Связанных с поражением стенки сердца и перикарда

Болезнь сердца ишемическая (ИБС) характеризуется сужением просвета коронарных артерий сердца вследствие их атеросклероза и возникновением локальной ишемии миокарда. Проявляется коронарной недостаточностью в форме стенокардии, очаговой дистрофии или инфаркта миокарда.

Для подтверждения диагноза и дифференциальной диагностики с кардиалгиями различного генеза используются различные методы исследования.

При рентгеноскопии с использованием усилителя рентгеновского изображения обнаруживают участки обызвествлений в коронарных артериях, снижение сократительной способности миокарда.

Коронарография — надежный тест в диагностике стеноза и окклюзии коронарных артерий.

УЗИ регистрирует локальные нарушения сократимости левого желудочка, а также нарушения его глобальной диастолической и систолической функции, снижение фракции выброса левого желудочка из-за гипокинезии или акинезии пораженного участка миокарда.

Инфаркт миокарда — острая болезнь сердца, возникающая вследствие ишемического некроза его мышцы, который обусловлен нарушением коронарного кровотока. Проявляется многообразными клиническими симптомами, зависящими от характера нарушений сердечной деятельности и рефлекторных реакций. Инфаркт может локализоваться в толще миокарда (интрамуральный инфаркт), в непосредственной близости к эндокарду (субэндокардиальный инфаркт) и эпикарду (субэпикардиальный инфаркт). Если некроз захватывает все слои стенки сердца (эндокард, миокард и висцеральный перикард), то образуется трансмуральный инфаркт миокарда.

В связи с сократительной недостаточностью левого желудочка на рентгенограмме легких находят нарушение гемодинамики в малом круге кровообращения: перераспределение кровотока с наслаивающимися на него явлениями отека. С повышением давления в венозной системе сначала происходит расширение сегментарных ветвей верхних легочных вен. При этом латеральный контур основного ствола вены становится четким и выпуклым, угол между ее стволом и промежуточной артерией уменьшается. Нижнедолевые вены сужены. У лиц старше 40 лет часто определяется альвеолярный отек различного вида, в основном с односторонней локализацией в частях легких, лежащих ниже сердца. Чаще всего межуточный отек легких (III стадия венозной гипертензии) бывает у больных с отягощающими факторами, влияющими на способность левого желудочка к восстановлению работоспособности.

Инфаркт миокарда можно распознать с помощью электрокимографии и рентгенокимографии. В остром периоде на электрокимограмме в фазе систолы определяются замедление начала сокращения желудочков, уменьшение или отсутствие волн сокращения, извращение обычного сокращения и латеральное смещение; в фазе диастолы — отсутствие расширения желудочков или парадоксальное смещение. На рентгенокимограмме выявляется уменьшение амплитуды зубцов, иногда полное исчезновение их. В фазе консолидации на ограниченном участке появляются резкое уменьшение амплитуды зубцов, нечеткость контуров, имеются также участки без зубцов (адинамическая зона). В фазе рубцевания инфаркта наблюдаются различная по величине амплитуда зубцов и их деформация, чаще низкие и плоские зубцы, зубчатость диастолического колена, а в ряде случаев — отсутствие зубцов вообще. При электрокимографии в этом периоде можно обнаружить удлинение латентного времени, частичную систолическую экспансию, не превышающую половину систолы, локальное снижение амплитуды.

