Осмотр стенок грудной клетки.

Осмотр стенок грудной клетки.

1.Состояние скелета грудной клетки:

а) положение позвоночника;

б) положение ключиц по отношению к верхушкам легочных полей, их симметричность по отношению к проекции остистых отростков, которые определяются на фоне тел верхних грудных позвонков;

в) ширина межреберных промежутков.

Оценка состояния скелета имеет большое диагностическое значение. Изменения костного каркаса грудной полости могут возникнуть при различных изменениях со стороны легких и плевральной полости. В свою очередь врожденные и приобретенные деформации грудной клетки могут отразиться на состоянии органов грудной полости.

2.Диафрагма. В норме верхняя точка правого купола диафрагмы расположена на уровне верхнего края переднего отдела 6 – го ребра, а слева – на уровне нижнего края 6 – го ребра. Контуры диафрагмы в норме четкие, ровные. Кардио- и ребернодиафрагмальные синусы заострены.

3.Срединная тень. Между легочными полями располагается тень органов средостения. В верхнем отделе на ее фоне виден просвет трахеи. Контуры средостения в норме четкие, ровные и образованы в основном сердцем и крупными сосудами. При описании срединной тени следует обратить внимание на ее расположение. Если имеется смещение, то указать в какую сторону.

 

Осмотр легочных полей.

Размеры и форма легочных полей.

При сравнении величины правого и левого легочного поля нужно обратить внимание на:

а) ширину одноименных межреберий с обеих сторон;

б) расстояние от диафрагмы до верхушек легких справа и слева. Слева это расстояние на 12 – 14 мм больше, чем справа;

в) расстояние от правого и левого контуров сердца до латеральных контуров легочных полей. Поперечник правого легочного поля в среднем и нижнем отделах больше левого. Деформация легочного поля может быть обусловлена патологическими образованиями, вдающимися в грудную полость со стороны ее стенок и патологическими процессами, исходящими из самой легочной ткани (сморщивание легочной ткани, ателектаз и др.).

Оценка состояния легочного рисунка.

Анатомической основой легочного рисунка являются внутрилегочные разветвления легочной артерии, а в прикорневых отделах, в ряде случаев, верхняя и нижняя легочные вены. В силу анатомических особенностей этих образований нормальный легочный рисунок представляет собой линейные тени, которые расходятся веерообразно от медиальных отделов легочных полей и, постепенно делясь, истончаются по направлению к периферии. В периферических отделах на расстоянии 1,5 – 2 см от латерального края легочного поля легочный рисунок не виден, так как здесь располагаются наиболее мелкие сосудистые ветви (капилляры и прекапилляры), которые не задерживают рентгеновых лучей. При различных заболеваниях легких, сопровождающихся застоем в артериальной или венозной сосудистой сети легких, лимфостазом, воспалительными или рубцовыми изменениями в интерстициальной ткани, легочный рисунок может претерпевать количественные (избыточность, обеднение) и качественные (деформация, нечеткость контуров) изменения.

Изучение корней легких.

Корень легкого представляет собой сложное анатомическое образование. В нормальном состоянии это рентгенологическое изображение обусловлено крупными артериальными и венозными (в меньшей степени) сосудами. К концу второго года жизни в корнях, больше справа, прослеживаются просветы промежуточных бронхов. В корне легкого различают головку (верхнедолевая ветвь легочной артерии), тело (нисходящая ветвь легочной артерии) и хвост (нижнедолевая ветвь легочной артерии). При оценке состояния корня легкого обращают внимание на его положение, ширину, форму, структуру.

Положение корня.Корни легких располагаются почти симметрично по краям сердечной тени, образуя как бы фигуру «бабочки». В силу анатомических различий в положении правой и левой ветвей легочной артерии головка левого корня расположена выше правого на поперечник одного ребра: справа на уровне нижнего края переднего отдела 2 - го ребра, слева – на уровне верхнего края. Сморщивающие процессы в легких могут вызывать изменения положения корня.

Ширина корня. Корень левого легкого частично скрывается за тенью сердца. В зависимости от конституциональных особенностей грудной клетки из – за тени сердца может быть видна только головка корня (широкая, короткая грудная клетка, поперечно расположенное сердце). Могут быть видны головка и значительная часть тела корня (узкая, длинная грудная клетка, вертикально или косо расположенное сердце). Корень правого легкого хорошо виден на всем протяжении. В норме наружный контур его на уровне тела может отстоять от правого контура сердца на 2 – 2,5 см.

