С механическими и термическими воздействиями

Инородное тело пищевода. Наиболее легко распознаются рентгеноконтрастные инородные тела (монеты, иглы, гвозди, шурупы, гайки, значки и др.). Для выявления рентгеноконтрастных инородных тел применяется рентгеноскопия с последующими снимками в различных положениях больного. При исследовании без искусственного контрастирования основным прямым симптомом инородного тела является дополнительная тень, располагающаяся во фронтальной плоскости длинником вдоль пищевода.

При отрицательных данных бесконтрастного исследования для искусственного контрастирования инородного тела следует использовать бариевую взвесь или водоpacтвopимыe йoдcoдepжaщиe препараты. Больному за экраном дают проглотить чайную ложку густой бариевой взвеси, которая, медленно проходя по пищеводу, обязательно оседает, обмазывает инopoдное тело и делает его видимым. Повторяющаяся кратковременная задержка контрастного вещества в виде «помарки» или «полоски» по ходу складок слизистой признак повреждения стенки инородным телом. Признаками инородного тела в пищеводе являются также задержка контрастной массы и полная непроходимость пищевода на уровне расположения инородного тела.

Если пищевод перфорирован, можно выявить остаточное пятно на рельефе слизистой оболочки, инородное тело зa пределами пищевода, воздух в средостении или в мягких тканях шеи, проникновение РKB в мягкие ткани шеи или средостения, наличие горизонтального уровня жидкости в мягких тканях шеи или средостения, расширение срединной тени, эмфизему шеи, увеличение объема превертебральных мягких тканей и смещение пищевода и трахеи кпереди, а также припухлость мягких тканеи.

Oжоги пищевода возникают от местного воздействия теплового или химческого фактора.

При тяжелой форме отравления кислотами или щелочами в первые три дня ограничиваются производством обзорных снимков для выявления различных осложнений: пневмонии, плеврита, пневмоторакса. Исследовать пищевод и желудок можно по истечении 6–8 дней. В остром периоде в зависимости от степени выраженности воспалительных изменений в пищеводе может наблюдаться сглаженность или утолщение складок слизистой оболочки. Bcледcтвиe понижения тонуса cтенок пищевода просвет его бывает расширенным, может определиться ослабление перистальтических сокращений. Из-зa большого количества слизи рельеф слизистой выглядит зернистым. Ее изъявлeния обусловливают неровность и мелкую изъеденность контуров пищевода. По мере распространения воспалительного процесса на глубокие слои стенки наступает сужение просвета чаще всего в дистальной и средней трети пищевода. Над уровнем сужения отмечается равномерное его расширение. При paзвитии периэзофагита стенки суженного участка выглядят ригидными. В завиcимocти от числа пораженных участков, их протяженности и развивающихся рубцовых изменений пищевод может в разных отделах иметь вид yзкого шнура, песочных часов, четок и др. В расширенном участке (над сужением) бариевая взвесь обычно длительно задерживается, и выявляется картина эзофагита.

Рентгеновская картина пищевода

При некоторых заболеваниях

Ахалазия пищевода характеризуется нарушением сократительной способности пищевода и рефлекторного раскрытия кардиального отверстия.

Выделяют 4 стадии заболевания: 1 стадия — при прохождении контрастного вещества по пищеводу отмечается кратковременный спазм кардии, моторика пищевода несколько усилена с возникновением сегментарных сокращений, но выраженной задержки бария в нем не отмечается. Время прохождения контрольной массы по пищеводу от 15–20 с до 1–1,5 мин. Дистальный отдел пищевода сужен, имеет гладкие контуры, просвет не расширен, поперечник его равен 2–2,5 см. Газовый пузырь желудка небольшой.

При 2 стадии обнаруживается более стойкий, стабильный спазм кардии, эвакуация бариевой взвеси из пищевода замедлена. Характерные рентгеновские признаки: расширение грудного отдела пищевода от 2,5 до 4 см, конусообразное сужение его терминального отдела с гладкими контурами, нарушение эвакуации контрастного вещества в желудок и изменение перистальтики. Это проявляется выраженными сегментарными некоординированными сокращениями преимущественно в средней и нижней трети пищевода.