Чтобы оценить состояние коронарного сосудистого русла у больных острым инфарктом миокарда в специализированных лечебных учреждениях нередко применяют экстренную коронарографию. В первую очередь осуществляют контрастирование коронарной артерии, предположительно не связанной с зоной инфаркта, а затем — питающей зону инфаркта. Если выявлена окклюзия коронарной артерии, для исключения спазма интракоронарно вводят раствор, содержащий 0,25 мг нитроглицерина. В ряде случаев непосредственно перед коронарографией применяют внутриартериальную низкодозную (30 мл 25–28% раствора контрастного вещества) дигитальную субтракционную вентрикулографию в правой передней косой проекции. После коронарографии и выявления очага поражения миокарда проводят тромболитическую терапию. Результаты коронарографии показывают, что у 1/4 больных причиной инфаркта служит спазм сосудов, у 3/4 инфаркт миокарда сопровождается окклюзией крупной коронарной артерии соответственно зоне поражения и восходящим направлением тромбоза. В области окклюзии часто отмечается симптом «длительного смыва» рентгеноконтрастного вещества, что в прогностическом отношении является благоприятным фактом для эффективной тромболитической терапии. Оценка коллатералей при инфаркте миокарда важна для характеристики состояния коронарного сосудистого русла. Выраженный резидуальный стеноз инфаркт-связанной коронарной артерии в сочетании с множественным поражением сосудов коронарного русла при отсутствии или слабом развитии коллатерального кровообращения сердца могут обусловить возникновение постинфарктной стенокардии вслед за успешно проведенной тромболитической терапией.

Ультразвуковое исследование. Инфаркт миокарда вызывает нарушения локальной сократимости разной степени выраженности — от гипокинезии отдельных сегментов до истинной аневризмы левого желудочка. Структура ткани в области с нарушенной сократимостью может указать на давность инфаркта. В остром периоде УЗИ не всегда дает полезную диагностическую информацию, так как нарушение сократительной способности миокарда, регистрируемое при эхокардиографии, может наблюдаться и при другой патологии. Эхокардиографические изменения в виде дискинезии не позволяют также прогнозировать дальнейшее течение болезни и возможное возникновение осложнений. Наличие диастолической деформации левого желудочка с резко выраженной демаркационной линией свидетельствует об образовании аневризмы.

Аневризма сердца может быть острой и хронической. Острая аневризма развивается обычно в острой стадии трансмурального инфаркта и представляет собой растянутый и выбухающий участок некротизированного миокарда. При хронической аневризме стенки ее образованы фиброзной тканью. Аневризма локализуется преимущественно в бассейне левой венечной артерии, а именно: на переднебоковой стенке левого желудочка, реже на задней и очень редко в межжелудочковой перегородке. Форма и характер аневризм весьма разнообразны: диффузная, мешковидная, грибовидная, тромбированная и др.

Рентгенологически определяют чаще всего горбовидное выпячивание, контуры которого вверху и внизу переходят в очертания тени сердца и не могут быть отделены от нее ни в одной проекции. При аневризме передней стенки левого желудочка выявляется углубление между верхней границей аневризмы и неповрежденной частью стенки. Стенка аневризмы может пульсировать, причем ее пульсация направлена обратно пульсации сердца: при систоле она выпячивается, а при диастоле спадается. Если стенка аневризмы уплотнена или полость ее тромбирована, то аневризма может и не пульсировать. Тогда в области расположения аневризмы может определяться двухконтурность сердца.

Большими диагностическими возможностями обладает рентгенокимография. Она позволяет выявить «немые» или адинамические зоны, симптом «оторванных сегментов» и симптом чрезмерной поперечной полосатости, характеризующийся наличием теневых полос с заостренными краями, расположенных в верхнем отделе аневризмы.

При УЗИ выявляют диастолическую деформацию левого желудочка с резко выраженной демаркационной линией, асинергию пораженного сегмента. Достоверными признаками хронической постинфарктной аневризмы считаются дискинезия или акинезия в сочетании с истончением пораженного сегмента. На двухмерной эхокардиограмме любая аневризма характеризуется систоло-диастолическим выбуханием пораженного сегмента за пределы нормального контура сердца. Плоскостные аневризмы дают обширную акинезию пораженных сегментов. Аневризматический участок во время систолы левого желудочка выбухает до 3 мм за пределы нормального контура стенки. Плоскостные аневризмы межжелудочковой перегородки на одномерной эхокардиограмме характеризуются истончением, слабовыраженной дискинезией или асинхронным движением перегородки, когда начало ее систолы совпадает с началом диастолы желудочков. При дискинезии межжелудочковой перегородки отмечается однонаправленное движение ее с задней стенкой левого желудочка. Амплитуда движения дискинетического участка колеблется от 3 до 9 мм.

