Рентгенограмм грудной клетки

Качество снимка. Фактор, оцениваемый на основании ряда признаков, приведенных ниже. Оценивается в первую очередь для того, чтобы избежать неминуемых ошибок, возникающих при изучении снимка плохого качества. Дело в том, что на снимках, произведенных в неправильной проекции, при неправильных технических условиях и т.д. возникают добавочные тенеобразования, которые могут симулировать патологический процесс, или, наоборот, скрыть искомую картину патологического процесса. Это вызывает необходимость тщательного изучения рентгенограммы, как таковой, перед оценкой состояния исследуемого органа и, в частности, легких.

Правильность проекции. На снимке грудной клетки должны быть видны два больших просветления, соответствующих легочным полям, т.е. суммарному изображению рентгеновской картины легких, легочных сосудов, легочных теней грудной клетки и других теней. На этом фоне видны перекрещивающиеся тени передних и задних отделов ребер и ключиц. В середине видна тень средостения. Критерием правильности проекции является линейная тень остистого отростка одного из верхних грудных позвонков, которая должна располагаться на середине расстояния между стернальными концами ключиц.

Жесткость снимка. Характеризует количество рентгеновских лучей, прошедших через исследуемый объект и попавших на пленку. На так называемом «жестком» снимке мелкие детали изображения оказываются как бы «пробитыми» и не видны на рентгенограмме. При малом количестве лучей, т.е. на «мягком» снимке, наоборот, видно слишком много деталей, что мешает изучению изображения. На снимке, сделанном с нормальной жесткостью, на фоне верхнего отдела средостения должны слабо различаться тени трех верхних грудных позвонков. Ниже позвонки не должны быть видны.

Четкость изображения определяется неподвижностью снимаемого объекта — больной во время снимка не должен дышать. Изображение краев ребер и сердца должно иметь четкие («резкие») границы.

Контрастность снимка — разность в степени фотографического почернения участков, соответствующих теням и просветлениям. Снимок должен быть контрастным, т.е. даже самые маленькие тени должны быть четко различимы на фоне легочных полей.

Нужно учитывать еще так называемые артефакты, т.е. тени, появляющиеся вследствие дефектов самой пленки или ее фотообработки. Артефакты в некоторых случаях могут симулировать патологические образования в легких. Поэтому, при возникновении подозрения на артефакт, нужно повторить снимок.

ОСНОВЫ РЕНТГЕНОАНАТОМИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

В ПРЯМОЙ И БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ

Мягкие ткани. Тени мягких тканей грудной стенки накладываются на легочные поля и воспринимаются в составе их суммарного изображения. Мягкие ткани, как таковые, видны на снимках в боковых отделах грудной стенки и выше верхушек легких. На фоне нижних отделов легочных полей в прямой проекции видны тени больших грудных мышц у мужчин и молочных желез у женщин.

Легочные поля. Прямая проекция (рис. 21). Снизу легочные поля ограничены куполами диафрагмы, латерально — грудной стенкой, медиально — тенью средостения. Правый купол диафрагмы в норме выше левого примерно на ширину одного ребра. Латеральные отделы куполов диафрагмы образуют с грудной стенкой реберно-диафрагмальные синусы.

На фоне легочных полей четко видны тени ключиц и ребер. При локализации процесса ориентируются по передним отделам ребер.

Таким образом, легочные поля делятся на верхушки и уровни соответствующих ребер и межреберий. В свою очередь, эти уровни условно делят на медиальную, среднюю и латеральную зоны.

В латеральных отделах легочных полей проецируются краевые тени лопаток.

На фоне легочных полей видны тени легких и легочного рисунка.

Корни легких — рентгенологическое изображение легочных артерий.

Корень правого легкого состоит из головки (место выхода артерии из-за тени средостения и поворота вниз, здесь отходит сосуд к верхней доле), тела — полос шириной 11–12 мм, располагающихся параллельно правой границе средостения, и хвоста — ветвления артерии на более мелкие ветви. Между телом корня и границей средостения располагается полоска просветления, параллельная ему. Эта полоска соответствует изображению основного бронха правого легкого. Головка корня расположена на уровне прикрепления хряща 2 ребра к грудине.

Корень левого легкого расположен в норме на одно ребро выше правого. Форма его иная, чаще всего он представляется в виде треугольной тени. Это вызвано тем, что левая легочная артерия, выходя из-за средостения, поворачивает вниз и кзади, располагаясь иначе, чем правая.