Форма корня.Наружный контур тела корня легкого должен быть линейным или несколько вогнутым. Выпуклый, полицикличный контур указывает на наличие в нем увеличенных лимфоузлов или другого объемного процесса.

Структура корня.Между наружным контуром сердца и внутренним контуром нисходящей ветви легочной артерии в норме, как справа, так и слева хорошо виден просвет промежуточного, а иногда и нижнедолевого бронха. Отчетливо различаются долевые ветви легочных артерий. При наличии воспалительной или опухолевой инфильтрации в корне легкого он становится бесструктурным. Рубцовые изменения также могут повлиять на состояние его структуры и обусловить тяжистость корня.

Осмотр плевральных синусов.

Плевральные наложения или жидкость могут закрывать реберно-диафрагмальные или кардио-диафрагмальные синусы.

 

Легкие новорожденных

отличаются незаконченностью, недифференцированностью своего строения. В них еще много мезенхимы, которая отличается рыхлостью и содержит большое количество кровеносных и лимфатических сосудов всех калибров. Особенно богаты легкие междольковой соединительной тканью. Малое количество эластических волокон в стенках кровеносных сосудов делает их просветы, по сравнению со взрослыми, несоразмерно широкими по отношению к объему легких.

Нераскрывшиеся альвеолы, т.н. «ателектазы новорожденных», которые наблюдаются чаще слева, для этого возраста являются физиологичными. Однако при определенной степени выраженности они могут послужить почвой для развития патологических процессов.

Наличие нерасправившихся альвеол, полнокровие легочной ткани, богатство ее кровеносными сосудами, большое количество соединительной ткани создают значительное понижение прозрачности «легочного фона», что препятствует отчетливому выявлению тех элементов легочной структуры, которые находятся в пределах разрешающей способности рентгенограмм (тем более рентгеноскопии) и могут дифференцироваться друг от друга.

Контрастность рентгенограмм легких новорожденных, в силу выше перечисленных причин, всегда меньше, чем у взрослых.

Рентгенография является самым важным методом исследования легких у детей.

В отличие от взрослых, у новорожденных легочный рисунок выявляется наиболее полно тогда, когда сквозь тень средостения выявляются все позвонки. Надежным критерием для определения резкости снимка является резкость правого контура сердца. Рентгенограммы необходимо производить с малой экспозицией (0,04-0,06 сек.) для того, чтобы дыхательные движения не повлияли на качество снимка.

У новорожденных и детей грудного возраста грудная клетка короткая. Поперечник нижних отделов заметно превышает поперечник – верхних. Ребра стоят почти горизонтально. Ключицы стоят выше легочных полей. Тени грудных мышц и молочных желез не видны. Тень верхнего отдела средостения относительно шире, чем в другие периоды детства, вследствие более широкого поперечника сосудов и больших размеров вилочковой железы. На фоне срединной тени ясно вырисовывается изображение трахеи, главных и значительной части нижнедолевых бронхов. Бифуркация проецируется на уровень нижнего края тела 3-го грудного позвонка, размер ее угла варьирует от 40 до 75° в зависимости от телосложения ребенка. С каждым месяцем бронхи все больше выходят из тени сердца, причем справа это совершается на протяжении первых двух лет жизни, слева – после 2-х лет. Лимфатические узлы в норме не видны. Корни легких располагаются на одном уровне и значительно прикрыты тенью сердца.

Легочный рисунок является отображением сосудистой системы, артерий (в основном) и вен, и наиболее хорошо выражен в области корней легких. В средних и нижних отделах медиальных зон легких выявляются очаговоподобные тени ортогонально расположенных сосудов, которые, как правило, сопровождаются кольцевидными тенями бронхов. Контуры сосудистого рисунка легких отличаются нечеткостью.