Аневризмы задней стенки на одномерной эхокардиограмме характеризуются акинезией или слабовыраженной (амплитуда движения до 3 мм) дискинезией. Мешковидные аневризмы проявляются эллипсоидным или шаровидным выбуханием пораженного сегмента в период систолы остальных сегментов. Степень выбухания достигает иногда 25 мм. Конечный диастолический объем и конечный диаметр левого желудочка у больных хронической постинфарктной аневризмой превышает соответствующие показатели у больных без аневризмы.

Появление жидкости в полости перикарда при инфаркте миокарда в подавляющем большинстве случаев связано не с разрывом миокарда, а со стенокардитическим или постинфарктным перикардитом.

Миокардит — воспаление миокарда; проявляется признаками нарушения его сократимости, возбудимости и проводимости. Клинические симптомы: кардиалгия, одышка, сердцебиение, общая слабость, быстрая утомляемость, потливость и др.

Рентгеновское исследование характеризуется функциональными и морфологическими признаками. Диагноз основывается на изменениях величины и формы тени сердца и характера пульсаций, что наилучшим образом выявляется при рентгеноскопии и регистрируется рентгенокимографией. Вначале развития процесса может обнаруживаться усиленная пульсация с достаточной амплитудой систоло-диастолического размаха. Затем сокращения сердца становятся неправильными, появляется аритмия, постепенно нарастает слабость сократительной функции сердца. Сокращения становятся мелкими, поверхностными, местами малозаметными. По мере ослабления тонуса сердца наступают рентгеноморфологические изменения. Сердце расширяется равномерно во все стороны и приобретает треугольную или митральную конфигурацию, при которой длинник сердечной тени преобладает над ее поперечным размером, острые сердечно-диафрагмальные углы становятся тупыми, сердечные сегменты теряют округлость, межсегментарные переходы неясные, контуры сердца сглаживаются. Пульсация аорты ослаблена, легочный рисунок усилен (венозный застой).

Кардиосклероз атеросклеротический возникает при атеросклерозе венечных артерий.

Рентгенологически отмечается увеличение всех (чаще) размеров сердца, особенно левого желудочка (удлинение его дуги и закругление верхушки сердца). Нередко сильно ослабленное сердце может иметь и нормальные размеры и выглядит как бы погруженным в живот. На жестких рентгенограммах в ряде случаев определяются обызвествления венечных сосудов сердца в виде узелковых, полостчатых и сплошных теней.

При нарастании сердечной недостаточности полости сердца увеличиваются (в основном левого желудочка), минутный объем снижается, диастолическое давление в левом желудочке повышается; развиваются разные виды асинергии сокращений — гипокинезия, акинезия, дискинезия. На рентгенограмме сердечные дуги определяются плохо, контуры сердца сливаются с тенями корней легких, утрачивающих первоначальную форму и очертания. Тонус сердца снижается. На рентгенограмме зубцы имеют малую амплитуду, а в ряде случаев по левожелудочковому контуру могут вообще отсутствовать.

Перикардит эксудативный характеризуется скоплением эксудата в полости перикарда. Рентгенологически выявляется при наличии в полости перикарда не менее 50–100 мл жидкости, которая скапливается прежде всего в передне-верхнем отделе и по бокам сердца, а затем уже при большом количестве выпота спускается книзу.

Рентгеновское исследование. В начале заболевания левый контур сердца выпрямляется или становится даже несколько выпуклым в верхней части. Далее сердечная тень приобретает все более округлую форму, поперечник ее преобладает над длинником, тень сосудистого пучка укорачивается, кардио-диафрагмальные углы, особенно правый, заостряются, пульсация контуров сердечной тени в зависимости от количества выпота ослаблена или полностью отсутствует при сохранении нормальной пульсации аорты.

При больших количествах жидкости срединная тень на рентгенограмме имеет своеобразную форму «крыши дома с трубой». Нижние отделы тени резко расширены, по сравнению с нормой, а верхние представляются даже как бы суженными. Перикардит может сопровождаться нарушением легочного кровообращения, застойными явлениями в корневых и прикорневых отделах легких. Быстрое расширение перикарда влечет за собой сдавление и коллабирование прилегающих участков легких. При наличии в перикарде жидкости и воздуха тень сердца пульсирует на их фоне, выявляется волнообразное движение уровня жидкости вследствие пульсаций сердца.

