянием: вертикального положения тела (вследствие уменьшения венозного возврата); увеличения внутриперикардиального давления; уменьшения податливости стенок желудочков.

Дополнительно к эффекту растяжения сердечной мышцы, вызванному увеличенным объёмом, имеется еще другой фактор, повышающий нагнетательную функцию сердца. Растяжение стенки правого предсердия непосредственно увеличивает ЧСС на 10–20%, способствуя возрастанию минутного объёма сердца.

· Постэкстрасистолическая потенциация. Изменение ритма сердца может воздействовать на сократимость миокарда и насосную функцию сердца без изменения длины кардиомиоцитов. Желудочковые экстрасистолы изменяют состояние миокарда таким образом, что последующие сокращения более сильны, чем нормальные предыдущие сокращения. Постэкстрасистолическая потенциация не зависит от наполнения желудочков, поскольку она может возникать в изолированной сердечной мышце в результате повышения содержания внутриклеточного Ca2+. Устойчивое увеличение сократимости может быть вызвано нанесением парных электрических стимулов на сердце, когда второй стимул следует тотчас после окончания рефрактерного периода от первого.

Влияние симпатического и блуждающего нервов на насосную функцию сердца

Эффективность насосной функции сердца контролируется импульсами симпатического и блуждающего нервов.

· Симпатические нервы. Возбуждение симпатической нервной системы может повысить ЧСС с 70 в минуту до 200 и даже до 250. Симпатическая стимуляция увеличивает силу сокращений сердца, повышая тем самым объём и давление выкачиваемой крови. Симпатическая стимуляция может повысить производительность сердца в 2–3 раза дополнительно к росту минутного объёма, вызванного эффектом Франка–Старлинга. Торможение симпатической нервной системы может быть использовано для снижения насосной функции сердца. В норме симпатические нервы сердца постоянно тонически разряжаются, поддерживая более высокий (на 30% выше) уровень производительности сердца. Поэтому если симпатическая активность сердца будет подавлена, то, соответственно, снизятся частота и сила сокращений сердца, что приводит к понижению уровня насосной функции не менее чем на 30% ниже нормы.

· Блуждающий нерв. Сильное возбуждение блуждающего нерва может на несколько секунд полностью остановить сердце, однако затем сердце обычно «ускользает» из-под влияния блуждающего нерва и продолжает сокращаться с более редкой частотой — на 40% реже, чем в норме. Стимуляция блуждающего нерва может уменьшить силу сокращений сердца на 20–30%. Волокна блуждающего нерва распределены главным образом в предсердиях, и их мало в желудочках, работа которых определяет силу сокращений сердца. Это объясняет тот факт, что влияние возбуждения блуждающего нерва сказывается больше на уменьшении ЧСС, чем на снижении силы сокращений сердца. Однако заметное уменьшение ЧСС вместе с некоторым ослаблением силы сокращений могут снижать до 50% и более производительность сердца, особенно когда сердце работает с большой нагрузкой.

• Необходимый исходный уровень знаний:

1. Механизмы лежащие в основе процессов сопряжения возбуждение- сокращение- расслабление кардиомиоцитов;

2. Иннервацию сердца и историю изучения влияния вегетативной нервной системы на работу сердца;

3. Медиаторы симпатической и парасимпатической нервной системы;

4. Интерпретацию процессов лежащих в основе изменения физиологических свойств сердечной мышцы;

План проведения занятия:

1. Вводное слово преподавателя о цели занятия и схеме его проведения. Ответы на вопросы студентов - 30 минут.

2. Устный опрос - 60 минут.

3. Учебно-практическая и исследовательская работа студентов - 150 минут.

Вопросы для самоподготовки к занятию:

1. Эфферентные механизмы регуляции сердечной деятельности (миогенные, нервные, гуморальные).

2. Механизмы гомеометрической саморегуляции деятельности сердца.

3. Механизмы гетерометрической саморегуляции деятельности сердца.

4. Эфферентная иннервация сердца. Характеристика влияний парасимпатических нервов и их медиаторов на деятельности сердца.