С возрастом ребенка увеличиваются все размеры грудной клетки. Опускаются ключицы, купола диафрагмы, ребра наклоняются книзу. Уменьшается разница в поперечнике грудной клетки между верхними и нижними отделами, а ее длинник начинает превышать поперечник. Легочная ткань становится более дифференцированной, увеличивается количество воздушных долек, рыхлая мезенхима замещается соединительной тканью. Уменьшаются размеры вилочковой железы, вследствие чего поперечник срединной тени уменьшается. И к 7 – летнему возрасту грудная клетка и, в частности легкие, приобретают все черты грудной клетки и легких взрослых.

 

После описания рентгенограмм с какой – то патологией проводится защита протокола рентгенологического исследования.

 

Контрольные вопросы

1.Рентгенологические методы исследования в диагностике заболеваний легких.

2.Долевое строение легких. Проекция междолевых щелей на грудную клетку.

3.Рентгенологическая картина грудной клетки новорожденного.

4.Чем обусловлена прозрачность легочных полей?

5.Нормальный легочный рисунок, его анатомический субстрат.

6.Строение корней легких, размеры, положение, структура, отделы.

7.Рентгеноморфологические симптомы заболевания легких.

8.Изменения величины и формы легочных полей.

9.Виды затемнений в легких.

10.Схема описания патологического образования в легком.

11.Разновидности патологического легочного рисунка.

12.Признаки изменения корней легких.

13.Признаки изменения бронхиального дерева.

14.Рентгенофункциональные симптомы заболеваний легких.

15.Рентгенологические признаки нарушения бронхиальной проходимости.

16.Ателектаз, его признаки.

17.Основные рентгенологические признаки паренхиматозной пневмонии, экссудативного плеврита, пневмоторакса, эмфиземы, опухолей.

 

Тестовый контроль знаний студентов.

 

1. При пневмотораксе прозрачность легочного поля на стороне поражения:

1) понижена

2) повышена

3) не изменена

2. Легочный рисунок при пневмотораксе на стороне поражения:

1) избыточный

2) обедненный

3) отсутствует

3. Средостение при правостороннем пневмотораксе смещено:

1) вправо

2) влево

3) не смещено

4. При экссудативном плеврите легочное поле:

1) повышено в прозрачности

2) понижено в прозрачности

3) прозрачность не изменена

5. При экссудативном плеврите средостение:

1) смещено в сторону поражения

2) смещено в здоровую сторону

3) не смещено

6. Верхняя граница тени при экссудативном плеврите:

1) ровная

2) вогнутая

3) выпуклая

7. При ателектазе нижней доли купол диафрагмы на стороне поражения:

1) опущен

2) приподнят

3) расположен обычно

 

8. При ателектазе нижней доли межреберные промежутки:

1) расширены

2) сужены

3) не изменены

9. При ателектазе верхней доли нижний ее контур:

1) ровный

2) выпуклый

3) вогнутый

10. При ателектазе доли прозрачность ее:

1) повышена

2) понижена

3) не изменена

11. При ателектазе легкого средостение:

1) смещено в сторону поражения

2) смещено в противоположную сторону

3) не смещено

12. Легочный рисунок в ателектазированной доле:

1) избыточен

2) обеднен

3) деформирован

4) не прослеживается

13. При крупозной пневмонии в стадии гиперимии легочный рисунок:

1) избыточный с нечеткими контурами

2) обедненный с четкими контурами

3) не прослеживается

4) деформированный с четкими контурами

14. При крупозной пневмонии в стадии красного и серого опеченения интенсивность тени:

1) слабая

2) средняя

3) высокая

15. Количественные изменения легочного рисунка:

1) избыточный

2) деформированный

3) обедненный

4) правильно 1, 3

5) правильно 2, 3

16. Качественные изменения легочного рисунка:

1) обедненный

2) избыточный

3) деформированный

17. Легочный рисунок образован:

1) бронхиальными ветвями

2) лимфатическими сосудами

3) кровеносными сосудами

18. С рентгеновской точки зрения в норме корень легкого образован:

1) главными бронхами

2) лимфатическими узлами

3) легочными артериями и венами

19. Ширина нормального корня легкого:

1) 2 – 2,5 см

2) 3-4 см

3) до 5 см

20. Наружный контур корня легкого:

1) ровный

2) выпуклый

3) вогнутый

4) правильно1, 3

5)правильно 1,2

21. Прозрачность легкого при эмфиземе:

1) понижена

2) повышена

3) не изменена

22. Легочный рисунок при эмфиземе:

1) избыточный

2) обедненный

3) не изменен

 