Рентгеновская компьютерная томография выявляет 50–70 мл жидкости в перикарде.

При УЗИ выявляется повышенная экскурсия эпикарда, даже при отсутствии в поле зрения эксудата. Основными признаками эксудативного перикардита при эхокардиографии являются свободное от эхосигналов пространство вокруг сердца либо у какой-то отдельной его стенки; снижение амплитуды движений перикарда; увеличение глубины локализации передней стенки правого желудочка; деформация камер сердца, изменение формы и скорости движения клапанов; электромеханическая альтернация.

Перикардит фибринозный может развиваться как самостоятельное заболевание или быть начальной стадией эксудативного перикардита. Бывает ограниченным и общим. Проявляется шумом трения перикарда.

Рентгеновская картина бедная, на рентгенограмме можно обнаружить только утолщение стенки перикарда свыше 2 см, свидетельствующее об отложении фибрина.

Рентгеновская компьютерная томография. Визуализации перикарда способствует жировая клетчатка эпикарда и средостения, увеличение толщины перикарда, появление неровностей, спаек с плевральными листками и других изменений указывает на патологическое состояние.

Перикардит констриктивный — хронический спаечный (слипчивый) перикардит. Характеризуется развитием мощных перикардиальных сращений между обоими листками перикарда и между наружным листком перикарда и средостенной плеврой.

Рентгеновское исследование. Размеры сердца чаще всего не увеличены или увеличены незначительно. К прямым рентгенологическим признакам относятся неровности, зазубренности, угловатости и другие нарушения очертаний сердечного силуэта. Иногда эти изменения выявляются на вдохе. К прямым симптомам относятся и кальциноз перикарда, который чаще всего тонкой полоской окаймляет с боков сердечную тень или отображается на рентгенограмме в виде мелких островков и крупных полосок. Нередко сердце на большом протяжении окружено обызвествленным перикардом (панцирное сердце). Медиастино-перикардиальные сращения распознаются по затемнению ретрокардиального и ретростернального пространства. В случае перикардиальных сращений отмечаются ограниченная смещаемость сердца при перемене положения больного, смещение тени сердца во время вдоха вслед за передними отделами ребер и др. Нередко определяются застойные явления в легких.

Наиболее эффективна одномерная эхокардиография, которая выявляет утолщение и обездвиженность перикарда, уменьшенные размеры левого желудочка и другие симптомы.

Гидроперикард — скопление транссудата в полости перикарда. Как правило, наблюдается при общей водянке в результате общего венозного застоя, хронической почечной недостаточности, при гипотиреозе.

Рентгеновское исследование. При скоплении жидкости около 200 мл и более выявляют увеличение тени сердца в поперечнике, укорочение сосудистого пучка и еле заметную, поверхностную пульсацию по контуру сердца.

КТ позволяет обнаружить минимальное количество жидкости в перикарде (50–70 мл). При таком количестве жидкости имеет место картина равномерного утолщения перикарда вследствие сохраненной резистентности листков и поверхностного натяжения жидкости. Большое количество жидкости, растягивая перикард, занимает преимущественно нижележащие отделы. При положении больного на животе жидкость перемещается в боковые отделы в результате прилегания сердца к передней грудной стенке. Этот прием позволяет дифференцировать транссудат от ограниченного утолщения перикарда и неопластических изменений.

Сердце легочное — патологическое состояние, характеризующееся гипертрофией и (или) дилатацией правого желудочка сердца в результате легочной гипертензии. Возникает, как правило, при поражениях бронхов, легких, легочных сосудов, диафрагмы, плевры и грудной клетки.

Сердце легочное декомпенсированное характеризуется выраженной недостаточностью кровообращения и внешнего дыхания.

Рентгенологически проявляется увеличением размеров сердца в основном за счет увеличения правого желудочка, расширением поперечника правой и левой легочной артерии и обеднением легочного рисунка на периферии.

Сердце легочное острое проявляется внезапным и стремительным развитием правожелудочковой недостаточности. Возникает при внезапном и резком повышении кровяного давления в системе легочного ствола, чаще при эмболии легочного ствола или его крупных ветвей.