5. Характеристика влияний симпатических нервов и их медиаторов на деятельности сердца.

6. Рефлекторная регуляция деятельности сердца.

7. Гуморальная регуляция деятельности сердца.

Учебно-практическая и исследовательская работа:

Задание № 1.

После изучения теоретического материала ответьте на следующие вопросы и обсудите ситуационные задачи.

1. Как изменится деятельность сердца и почему, при уменьшении содержания кальция в миокарде желудочков?

2. Как скажется на сократительной способности миокарда дефицит АТФ в нём?

3. Как изменится деятельность сердца при увеличении проницаемости мембраны кардиомиоцитов для ионов кальция?

4. В физиологический раствор поместили сердце и добавили туда какие-то ионы. После ослабления сердечной деятельности наступила остановка сердца в стадии диастолы. Какие ионы были добавлены?

5. У человека ЧСС уменьшилась с 80 до 45 в минуту. Каковы возможные причины этого? Как это проверить? Сможет ли сердце при такой частоте обеспечить прежнюю величину МОК?

6. У человека ЧСС увеличилось до 150 уд/мин., АД повысилось до 180/90 мм.рт.ст. Как изменится сила сердечных сокращений?

Задание № 2.

Посмотрите видеофильмы по теме занятия и методике проведения лабораторных работ. Обсудите увиденное с преподавателем.

Задание № 3.

Выполните эксперименты. Проанализируйте и обсудите полученные результаты. Сделайте выводы.

1. Влияние раздражения блуждающего нерва на деятельность сердца лягушки (см. Практикум, с.78-80).

2. Влияние раздражения симпатического нерва на деятельность сердца лягушки (см. Практикум, с.80).

3. Влияние раздражения ядер блуждающего нерва на деятельность сердца (см. Практикум, с.80-81).

4. Экзогенные рефлексы на сердце (см. Практикум, с.81-82).

5. Гуморальная регуляция сердечной деятельности (см. Практикум с.82-84).

Рекомендуемая литература:

1. Материал лекций.

2. Физиология человека: Учебник/Под ред. В.М.Смирнова

3. Нормальная физиология. Учебное пособие./ В.П.Дегтярев, В.А.Коротич, Р.П.Фенькина,

4. Физиология человека: В 3-х томах. Пер. с англ./ Под. Ред. Р. Шмидта и Г. Тевса

5. Практикум по физиологии /Под ред. М.А. Медведева.

6. Физиология. Основы и функциональные системы: Курс лекций/ Под ред. К. В.Судакова.

7. Нормальная физиология: Курс физиологии функциональных систем. /Под ред. К.В.Судакова

8. Нормальная физиология: Учебник/ Ноздрачев А.Д., Орлов Р.С.

9. Нормальная физиология: учебное пособие: в 3 т. В. Н. Яковлев и др.

10. Юрина М.А Нормальная физиология (учебно-методическое пособие).

11. Юрина М.А. Нормальная физиология (краткий курс лекций)

12. Физиология человека / Под редакцией А.В. Косицкого.-М.: Медицина, 1985.

13. Нормальная физиология / Под ред. А.В. Коробкова.-М.; Высшая школа, 1980.

14. Основы физиологии человека / Под ред. Б.И. Ткаченко.-Спб.; 1994.

ТЕМА: ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ.

• Продолжительность изучения темы: 6 часов;

из них на занятие 4 часа; самостоятельная работа 2 часа

• Место проведения: учебная комната

Цель занятия:

Ø знать основные теоретические положения, объясняющие возможность регистрации биопотенциалов сердца с поверхности тела человека;

Ø уметь по электрокардиограмме сделать заключение о состоянии динамики распространения процесса возбуждения в сердце во фронтальной и горизонтальной плоскостях.

 

Задачи:

Ø освоить методику снятия и анализа ЭКГ в стандартных, усиленных и грудных отведениях,

Ø уметь по ЭКГ определить водитель ритма сердца и по частоте и правильности ритма оценить, нормальна ли функция;

Ø уметь определить положение электрической оси сердца и оценить его параметры;

Ø уметь определить вольтаж зубцов ЭКГ и провести измерение продолжительности и величины отдельных элементов ЭКГ.