Легочный рисунок представляет собой радиально расходящиеся от корней и постепенно суживающиеся к периферии полоски затемнения, соответствующие, в основном, теням артериальных сосудов. Вены и бронхи практически не принимают участия в образовании легочного рисунка. Густота указанных тяжистых теней в средних зонах примерно 3–4 линии на 1 см² поверхности снимка.

К периферии тени сосудов суживаются, на границе средней и латеральной зон легочных полей исчезают. На периферии легочных полей рисунок не должен быть виден.

На фоне полосковидных теней легочного рисунка можно увидеть точечные тени того же калибра, соответствующие сосудам, идущим перпендикулярно пленке. Границы корней легких и теней легочного рисунка в норме должны быть четкими.

Лимфатические узлы средостения дают на рентгенограммах изображение только в случае их увеличения (рис. 24). Следует различать несколько групп лимфатических узлов. Наиболее распространенной является классификация В. А. Сукенникова, по которой узлы делят на паратрахеальные, трахеобронхиальные, бифуркационные и бронхопульмональные группы.

Боковая проекция (рис. 25) представляет собой суммарное теневое изображение обоих легких. Кзади проецируется тень позвоночника, кпереди — грудины. Куполы диафрагмы видны раздельно. Задние края куполов диафрагмы отграничивают задние отделы реберно-диафрагмальных синусов.

На фоне легочных полей, несколько кпереди, проецируется тень средостения. Примерно на середине легочного поля видно округлое просветление, соответствующее правому главному бронху. Здесь же видно суммационное изображение корней обоих легких в виде широкой полосы, расположенной сверху вниз и несколько спереди на протяжении 5–6 см. Иногда удается отметить раздельное изображение корней легких. Верхние отделы легких прикрыты тенью плечевого пояса.

Проекции долей и сегментов легких (см. рисунки 22, 25). На рентгенограмме в прямой проекции локализация патологических процессов по долям и, тем более, по сегментам не представляется возможной. Только верхушки легких соответствуют верхней доле и участки над реберно-диафрагмальными синусами — нижней доле (слева только верхней и нижней). Поэтому, только сопоставление снимков в прямой и боковой проекции позволяет уточнить локализацию изучаемого участка легких. Сегметарное строение легких приведено в специальных таблицах.

ОБЩАЯ РЕНТГЕНОСИМПТОМАТИКА

ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ

Рентгеновская симптоматика заболеваний легких состоит из изменений легочного рисунка и возникновения затенений и просветлений вследствие тех или иных нарушений пневматизации легочной ткани, появления жидкости или газа в плевральной полости, а так же изменений в грудной стенке. Анализ этих симптомов, их патоморфологическое истолкование в сопоставлении с данными клиники и составляет существо рентгенодиагностики заболеваний легких.

Анализ легочного рисунка

Понятие «легочный рисунок» — это рентгеновское определение структуры легочных полей. Такое теневое изображение дает только легочная паренхима и никакая другая ткань. Тяжи легочного рисунка представляют собой в норме почти исключительно тени артериальных сосудов, при патологии появляются тяжистые тени другого происхождения. Анализ легочного рисунка нужно производить строго последовательно:

· общий обзор легочного рисунка, сравнение его в правом и левом легочном полях;

· анализ рисунка по межреберьям с обеих сторон.

Тени легочного рисунка удобнее всего рассчитывать на единицу площади рентгенограммы. В средней зоне на 1 см² поверхности снимка приходится примерно 3–4 тяжа.

Изменения легочного рисунка можно условно подразделить на усиление, ослабление и деформацию.

Усиление легочного рисунка — это либо количественное увеличение числа элементов, либо увеличение их калибра. Здесь можно условно ввести следующие подразделения:

· увеличение калибра сосудистых теней в медиальных зонах с появлением мелкотяжистых теней в наружных зонах — признак гипертензии в артериальной и застоя в венозной частях малого круга кровообращения;

· увеличение числа теней легочного рисунка обычно служит проявлением разрастания соединительной ткани в периваскулярных и перибронхиальных промежутках, что дает тени тех сосудов и бронхов, которые до того не были видны;

· «лучистый» рисунок в прикорневых зонах и так называемые «фигурки шестиугольников» на периферии признак застоя в лимфатической системе (в лимфатических сосудах и периациозных лимфатических щелях);

· потеря четкости контуров теней легочного рисунка, возникает при периваскулярной и перибронхиальной инфильтрации.

Деформация легочного рисунка возникает, как правило, при разрастании соединительной ткани вокруг сосудов и бронхов. При этом деформируется бронхиальное дерево и сосуды, развиваются участки эмфизематозных расширений бронхов и альвеол, чередующиеся с участками здоровых тканей.