Рентгеновское исследование. Расширение тени сердца в поперечном направлении и кпереди за счет увеличения размеров правых отделов сердца, особенно правого предсердия, расширение легочной артерии (легочного ствола) и верхней полой вены. При окклюзии крупных ветвей легочной артерии правое предсердие увеличивается в 70% случаев, а при окклюзии мелких ветвей у большинства больных его расширение не выявляется. Рентгенологическими признаками тромбоэмболии легочной артерии также является расширение верхней полой вены. Степень ее расширения отражает повышение центрального венозного давления. Тень расширенной полой вены имеет вид полосы, идущей по правому сосудистому контуру, и прослеживается от места перехода восходящей аорты в дугу аорты (до уровня ключицы), где направляется несколько косо вверх и кнаружи.

Сердце легочное хроническое развивается постепенно на протяжении многих лет при хронических заболеваниях легких, например, диффузном пневмосклерозе, эмфиземе легких, хронической пневмонии, при которых уменьшается сеть кровеносных сосудов в малом круге кровообращения и увеличивается сопротивление току крови в легких. Рентгеновская картина в каждом конкретном случае не носит абсолютно типичного характера, а зависит от степени и длительности легочной гипертензии и изменений миокарда, которые варьируют.

Ведущими рентгенологическими признаками являются гипертензия в малом круге кровообращения и гипертрофия правого желудочка.

Рентгеновские симптомы правожелудочковой недостаточности при легочном сердце: увеличение сердца вправо вследствие расширения правого предсердия из-за диастолической гипертензии в правом желудочке или из-за относительной недостаточности трехстворчатого клапана; свободный выпот в плевральной полости справа; расширение верхней полой вены; уменьшение симптомов отека легких с одновременным развитием левожелудочковой недостаточности.

Опухоли сердца могут быть первичными и вторичными, доброкачественными и злокачественными. Наиболее часто встречается миксома.

Рентгеновское исследование. К прямым признакам относятся симптомы обызвествления опухоли и неровные очертания контура сердца. Часто опухоли сердца сопровождаются скоплением жидкости в полости перикарда. Жидкость маскирует рентгеновскую картину опухоли. Наибольший диагностический интерес представляют внутриполостные опухоли, которые проявляются значительным увеличением камер сердца и вызывают нарушение кровообращения. В диагностически трудных случаях с помощью ангиокардиографии выявляют дефекты наполнения полостей сердца, а точнее левого (чаще) и правого предсердий. Желудочковая локализация встречается казуистичеки редко.

УЗИ. При миксоме левого предсердия регистрируют облако различной плотности эхосигналов кзади от передней митральной створки. Применение двухмерной эхокардиографии дает возможность проследить характер движения опухоли, ее расположения относительно полости сердца и створок митрального клапана в разные фазы сердечного цикла, а также оценить размеры опухоли.

Инородные тела в сердце и перикарде выявляются, прежде всего, с помощью рентгеноскопии при многоосевом рентгеновском исследовании, после чего делаются прицельные рентгенограммы.

Топическая диагностика инородного тела осуществляется путем сопоставления движений тела с движениями сердечной мышцы. Инородное тело, расположенное в полости перикарда, выводится на контур сердечной тени и пульсирует вместе с нею. Если в перикарде скопилось жидкое содержимое, то инородное тело располагается в полости перикарда свободно и при изменении положения тела больного меняет свое расположение по отношению к тени сердца. Инородное тело, находящееся в мышце сердца, пульсирует синхронно с ней и на рентгенокимограмме образует зубцы, подобные сердечным зубцам этой области. Инородные тела, расположенные свободно в полостях сердца, при пульсации сердца совершают вихреподобные вращательные движения. Инородные тела в межжелудочковой перегородке образуют тень, погруженную в сердечный силуэт в проекции перегородки и совершающую небольшие горизонтальные движения. Уточнение локализации инородного тела в сердце по одним лишь рентгенограммам, даже произведенным в двух проекциях, ни в коем случае не может быть точным. Только функциональная оценка способствует определению их локализации.