23. Купола диафрагмы при эмфиземе:

1) приподняты

2) опущены

3) занимают обычное положение

24. Межреберные промежутки при эмфиземе:

1) сужены

2) расширены

3) не изменены

25. При дренированном абсцессе определяется тень:

1) однородная интенсивная

2) кольцевидная

3) неоднородная, просветление с горизонтальным уровнем жидкости

26. Для периферического рака легкого характерно:

1) затемнение с ровными и четкими контурами

2) затемнение с неровными и нечеткими контурами

3) затемнение с ровными и нечеткими контурами

27. Очаговая тень-это патологическое уплотнение легочной ткани не превышающая в диаметре:

1) 3 см

2) 2 см

3) 1,5 см

28. Полицикличный контур корня свидетельствует о расширении:

1) бронхов

2) сосудов

3) лимфоузлов

 

 

ТЕМА 4.

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ И РЕНТГЕНОСЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА.

Лекция (2ч.). История рентгенокардиологии. Методики лучевого исследования: основные и дополнительные. Рентгеноанатомия и рентгенофизиология сердца; краеобразующие отделы сердца в 3-х стандартных проекциях. Рентгеновская семиотика при заболеваниях сердца: изменение конфигурации, величины или размеров в целом и отдельных полостей, контуров, положения сердца. Нарушение гемодинамики внутри полости сердца и в малом круге кровообращения.

 

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ ПО ДАННОЙ ТЕМЕ (4ч.)

Цель занятия:

Студент должен: а) знать план анализа рентгенограмм сердца; б) уметь находить все составляющие скиалогические элементы на рентгенограммах сердца и оценивать их по силуэту и структуре изображения; в) уметь воспроизводить графическое изображение нормального сердца в 3-х стандартных проекциях с обозначением краеобразующих отделов; г)знать основные конфигурации сердца и уметь воспроизводить их графически; д) уметь находить рентгеноморфологические признаки со стороны сердца и других органов грудной клетки в норме и при заболеваниях сердца; е)уметь находить рентгенологические признаки нарушений гемодинамики (со стороны скелета, диафрагмы, синусов, легочного рисунка и т.д.); з) уметь описать рентгенограммы сердца в норме и при различных заболеваниях.

Место занятия: учебная комната.

Оснащение: негатоскопы, наборы учебных рентгенограмм.

 

ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ

1. Тестовый контроль знаний по теме предыдущего занятия.

2. Опрос студентов по теме текущего занятия.

3. Самостоятельная работа студентов.

 

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ СТУДЕНТАМ.

МАТЕРИАЛ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ.

Рентгенологическое исследование сердца производится в определенной последовательности.

Ι Оценка состояния легких:

а) нормальная рентгенологическая картина;

б) артериальная гипертензия: ветви легочной артерии в прикорневых и средних отделах легочных полей расширены и как бы «обрублены», в наружной трети легочный рисунок резко обеднен, легочные поля прозрачны. Корни структурны, но расширены вследствие увеличения диаметра легочных артерий;

в) венозный застой: легочный рисунок избыточен, прослеживается до периферии легочных полей, нечеток. Прозрачность легочных полей несколько снижена. Корни расширены, бесструктурны.

г) длительный застой легких может вызвать развитие пневмосклероза, эмфиземы легких, гемосидероза, образование в плевральных полостях плевральных сращений. Легочный рисунок становится тяжистым, тени сосудов могут быть суженными, четкими, распространяющихся до реберных краев легочных полей. Размеры легочных полей увеличены, прозрачность повышена. Купола диафрагмы деформированы, синусы «запаяны». При гемосидерозе на фоне легочных полей появляются многочисленные плотные милиарные тени, преимущественно в средних отделах легочных полей;

д) гиперволемия легких – увеличение массы крови в малом круге кровообращения при врожденных пороках белого типа. Легочный рисунок представлен расширенными сосудистыми тенями от центральных отделов до периферии легочных полей. Корни расширены, контуры сосудов четкие. В прикорневых отделах интенсивные очаговоподобные тени расширенных сосудов, расположенных перпендикулярно плоскости снимка.

ΙΙ Исследование сердца. Тень сердца образуется проекционным наложением полостей сердца и крупных сосудов. Контуры ее выпуклые, складываются из образований, называемых сердечными и сосудистыми тенями. В зависимости от проекции, в которой исследуется сердце, дуги образуются различными отделами сердца и крупными сосудами.