В результате этого возникает картина неправильного расположения теней легочного рисунка с образованием «пучков», «ячеек», «сот», «петель» и т.д.

Следует отметить случаи широкопетлистой структуры рисунка в нижнемедиальных отделах легочных полей на прямой рентгенограмме. По данным Ю.С.Вайля, это косвенные симптомы крупных цилиндрических и мешотчатых бронхоэктазов. Иногда такая картина наблюдается при врожденном поликистозе легких. В ряде случаев возникают как бы группы просветлений на фоне такого рисунка, что наиболее типично для данного заболевания.

Усиление и деформация легочного рисунка в рентгенологической трактовке в основном расцениваются как результат хронического воспалительного процесса в легких с периваскулярным и перибронхиальным разрастанием соединительной ткани (пневмосклероз). Отдельно стоит термин «фиброз», под которым обычно понимают усиление легочного рисунка со сближением тяжистых теней за счет сморщивания участков легочной ткани. При разрастании соединительной ткани на большом протяжении сморщиваются большие участки легких или даже целое легкое. Тогда мы видим уменьшение легочного поля, его неравномерное затенение, на фоне которого могут быть видны отдельные просветления, смещение средостения в пораженную сторону. В этих случаях употребляется термин «цирроз легкого».

Ослабление (обеднение) легочного рисунка. Сущность этого симптома заключается в том, что на единицу поверхности снимка приходится меньше тяжей легочного рисунка, чем в норме. В прикорневой зоне тяжей меньше и они тоньше, в средней зоне тяжи по своей структуре напоминают концевые. Возникают довольно большие участки легочных полей, лишенные рисунка, латеральные бессосудистые зоны шире, чем в норме. В силу указанных изменений прозрачность легких повышена.

Такие изменения возникают при диффузном повышении пневматизации легких (эмфизема) или при недостаточном кровоснабжении.

Ограниченные участки отсутствия легочного рисунка возникают при полостных образованиях в легких и пневмотораксе.

ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕНЕЙ

НА РЕНТГЕНОГРАММАХ ЛЕГКИХ

Характерной особенностью рентгеновского изображения является наличие теней различной интенсивности, что обусловлено неодинаковой степенью поглощения лучей в различных средах (рисунки 26, 27).

Это зависит от химического состава субстрата тени, а также его величины.

Поглощение рентгеновских лучей тканями зависит, в первую очередь, от содержания в них солей кальция. Так, костная ткань поглощает лучи в 5–7 раз больше, а содержащая воздух легочная ткань — в 5–7 раз меньше, чем так называемые «мягкие ткани» тела (мышцы, жировая клетчатка, кожа, хрящевая ткань, кровь и т. д.). Разница в степени поглощения рентгеновских лучей различными видами мягких тканей невелика и улавливается только при целенаправленных исследованиях (специальные условия для снимков мягких тканей, а также при компьютерной томографии).

Тени на фоне легочных полей являются рентгенологическим отражением снижения пневматизации легочной ткани. Здесь дается характеристика теней по общепринятым признакам.

Количество теней. Тени могут быть единичными и множественными. Единичные тени возникают при пневмониях, опухолях злокачественных и доброкачественных, туберкулезе, туберкуломах и т.д. Множественные тени возникают при очаговых пневмониях, метастазах злокачественных опухолей и других процессах, сопровождающихся множественными участками поражения легочной ткани.

При количестве теней больше 3–4 принято говорить о диссеминации. Этот термин очень часто употребляется во фтизиатрической практике. Различаются ограниченные и распространенные диссеминации. Ограниченная захватывает не больше двух межреберий, распространенная — большой участок.

Здесь еще нужно упомянуть о делении диссеминаций по генезу на лимфогенную, бронхогенную и гематогенную. При лимфогенной диссеминации тени располагаются на фоне характерного «лучистого» усиления легочного рисунка, при гематогенной рисунок может быть либо усиленным по типу фиброза, либо даже ослабленным. Бронхогенная диссеминация характеризуется группой теней, располагающихся в пределах одного сегмента или доли (часто около туберкулезной каверны).

Размер тени нужно выражать в сантиметрах. Тени размером до 1 см называют очаговыми. Во фтизиатрической практике принято делить очаги на мелкие (до 0,3 см в диаметре), средние (до 0,3–0,5 см), крупные (0,5–1 см).