 

Значение изучения темы (мотивация): приобретение умений и навыков регистрации и анализов показателей деятельности сердца позволит будущим специалистам глубже понять механизмы их нарушений, полнее и целенаправленней проводить их коррекцию..

• Методические рекомендации по самоподготовке:

Сокращения миокарда сопровождаются (и обусловлены) высокой электрической активностью кардиомиоцитов, что формирует изменяющееся электрическое поле. Колебания суммарного потенциала электрического поля сердца, представляющего алгебраическую сумму всех ПД, могут быть зарегистрированы с поверхности тела. Регистрацию этих колебаний потенциала электрического поля сердца на протяжении сердечного цикла осуществляют при записи электрокардиограммы (ЭКГ) — последовательности положительных и отрицательных зубцов (периоды электрической активности миокарда), часть из которых соединяет так называемая изоэлектрическая линия (период электрического покоя миокарда).

Нормальная электрокардиограмма состоит из основной линии (изолиния) и отклонений от неё, называемых зубцами и обозначаемых латинскими буквами Р, Q, R, S, Т, U. Отрезки ЭКГ между соседними зубцами — сегменты. Расстояния между различными зубцами — интервалы.

ЭКГ отражает последовательный охват возбуждением отделов миокарда. Амплитуду зубцов определяют по вертикали — 10 мм соответствуют 1 мВ (для удобства амплитуду зубцов измеряют в миллиметрах). Длительность зубцов и интервалов определяют по горизонтали плёнки ЭКГ.

· При скорости записи 25 мм/сек (стандартная скорость) 1 мм соответствует 0,02 сек.

· При скорости записи 50 мм/сек (применяют реже) 1 мм соответствует 0,04 сек.

Таким образом, при определённой скорости движения ленты кардиографа по интервалам между отдельными комплексами можно оценивать ЧСС, а по интервалам между зубцами — продолжительность отдельных фаз сердечной деятельности. По вольтажу, т.е. амплитуде отдельных зубцов ЭКГ, зарегистрированной на определённых участках тела, можно судить об электрической активности определённых отделов сердца и прежде всего о величине их мышечной массы.

Зубец P соответствует охвату возбуждением (деполяризацией) предсердий. Длительность зубца Р равна времени прохождения возбуждения от синусно-предсердного узла до АВ-соединения и в норме у взрослых не превышает 0,1 с. Амплитуда Р — 0,5–2,5 мм, максимальна в отведении II.

Интервал PQ(R) определяют от начала зубца Р до начала зубца Q (или R, если Q отсутствует). Интервал равен времени прохождения возбуждения от синусно-предсердного узла до желудочков. В норме у взрослых продолжительность интервала PQ(R) — 0,12–0,20 с при нормальной ЧСС. При тахи- или брадикардии PQ(R) меняется, его нормальные величины определяют по специальным таблицам.

Комплекс QRS равен времени деполяризации желудочков. Состоит из зубцов Q, R и S. Зубец Q — первое отклонение от изолинии книзу, зубец R — первое после зубца Q отклонение от изолинии кверху. Зубец S — отклонение от изолинии книзу, следующее за зубцом R. Интервал QRS измеряют от начала зубца Q (или R, если Q отсутствует) до окончания зубца S. В норме у взрослых продолжительность QRS не превышает 0,1 с.

Сегмент ST — расстояние между точкой окончания комплекса QRS и началом зубца Т. Равен времени, в течение которого желудочки остаются в состоянии возбуждения. Для клинических целей важно положение ST по отношению к изолинии.

Зубец Т соответствует реполяризации желудочков. Аномалии Т неспецифичны. Они могут встречаться у здоровых лиц (астеников, спортсменов), при гипервентиляции, тревоге, питье холодной воды, лихорадке, подъёме на большую высоту над уровнем моря, а также при органических поражениях миокарда.