1. Прямая проекция. Положение сердца новорожденных приближается к срединному. Величина сердца относительно большая, чем у взрослых. Конфигурация тени округлая, несколько приплюснутая, т.к. вертикальный размер меньше (3,1 см) горизонтального (4 см). Верхний отдел срединной тени может быть широким, деформированным, что обусловлено тенью увеличенной вилочковой железы. Краеобразующими по правому контуру сердечной тени являются верхняя полая вена и правое предсердие, в образовании левого контура принимают участие аорта, правый и левый желудочки.

Со второго полугодия жизни начинает увеличиваться вертикальный размер грудной клетки, опускаются купола диафрагмы, сердце делает некоторый поворот вокруг вертикальной оси, приобретает косое положение и в образовании верхушки сердца все меньшее участие принимает правый желудочек. Со второго года жизни на левом на левом контуре может дифференцироваться дуга легочной артерии. К 5 – 6 годам рентгенологическое изображение сердца по форме соответствует сердцу взрослого.

Сердце взрослых:

а) положение сердца: вертикальное, косое или горизонтальное;

б) форма: талия выражена или сглажена, верхушка сердца приподнята над куполом диафрагмы или опущена вниз;

в) размеры сердца: в норме правый контур сердца отстоит от правого края тени позвоночника на 1,5 – 2 см. Верхушка сердца не должна выступать за пределы перпендикуляра, опущенного слева от точки пересечения наружного края 1-го ребра с ключицей на купол диафрагмы;

г) положение правого атриовазального угла. В норме он располагается на уровне нижней трети перпендикуляра, опущенного от средины ключицы на диафрагму;

д) оценка величины сердечных и сосудистых дуг;

е) при рентгеноскопии определяется частота и глубина пульсаций по контурам сердечных и сосудистых дуг.

2. Исследование сердца в 1-й косой проекции:

а) ширина ретростернального и ретрокардиального пространства;

б) величина сердечных и сосудистых дуг;

в) отклонение контрастированного пищевода кзади по дуге малого (до 7 см) или большого (от 7 до 12 см) радиуса на уровне левого предсердия.

3. Исследование сердца во 2-й косой проекции:

а) ширина ретростернального и ретрокардиального пространства;

б) увеличение сердечных или сосудистых дуг;

в) при рентгеноскопии оценивается характер пульсаций сосудов и сокращений желудочков и предсердий.

 

При подготовке к практическому занятию следует обратить внимание на то, что сердце – это четырехкамерный мышечный орган, выполняющий функцию насоса, который присасывает венозную и нагнетает артериальную кровь во все органы и системы организма. Правые две камеры (предсердие и желудочек) получили название венозные. Левые две - артериальные. В правое предсердие по верхней и нижней полым венам венозная кровь поступает из верхней и нижней половины туловища. Через трехстворчатый клапан из правого предсердия кровь изливается в правый желудочек, который по легочным артериям венозную кровь посылает в малый круг кровообращения для оксигенации. По 4-м легочным венам оксигенированная (артериальная) кровь поступает в левое предсердие, оттуда через двухстворчатый клапан в левый желудочек, затем через аорту – в большой круг кровообращения. Такова общая схема кровообращения.

Всякие изменения со стороны крупных сосудов, перегородок между камерами и самих клапанов приводят к нарушениям гемодинамики внутри сердца, в малом и большом круге кровообращения. Эти изменения могут выражаться в сужении или расширении магистральных сосудов, в виде дефектов в межпредсердных и межжелудочковых перегородках, а также в недостаточности клапанов или сужениях клапанных отверстий. Все перечисленные изменения получили название пороков сердца.

Обычное рентгенологическое исследование, произведенное в специальных позициях, дает возможность до известной степени определить наличие того или иного порока. Рентгенологическое исследование имеет свои особенности. Прежде всего при производстве снимка и при рентгеноскопии мы видим плоскостное изображение сердца. Оно имеет объем, который приблизительно равен кулаку исследуемого. При этом правые камеры сердца (правое предсердие и правый желудочек) располагаются спереди, а левые камеры (левое предсердие и левый желудочек) – сзади.