Мелкие очаговые тени при просвечивании на экране не видны, отмечается только едва различимое диффузное затенение, в зоне диссеминации плохо виден легочный рисунок.

Крупные и средние очаги видны как на снимке, так и при просвечивании. Тени более 1 см в диаметре называют фокусными или инфильтративными тенями.

Такие тени вызываются многими процессами, сопровождающимися инфильтрацией легочной ткани или изменениями в грудной стенке, а также наслоениями на плевре.

Субтотальные и тотальные тени отмечаются при снижении пневматизации или затенении больших участков или целого легкого соседними образованиями. Так бывает при долевом или тотальном ателектазе, плеврите, врожденной аплазии легкого, распространенных наслоениях на плевре, диафрагмальных грыжах и т.д.

Интенсивность тени. Понятие «интенсивность тени» определяется способностью субстрата тени поглощать рентгеновские лучи, т.е. в конечном счете содержанием в ней солей кальция (или самого вещества при инородных телах).

Тень малой интенсивности — тень, на фоне которой виден легочный рисунок. Малоинтенсивные тени характерны для свежих воспалительных процессов, опухолей и т.д.

Тень средней интенсивности — тень, на фоне которой не видно легочного рисунка, но сама эта тень прикрывается тенью ребра. Такие тени характерны для уплотняющихся (организующихся) воспалительных процессов.

Интенсивная тень — тень, видная на фоне ребра. Такие тени вызываются участками уплотнения тканей, в которых содержится много солей кальция — уплотненные туберкулезные очаги и т.д.

Иногда отдельно характеризуют наиболее интенсивные тени обызвествления и тени металлических инородных тел.

Структура тени. По структуре тени можно подразделить прежде всего на гомогенные и негомогенные. Гомогенные (однородные, диффузные тени) — равномерные затенения большего или меньшего участка легочного поля. Гомогенные тени возникают при ателектазах, инфильтрации больших участков легочной ткани (крупозная пневмония, туберкулезная инфильтрация и т.д.), при жидкости в плевральной полости. Негомогенные тени возникают при разнообразных процессах, вызывающих неравномерное поглощение рентгеновских лучей в зоне патологического процесса. Так может быть при неравномерной инфильтрации легочной ткани (пятнистые тени), при пневмосклерозе (тяжистость), циррозе легких (грубая тяжистость с участками просветления). Появление на фоне тени участка просветления с горизонтальным уровнем свидетельствует о распаде легочной ткани с наличием жидкости в образовавшейся полости. Вообще горизонтальный уровень служит признаком границы сред с разным удельным весом (газ — жидкость, жидкости с разным удельным весом).

Линейные тени возникают при утолщении плевральных листков в междолевых щелях, а также при утолщении стенок бронхов. При разрастании соединительной ткани, когда появляются линейные тяжистые тени.

Контуры тени. Очертания теней определяются границами ткани, образующей тень, с легочной тканью. Здесь нужно рассматривать форму контура и четкость границ тени.

Форма контура зависит от формы самого патологического образования. Исходя из этого, можно рассматривать гладкие, изъеденные, зубчатые, полициклические, волнистые контуры и т.д.

Гладкие контуры характерны для теней образований, имеющих гладкие края (кистозные образования, опухоли в стадии интенсивного роста, метастазы, туберкуломы, осумкованные плевриты и др.).

«Изъеденные» контуры характерны для процессов, неравномерно прорастающих в окружающую ткань, а также при распаде ткани патологического образования.

Полициклические контуры имеют тени патологических образований, представляющих из себя конгломерат шарообразных источников тенеобразования (увеличенные лимфатические узлы, многокамерные заполненные кисти и т.п.).

Волнистые контуры наблюдаются при бугристых границах источника тенеобразования. Так бывает при периферическом раке легких, туберкуломе и других заболеваниях.

Четкость контуров тени определяется наличием вокруг патологического очага демаркационной зоны, т.е. слоя легочной ткани, инфильтрированной клетками мезенхимального происхождения. При наличии такой инфильтрации клеточные элементы располагаются гуще у самого патологического участка, а по направлению к здоровой ткани густота их уменьшается и, наконец, их количество постепенно сходит на нет. Граница тени при этом нечеткая. Так бывает при активных воспалительных процессах. При отсутствии инфильтрации вокруг (опухоль, старый неактивный воспалительный процесс) граница тени четкая, резкая.