Зубец U — небольшое отклонение кверху от изолинии, регистрируемое у части людей вслед за зубцом Т, наиболее выраженное в отведениях V2 и V3. Природа зубца точно не известна. В норме максимальная его амплитуда не больше 2 мм или до 25% амплитуды предшествующего зубца Т.

Интервал QT представляет электрическую систолу желудочков. Равен времени деполяризации желудочков, варьирует в зависимости от возраста, пола и ЧСС. Измеряется от начала комплекса QRS до окончания зубца Т. В норме у взрослых продолжительность QT колеблется от 0,35 до 0,44 с, однако его продолжительность очень сильно зависит от ЧСС.

Расшифровка ЭКГ. В начале анализа ЭКГ измеряют длительность интервалов PR, QRS, QT, RR в секундах по отведению II. Оценивают характер ритма сердца (источник ритма — синусовый или какой-либо другой), измеряют ЧСС. Затем изучают форму и величину зубцов ЭКГ во всех отведениях. Далее определяют положение электрической оси сердца. При нормальном положении электрической оси RII>RI>RIII. При отклонении электрической оси сердца вправо RIII>RII>RI. Чем больше отклонение вправо, тем меньше RI и глубже SI. При вертикальном положении электрической оси RIII=RII>RI. При отклонении электрической оси влево RI>RII>RIII, SIII>RIII. Чем больше отклонение оси влево, тем меньше RIII и глубже SIII. При горизонтальном положении сердца RI=RII>RIII.

Общепринято условие — отклонение, записываемое вверх от изоэлектрической линии (положительный зубец), считают деполяризующим, отклонение, записываемое вниз от изолинии (отрицательный зубец), считают реполяризующим. Зубец P обусловлен деполяризацией миокарда предсердий, комплекс QRS — деполяризацией желудочков, сегмент ST и зубец T — реполяризацией миокарда желудочков. В норме на ЭКГ реполяризацию предсердий не выявляют, так как она скрыта комплексом QRS. Зубец U, отображающий (вероятно) реполяризацию сосочковых мышц, выявляют на ЭКГ непостоянно.

Возникновение ЭКГ обусловлено деполяризацией различных отделов сердца. Конфигурация зубцов ЭКГ, их амплитуда, время развития, продолжительность отдельных сегментов зависят от положения сердца по отношению к отводящим электродам. Предсердия занимают в грудной клетке заднюю позицию. Желудочки образуют основание и переднюю поверхность сердца, причём правый желудочек располагается кпереди и латеральнее левого.

· Отведение aVR направлено в полости желудочков. В этом положении деполяризация предсердий, деполяризация и реполяризация желудочков распространяются в противоположную сторону от отводящего электрода и, соответственно, зубец P, комплекс QRS и зубец T имеют суммарное отрицательное отклонение (т.е. вниз от изолинии) — «перевёрнутое I стандартное отведение».

· В отведениях aVL и aVF деполяризация направлена в сторону желудочков (к активному электроду), и поэтому зубцы ЭКГ положительные (направлены вверх от изолинии) или двуфазные.

· ЭКГ, регистрируемая в отведениях V1 и V2, не имеет зубца Q, начальная часть комплекса QRS имеет небольшое отклонение вверх, поскольку деполяризация движется слева направо в направлении активного электрода. Далее волна возбуждения направляется вниз к перегородке и в левый желудочек, в сторону от активного электрода, генерируя большой зубец S.

· ЭКГ, отводимая от левого желудочка (V4–V6), имеет небольшой начальный зубец Q (деполяризация перегородки), выраженный зубец R (деполяризация перегородки и левого желудочка) и, следуя далее, имеет умеренный зубец S (поздняя деполяризация стенки желудочка).

Нормальный ритм сердца. Каждое сокращение возникает в синусно-предсердном узле (синусовый ритм). В покое частота ударов сердца колеблется в пределах 60–90 в минуту. ЧСС уменьшается (брадикардия) во время сна и увеличивается (тахикардия) под влиянием эмоций, физической работы, лихорадки и многих других факторов. В молодом возрасте частота ударов сердца увеличивается во время вдоха и уменьшается во время выдоха, особенно при глубоком дыхании, — синусовая дыхательная аритмия (вариант нормы). Синусовая дыхательная аритмия — феномен, возникающий вследствие колебаний тонуса блуждающего нерва. Во время вдоха импульсы от рецепторов растяжения лёгких угнетают тормозящие влияния на сердце сосудодвигательного центра в продолговатом мозге. Количество тонических разрядов блуждающего нерва, постоянно сдерживающих ритм сердца, уменьшается, и ЧСС возрастает.