Вместе с тем, наряду с сегментарными сокращениями, выявляются и истинные перистальтические волны. Длительность задержки бария в пищеводе от 1–5 до 20 мин.

В 3 стадии отмечается значительное (4–9 см) довольно равномерное расширение грудного отдела пищевода, отмечают также некоторое его удлинение и искривление. Степень и протяженность сужения терминального отдела более выраженные, чем во 2 ст. Характерен постепенный переход расширенной нижней трети пищевода в суженный терминальный отдел с гладкими контурами — конусообразное сужение терминального отдела. У большинства больных моторика пищевода усилена, глубина сегментарных сокращений по сравнению со 2 стадией уменьшается, становится поверхностной. Длительность задержки в пищеводе — 5–20 мин и более.

При 4 стадии прохождение пищи через желудочно-кишечный переход резко затруднено, что приводит к значительному расширению, удлиннению и искривлению пищевода. Сегментарные сокращения отсутствуют, пищевод выглядит широким атоничным мешком с конусовидным сужением в концевом отделе. Натощак в пищеводе обнаруживаются большое количество жидкого содержимого и пищевых масс. Длительность задержки содержимого пищевода 10–30 мин и более.

Прохождение первого глотка бариевой взвеси при этом заболевании нередко свободное, а потом задерживается. Ширина струи бария при эвакуации обычно узкая. Выявить рельеф слизистой абдоминального отдела пищевода, как правило, не удается. Эвакуация бариевой взвеси не зависит от высоты ее столба в пищеводе, т.е. от повышенного гидростатического давления.

Халазия кардии — стойкое расширение кардиального отверстия, обусловленное разными причинами и приводящее к желудочно-пищеводному рефлюксу.

Чаще всего наблюдается при аксиальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, встречается также после операций, сопровождающихся резекцией или повреждением замыкающего аппарата кардии, при склеродермии и других заболеваниях. Функциональная недостаточность кардии развивается при повышении внутрижелудочного давления, гипертонусе желудка, значительном повышении внутрибрюшного давления.

Недостаточность функции пищеводно-желудочного перехода характеризуется его зиянием, плохим смыканием стенок, в результате чего в горизонтальном положении больного выявляется желудочно-пищеводный рефлюкс — забрасывание в пищевод желудочного содержимого. При этом грудной отдел пищевода расширяется. Во время рентгеновского исследования применяют различные специальные диагностические приемы: натуживание, покашливание, давление тубосом в проекции желудка и другие, вызывающие повышение внутрибрюшного давления.

Частый желудочно-пищеводный рефлюкс приводит к различным осложнениям, в первую очередь к развитию рефлюкс-эзофагита, периэзофагита, пептических язв, рубцовых сужений.

Эзофагит — воспаление слизистой оболочки пищевода. Различают острый и хронический. Наиболее часто встречается хронический эзофагит.

При рентгеновском исследовании наблюдаются изменение рельефа слизистой оболочки, неровные контуры пораженного отдела, замедленное прохождение РКВ, ослабление перистальтики, пептический (или язвеный) эзофагит проявляется желудочно-пищеводным рефлюксом, отечностью, наличием эрозий, язв, грубых складок слизистой, неровностью контуров, деформацией, укорочением пищевода, спазмом его дистального отдела. При периэзофагите наблюдается укорочение пищевода, вследствие чего часть желудка через пищеводное отверстие втягивается в заднее средостение.

Язва пищевода — дефект слизистой оболочки пищевода и подлежащих тканей. Чаще встречается одиночная язва, реже — множественные. В развитии язв пищевода важную роль играет забрасывание кислого содержимого желудка в пищевод при желудочно-пищеводном рефлюксе.

Прямыми рентгеновскими признаками являются ниша, чаще в супракардиальном отделе пищевода, воспалительный вал вокруг нее и радиарная конвергенция складок. Размер язвенной ниши чаще варьирует от 0,2 до 0,8 см (более крупные встречаются редко). К функциональным симптомам относятся спазм пищевода у кардии, циркулярное сужение на уровне расположения язвы, спастическое втяжение противоположной стенки пищевода.

Варикозное расширение вен пищевода. Проявляется довольно характерными симптомами. Признаки заболевания зависят от степени расширения вен.