В прямой проекции теневое изображение камер частично накладывается друг на друга. Мы видим только контуры сердечной тени, которые образованы краевыми отделами камер сердца и крупных сосудов. Так как камеры имеют округлую форму, то и краевые отделы сердца будут иметь волнистые очертания или, как принято в литературе, дуги. В прямой проекции по правому краю сердечной тени различают две дуги: верхнюю, образованную верхней полой веной или восходящим отделом дуги аорты, и нижнюю, представленную краевым отделом правого предсердия. Если верхняя дуга имеет прямой контур, то она образована верхней полой веной, если выпуклый – восходящим отделом аорты. По левому краю сердечной тени выделяют 4 дуги: верхнюю – дугу аорты, затем дугу легочной артерии, за ней следует ушко левого предсердия и наконец самую большую – нижнюю дугу, образованную левым желудочком. Нужно отметить, что левый желудочек во всех случаях образует верхушку сердца, а правый желудочек в прямой проекции не определяется, т.к. не выходит за контур. Таким образом, в прямой проекции мы не видим правого желудочка, почти всего левого предсердия и часть левого желудочка. Для того, чтобы определить истинные размеры и положение указанных камер сердца, надо было бы поставить больного за экран и медленно поворачивать вокруг продольной оси для того, чтобы изучить и измерить спереди правые камеры, а сзади – левые. Однако сделать это мы не можем из-за облучения, которому будет подвергаться больной в момент исследования. Поэтому опытным путем были выбраны такие положения (позиции), при которых после производства снимка на рентгенограмме можно определить раздельно все камеры сердца.

Различают следующие позиции: 1-ю косую позицию или правую передне-косую. В этом случае больного ставят лицом к экрану правым боком под углом 45°. На рентгенограмме мы получаем косое изображение. При этом можно выделить следующие признаки этой позиции:

а) тень позвоночника накладывается на правый купол диафрагмы (правый купол всегда имеет однородную тень и выше левого);

б) тень позвоночника проекционно располагается на рентгенограмме слева;

в) тень сердца имеет продолговатую или грушевидную форму;

г) газовый пузырь желудка расположен кпереди.

В этой позиции можно определить дуги сердца по заднему и переднему контурам.

По заднему контуру будут определяться сверху вниз – задняя стенка дуги аорты, на которую накладывается тень верхней полой вены, левое предсердие, его задняя стенка, и нижняя дуга – правое предсердие. Иногда видна нижняя полая вена в виде треугольной тени, расположенной в наддиафрагмальном отделе ретрокардиального пространства.

Спереди можно определить 4 дуги, считая сверху вниз:

а) переднюю стенку дуги аорты;

б) выходной отдел правого желудочка (легочный конус);

в) правый желудочек (остальной его отдел);

г) левый желудочек, занимающий верхушку сердца.

В этой позиции определяется ретрокардиальное пространство между задней поверхностью сердца и передним краем позвоночника. В норме у нормостеника ширина его равна в среднем 3 см. При увеличении левого предсердия ретрокардиальное пространство суживается. Различают 3 степени сужения ретрокардиального пространства:

1-я – тень левого предсердия, которое образует заднюю поверхность сердца, частично заполняет ретрокардиальное пространство, но не доходит до тени позвоночника;

2-я – тень левого предсердия доходит до тени позвоночника;

3-я – тень левого предсердия перекрывает тень позвоночника.

Степень сужения ретрокардиального пространства указывает на увеличение левого предсердия и на его смещение кзади, т.е. к позвоночнику.

В этой же позиции можно определить увеличение левого предсердия по отклонению контрастированного пищевода кзади при помощи кружков – шаблонов уже известного радиуса. Если контрастированный пищевод отклоняется по дуге на 7 см и более, то это указывает на диастолическую перегрузку левого предсердия, а отклонение пищевода считают как отклонение по большому радиусу. Такое отклонение характерно для большого левого предсердия, которое увеличивается при недостаточности митрального клапана.

При отклонении пищевода по малому радиусу, т.е. меньше 7 см, можно думать о митральном стенозе, когда отмечается систолическая перегрузка левого предсердия.