Электрическая ось сердца Наибольшую электрическую активность миокарда желудочков обнаруживают в период их возбуждения. При этом равнодействующая возникающих электрических сил (вектор) занимает определённое положение во фронтальной плоскости тела, образуя угол a (его выражают в градусах) относительно горизонтальной нулевой линии (I стандартное отведение). Положение этой так называемой электрической оси сердца (ЭОС) оценивают по величине зубцов комплекса QRS в стандартных отведениях, что позволяет определить угол a и, соответственно, положение электрической оси сердца. Угол a считают положительным, если он расположен ниже горизонтальной линии, и отрицательным, если он расположен выше. Этот угол можно определить путём геометрического построения в треугольнике Эйнтховена, зная величину зубцов комплекса QRS в двух стандартных отведениях. На практике для определения угла a применяют специальные таблицы (определяют алгебраическую сумму зубцов комплекса QRS в I и II стандартных отведениях, а затем по таблице находят угол a). Выделяют пять вариантов расположения оси сердца: нормальное, вертикальное положение (промежуточное между нормальным положением и правограммой), отклонение вправо (правограмма), горизонтальное (промежуточное между нормальным положением и левограммой), отклонение влево (левограмма).

· Нормограмма (нормальное положение ЭОС) характеризуется углом a от +30° до +70°. ЭКГ-признаки:

 

- зубец R преобладает над зубцом S во всех стандартных отведениях;

 

- максимальный зубец R во II стандартном отведении;

 

- в aVL и aVF также преобладают зубцы R, причём в aVF он обычно выше, чем в aVL.

 

Формула нормограммы: RII >RI >RIII.

· Вертикальное положение характеризуется углом a от +70° до +90°. ЭКГ-признаки:

 

- равная амплитуда зубцов R во II и III стандартных отведениях (или в III отведении чуть ниже, чем во II);

 

- зубец R в I стандартном отведении небольшой величины, но его амплитуда превышает амплитуду зубца S;

 

- комплекс QRS в aVF положителен (преобладает высокий зубец R), а в aVL — отрицательный (преобладает глубокий зубец S).

 

Формула: RII ³RIII >RI, RI >SI.

· Правограмма. Отклонение ЭОС вправо (правограмма) — угол a более +90°. ЭКГ-признаки:

 

- зубец R максимален в III стандартном отведении, в II и I отведениях он прогрессивно уменьшается;

 

- комплекс QRS в I отведении отрицательный (преобладает зубец S);

 

- в aVF характерен высокий зубец R, в aVL — глубокий S при малом зубце R;

 

Формула: RIII >RII >RI, SI >RI.

· Горизонтальное положение характеризуется углом a от +30° до 0°. ЭКГ-признаки:

 

- зубцы R в I и II отведениях практически одинаковы, или зубец R в I отведении несколько выше;

 

- в III стандартном отведении зубец R имеет небольшую амплитуду, зубец S превышает его (на вдохе зубец R увеличивается);

 

- в aVL зубец R высокий, но несколько меньше зубца S;

 

- в aVF зубец R невысокий, но превышает зубец S.

 

Формула: RI ³RII >RIII, SIII >RIII, RaVF >SaVF.

· Левограмма. Отклонение ЭОС влево (левограмма) — угол a менее 0° (до –90°). ЭКГ-признаки:

 

- зубец R в I отведении превышает зубцы R в II и III стандартных отведениях;

 

- комплекс QRS в III отведении отрицательный (преобладает зубец S; иногда зубец r отсутствует полностью);

 

- в aVL зубец R высокий, почти равен или больше зубцу R в I стандартном отведении;

 

- в aVF комплекс QRS напоминает таковой в III стандартном отведении.