Смещаемость тени помогает дифференцировать расположение патологических образований. Так, при расположении источника тени в грудной стенке или в куполе диафрагмы (под ним) тень при дыхании смещается вместе с указанным участком. При расположении в легочной ткани смещение тени происходит в противоположном направлении по отношению к грудной стенке. Важным является симптом изменения формы тени при дыхании, при изменении положения больного. Так, тень эхинококкового пузыря при дыхании из круглой становится овальной или как-то по-другому меняет форму (симптом Неменова), тень жидкости в плевральной полости изменяет свое положение при перемещении больного из вертикального положения в горизонтальное. Интересным является способ выявления небольших количеств жидкости, располагающейся в плевральной полости. Если жидкости мало (до 200–400 мл), она располагается в вертикальном положении больного преимущественно базально и ее тень сливается с тенью диафрагмы. В этом случае пациента необходимо уложить на латероскопе на больной бок. Тогда жидкость вытекает из базальных отделов и дает пристеночно расположенную тень с горизонтальным уровнем.

ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОСВЕТЛЕНИЙ

НА РЕНТГЕНОГРАММАХ ЛЕГКИХ

Как уже указывалось, просветления в легочных полях вызываются повышением воздушности легочной ткани либо вследствие избыточного воздухонаполнения легочной ткани, либо при образовании воздухосодержащих полостей.

Диффузные просветления в легочных полях образуются при эмфиземе, не имеют четких границ, на их фоне виден легочный рисунок, хотя он часто и представляется ослабленным. Диффузное просветление, сочетающееся с низким стоянием купола диафрагмы, а так же близким к горизонтальному расположением ребер и широкими межреберными промежутками, характерно для хронической легочной эмфиземы. Ограниченные участки просветления возникают при вентильном нарушении проходимости бронхов, когда воздух, попадающий в дренируемый участок легкого, не может выходить наружу и раздувает этот участок. При этом нередко наблюдается смещение средостения.

Краевые (пристеночные) просветления наблюдаются при пневмотораксе. В зонах просветления легочного рисунка не видно, определяются четкие границы поджатого легкого.

Просветления при полостных образованиях имеют отличительный от других просветлений признак — наличие вокруг просветления более или менее широкого ободка тени, определяющей стенку полости.

Необходимо помнить, что судить о наличии полости можно только тогда, когда мы видим просветление с замкнутым кольцом стенки вокруг не меньше, чем в двух проекциях.

Характеристика стенок таких просветлений производится по той же схеме, что и характеристика теней.

Количество полостей. Одиночные полости характерны для хронических абсцессов легких, распадающегося рака; множественные — для туберкулеза, абсцедирующей пневмонии, бронхоэктазов, врожденных кист.

Форма полостей. Полости могут быть шарообразными, вытянутыми, щелевидными и т.д. Это определяет характер процесса, его стадию, наличие вокруг полости разрастания соединительной ткани. Так, при сформировавшейся туберкулезной каверне, при хроническом абсцессе, при опорожнившейся кисте полость имеет шаровидную форму, просветление на снимке круглое.

В начале формирования полости при ранних стадиях распада мы видим на фоне тени распадающегося образования (зона пневмонической инфильтрации, опухоль, туберкулезный инфильтрат) щелевидное, серповидное просветление, определяемое соответствующей формой полости. Расположение этого просветления, по отношению к тени, как правило, краевое.

Размеры полостей. Обычно делят полости на мелкие (диаметр до 1,5 см), средние (1,5–5 см), крупные (5–8 см) и гигантские (свыше 8 см).

Содержимое полости. Полости могут содержать только воздух, воздух и жидкость (при этом образуется горизонтальный уровень раздела сред), могут быть целиком заполнены жидкостью. В последнем случае просветление превращается в тень. Так бывает при заполненных кавернах, еще не вскрывшихся абсцессах. Иногда в полости находится кусок некротизированной ткани — секвестр.

Стенки полости. При полостях кистозного характера стенки тонкие, гладкие, наружный контур стенки повторяет внутренний. Стенка в виде довольно толстого более или менее очерченного кольца свидетельствует о развитии в ней фиброзной ткани. Для активных воспалительных процессов характерна стенка, имеющая неровный, изъеденный, волнистый внутренний контур и нечеткий наружный контур (инфильтративный вал). При распадающемся раке стенка полости составляется как самой опухолевой тканью, так и зоной периканкрозной пневмонии.

Все это дало возможность К. А. Помельцеву сформулировать такой признак: «Внутренний контур стенки полости никогда не повторяет наружный». Автор относил этот признак к туберкулезной каверне, хотя он относится в равной мере и к другим полостям воспалительной природы (или имеющим вокруг стенки зону перифокального воспаления).