2-я косая позиция или левая передне-косая характеризуется следующими признаками:

а) пациент устанавливается левым боком к экрану так, чтобы передняя стенка грудной клетки с плоскостью экрана составляла угол 45 - 60°;

б) тень позвоночника накладывается на левый купол диафрагмы (он ниже правого и на его фоне определяется просветление, соответствующее газовому пузырю желудка, который располагается кзади);

в) тень позвоночника проекционно располагается справа на рентгенограмме;

г) тень сердца имеет округлую форму.

В этой позиции можно определить размеры правых и левых отделов сердца, т.к. в этой позиции межжелудочковая и межпредсердная перегородка располагаются перпендикулярно плоскости экрана. Поэтому по переднему контуру сердца можно выделить две дуги – дугу правого предсердия, занимающего верхнюю 1/3 и дугу правого желудочка, занимающего нижние 2/3 переднего контура сердца. То же самое можно сказать и о заднем контуре сердца, где верхняя 1/3 принадлежит левому предсердию, а нижние 2/3 – левому желудочку. В этой позиции определяют величину левого желудочка и изучают все отделы грудной аорты. Если тень левого желудочка заходит за тень позвоночника более чем на 1,5 см – левый желудочек увеличен.

Существуют еще две позиции, так называемые задне-косые – правая и левая, но практического применения они не нашли из-за трудности в анатомической интерпретации элементов грудной клетки.

Для диагностики пороков сердца, особенно врожденных, бывает недостаточно основных методов рентгенологического исследования, поэтому в трудных с диагностической точки зрения случаях применяют дополнительные методы, такие как ангиографию (контрастное исследование полостей и магистральных сосудов сердца путем введения в кровь водорастворимых контрастных веществ с высоким удельным весом), эхокардиографию (метод ультразвукового исследования толщины стенок и величины желудочков, предсердий и состояния клапанного аппарата сердца), томографию (послойное исследование венозной и артериальной системы малого круга кровообращения, а также камер сердца).

Каждый порок сердца вызывает нарушение гемодинамики в малом круге кровообращения в виде венозного застоя, артериальной гипертензии и гиперволемии. Венозный застой и артериальная гипертензия, как правило, сопутствуют приобретенным порокам, а гиперволемия – врожденным.

Венозный застой появляется в тех случаях, когда возникает препятствие оттоку крови из легких в левое предсердие в связи с повышением в нем давления. Повышенное давление в левом предсердии бывает при митральном стенозе, когда резко повышается давление в системе посткапиллярных легочных вен, а это приводит к рефлекторному спазму прекапиллярных артериол и повышению давления в системе легочной артерии. Таким образом, при митральном стенозе наблюдаются как венозный застой, так и артериальная легочная гипертензия. При недостаточности митрального клапана давление в левом предсердии гораздо меньше за счет компенсаторного расширения этой камеры сердца и достаточного опорожнения в систоле предсердий. Поэтому венозный застой выражен, как правило, незначительно, а артериальной гипертензии практически не бывает.

Гиперволемия при врожденных пороках связана с увеличением объема крови, протекающей в малый круг кровообращения при наличии перегородочных дефектов при незаращении баталлова протока и других сбросов крови слева направо.

Рентгенологическая картина венозного застоя складывается из следующих элементов:

а) расширения сосудистых элементов (вен) в верхних отделах легких;

б) избыточного легочного рисунка на протяжении обоих легочных полей;

в) наличия отека в междолевых щелях в виде линий Керли;

г) накопления жидкости в плевральной полости, междолевых щелях.

В рентгенологической практике можно встретиться со следующей картиной застоя в легких:

1. Понижение прозрачности легочных полей.

2. Избыточность легочного рисунка.

3. Расширение корней легких.

4. Наличие мелко- и крупноочаговых теней.

5. Скопление транссудата в плевральных полостях и щелях.

Понижение прозрачности легочных полей и избыточность легочного рисунка обусловлены увеличением плотности тканей легкого вследствие переполнения сосудов кровью, а интерстициальной ткани – тканевой жидкостью.

Расширение и уплотнение корней легких объясняется расширением сосудистых стволов – главных компонентов теней корней. Лимфатические сосуды переполнены тканевой жидкостью, увеличиваются лимфоузлы вследствие отека.