 

Формула: RI >RII >RIII, SIII >RIII, RaVF <SaVF.

Приблизительная оценка положения электрической оси сердца. Для запоминания отличий правограммы от левограммы студенты применяют остроумный школярский приём, состоящий в следующем. При рассматривании своих ладоней загибают большой и указательный пальцы, а оставшиеся средний, безымянный и мизинец отождествляют с высотой зубца R. «Читают» слева направо, как обычную строку. Левая рука — левограмма: зубец R максимален в I стандартном отведении (первый самый высокий палец — средний), во II отведении уменьшается (безымянный палец), а в III отведении минимален (мизинец). Правая рука — правограмма, где ситуация обратная: зубец R нарастает от I отведения к III (равно как и высота пальцев: мизинец, безымянный, средний).

Причины отклонения электрической оси сердца. Положение электрической оси сердца зависит как от сердечных, так и от внесердечных факторов.

 

· У людей с высоким стоянием диафрагмы и/или гиперстенической конституцией ЭОС принимает горизонтальное положение или даже возникает левограмма.

 

· У высоких худых людей с низким стоянием диафрагмы ЭОС в норме расположена более вертикально, иногда вплоть до правограммы.

Отклонение ЭОС наиболее часто связано с патологическими процессами. В результате преобладания массы миокарда, т.е. гипертрофии желудочков, ЭОС отклоняется в сторону гипертрофированного желудочка. Однако если при гипертрофии левого желудочка отклонение ЭОС влево происходит практически всегда, то для отклонения её вправо правый желудочек должен быть значительно гипертрофирован, так как его масса у здорового человека в 6 раз меньше массы левого желудочка. Тем не менее сразу нужно указать, что, несмотря на классические представления, в настоящее время отклонение ЭОС не считают достоверным признаком гипертрофии желудочков..

· Фибрилляция желудочков — хаотическое и с гемодинамической точки зрения полностью неэффективное сокращение мышечных волокон желудочков, вызванное множественными эктопическими очагами или круговым движением возбуждения. Фибрилляция желудочков может быть вызвана электротравмой или экстрасистолой, возникшей во время критического интервала (уязвимого периода). Уязвимый период совпадает по времени со средней точкой зубца T и характеризует то время, когда часть миокарда желудочка деполяризована, другая часть не полностью реполяризована и какая-то часть полностью реполяризована. Фибриллирующие желудочки не выполняют функцию нагнетающего насоса, что приводит к остановке движения крови и клинической смерти. Без оказания немедленной помощи в течение нескольких минут летальный исход неизбежен. Фибрилляция во многих случаях может быть купирована и трансформируется в нормальный синусовый ритм под влиянием мощного электрического разряда, создаваемого дефибриллятором, именно поэтому при проведении реанимационных мероприятий применяют электрический дефибриллятор.

Сердечно-лёгочная реанимация

Сердечный выброс и коронарное кровообращение могут быть частично поддержаны непрямым массажем сердца (прямой массаж сердца проводят обычно только во время операций на открытом сердце). Человек, осуществляющий непрямой массаж сердца, кладёт кисти основаниями ладоней (одна на другую крест накрест) на нижнюю треть грудины над мечевидным отростком. Руки в локтевых суставах должны быть выпрямлены. Массаж осуществляют путём ритмичного сдавления грудной клетки; при этом сдавление должно происходить путём налегания на грудину реанимируемого всем корпусом реанимирующего при выпрямленных руках. Больной должен лежать на ровной жёсткой поверхности, лучше на полу. При массаже сердце сжимается между смещаемой в переднезаднем направлении грудиной и позвоночником. Надавливание на грудину проводят с частотой 80–100 раз в минуту. Если происходит остановка дыхания, то одновременно с массажем сердца применяют искусственное дыхание «рот в рот» в соотношении 1 вдувание на 5 надавливаний на грудную клетку (если реанимируют два человека — один проводит непрямой массаж сердца, второй — искусственное дыхание) или 2 вдувания и 15 надавливаний на грудину (если реанимирует один человек).