Мелкоочаговые тени в легких могут быть следствием миграции эритроцитов из капилляров в интерстициальные пространства. При распаде эритроцитов гемоглобин превращается в пигмент гемосидерин – белковый комплекс гидроокиси железа. Гемосидерин откладывается в интерстициальной ткани, клетках бронхов, сосудов. В дальнейшем вокруг скоплений гемосидерина вследствие тканевых реакций соединительная ткань уплотняется и подвергается обызвествлению. Рентгеновская картина гемосидероза представляется в виде густой мелкоочаговой диссеминации на фоне усиленного легочного рисунка.

Скопление транссудата в плевральных полостях и междолевых щелях возникают в результате нарушений координаций экссудативной и резорбтивной функций плевры вследствие ослабления сердечной деятельности.

 

При описании рентгенограмм с сердечной патологией придерживаются определенной схемы. Описание начинают с определения состояния костного остова, имея ввиду наличие переломов, деструктивных изменений в ребрах, ключице, позвоночнике. Если изменений нет, то отмечают, что костный остов не изменен. Затем определяют ширину межреберных промежутков с обеих сторон в симметричных местах. Если они имеют одну ширину, то пишут, что межреберные промежутки одинаковы. После этого определяют форму и величину легочных полей, которые ограничены диафрагмой, средостением и латеральной стенкой грудной клетки. Если перечисленные анатомические образования не смещены, то пишут, что величина легочных полей не изменена. Далее описывают легочный рисунок, затем корни легких, увеличенные сердечные дуги в прямой проекции, в определенной последовательности в зависимости от частоты их изменений, встречающихся при пороках. Наиболее часто и с большим постоянством подвергается увеличению дуга легочной артерии, как показатель повышения давления в малом круге кровообращения. Поэтому в первую очередь обращают внимание на дугу легочной артерии, затем на ушко левого предсердия, левый желудочек и аорту, и, наконец, на правое предсердие.

В 1-й косой позиции измеряют радиус левого предсердия при помощи кружков – шаблонов и расширение выходного отдела правого желудочка.

Во 2-й позиции определяют увеличение левого желудочка и делают заключение.

 

Контрольные вопросы

1. Основные позиции, применяемые при рентгенологическом исследовании сердца.

2. Рентгенологические методы исследования, применяемые в диагностике заболеваний сердца.

3. Прямая позиция. Дуги сердечно – сосудистой тени.

4. Правая передне-косая позиция (1-я косая), признаки позиции, дуги сердца по переднему и заднему контурам.

5. Левая передне-косая позиция (2-я косая), признаки позиции, дуги позиции по заднему и переднему контурам.

6. Ретрокардиальное пространство и его роль в диагностике заболеваний сердца.

7. Схематично изобразить в 3-х проекциях расположение правого предсердия и правого желудочка.

8. Схематично изобразить в 3-х проекциях расположение правого желудочка.

9. В какой проекции определяется выходной отдел правого желудочка и какую роль играет в диагностике.

10. Схематично изобразить в 3-х проекциях расположение левого предсердия.

11. Схематично изобразить в 3-х проекциях расположение левого желудочка.

12. Схематично изобразить в 3-х проекциях расположение левого предсердия и левого желудочка.

13. Схематично изобразить в 3-х проекциях расположение аорты и легочной артерии.

14. Методика определения увеличения левого предсердия.

15. Методика определения увеличения левого желудочка.

 

Тестовый контроль знаний студентов.

1.В прямой проекции правый контур сердца в норме образован:

1) сосудистой дугой

2) левым предсердием

3) правым предсердием

4) правильно 1, 3

5) правильно 1,2

 

2. В прямой проекции верхняя дуга правого контура образована:

1) левым предсердием

2) правым предсердием

3) верхней полой веной

 

3.Нижняя дуга правого контура сердца в прямой проекции образована:

1) верхней полой веной

2) правым предсердием

3) левым предсердием

 

4.Нижняя дуга левого контура сердца в прямой проекции образована:

1) правым предсердием

2) левым предсердием

3) левым желудочком

4) правым желудочком

 

5.В образовании талии сердца принимает участие:

1) левый желудочек

2) дуга аорты

3) легочная артерия

4) ушко левого предсердия

5) правильно 2, 3

6) правильно 3, 4

 

6.Сглаженная талия сердца наблюдается при:

1) аортальной конфигурации сердца

2) митральной конфигурации сердца

3) трапециевидной конфигурации сердца