При 1 стадии определяют неравномерное расширение просвета пищевода и замедление прохождения бариевой взвеси, особенно в дистальных сегментах из-за снижения тонуса стенок. Рельеф слизистой оболочки образован утолщенными и извитыми складками, похожими на желудочные. Иногда выявляется недостаточность кардии в виде желудочно-пищеводных рефлюксов. Вторая стадия характеризуется появлением на рельефе или контуре пищевода единичных или групповых дефектов наполнения, расположенных, главным образом, вдоль его оси. Форма дефектов округлая, овальная или извитая. В процессе исследования картина постоянно изменяется. Наряду с признаками, подобными псевдополипозу, при растяжении слизистой оболочки во время прохождения бариевой взвеси рельеф ее может полностью исчезнуть. При 3 стадии варикоза складки слизистой оболочки расширены постоянно, отчетливо выявляются крупные узлы, гроздевидные и полиповидные их конгломераты, резко выбухающие и суживающие просвет пищевода. Эти изменения обнаруживаются в средней и нижней трети пищевода, контуры стенок которого становятся фестончатыми с полулунными краевыми дефектами, просвет его сужается. В отличие от опухоли никогда не наблюдается полной закупорки пищевода.

Рак пищевода бывает экзофитным и эндофитным. Эта опухоль, обладая злокачественным ростом, прорастает соседние ткани и органы, быстро суживает пищевод, распадается, дает метастазы, приводит к высокой интоксикаци и прогрессирующему истощению больного.

Рентгеновское исследование — ведущий метод в уточнении локализации опухоли, макроскопической формы роста, протяженности поражения и характера распада.

Экзофитная форма рака (рис. 50) проявляется разрушением слизистой оболочки на месте расположения опухоли (злокачственным рельефом или обрывом отдельных складок), дефектом наполнения с неровными полициклическими контурами, с изъявлением или без такового. Отличают патологичскую тень на фоне заднего средостения соответственно расположению дефекта наполнения, ригидность стенки пищевода (аперистальтическая зона, неподатливость стенки) в области расположения опухоли, супрастенотическое расширение расположенных выше отделов при выраженном сужении просвета пищевода выдающейся опухолью.

При высокой локализации опухоли может быть нарушенк акт глотания. При этом бариевая взесь забрасывается в дыхательные пути, наблюдаются асимметричное заполнение и опорожнение валлекул и грушевидных синусов, длительная задержка в них бариевой взвеси после многократных глотательных движений.

Низко расположенные экзофитно растущие раковые опухоли обычно вызывают нарушение функции пищеводно-желудочного перехода из-за механического препятствия, развивающегося вследствие сопутствующего эзофагита, который вызывает спазм. Иногда экзофитно растущие опухоли, расположенные вблизи кардии, образуют клапанный механизм и резко увеличивают газовый пузырь желудка, что является косвенным признаком ракового поражения.

Эндофитно растущие опухоли пищевода вызывают ригидность, отсутствие перистальтики, более или менее выраженное сужение просвета пищевода, супрастенотическое расширение, зависящее от степени выраженности и длительности существования сужения просвета пищевода. Определяются также истончение или сглаженность складок слизистой оболочки, утолщение стенки пищевода на ограниченном участке соответственно распопожению опухоли, мелкая зазубренность (изъеденность) контуров пораженного участка, выявляемая на рентгенограммах при расположении опухоли вблизи кардии, наблюдается непроходимость или зияние последней.

Если опухоль изъязвлена (рис. 51), контрастная масса задерживается в язвенном кратере в виде депо бария неправильной формы с нечеткими очертаниями. Величина и форма язвенного кратера варьируют в зависимости от размеров и глубины изъязвления, а также от степени заполнения пищевода и проекции исследования. Вокруг изъязвления определяется более или менее выраженный опухолевый вал.

КТ позволяет получить дополнительную информацию. Наибольшее применение она получила для оценки распространенности рака. При оценке местной распространенности следует обращать внимание на следующее: 1) ширину прилегания опухоли к грудной аорте; 2) наличие разделительных жировых прослоек между опухолью и прилежащими структурами; 3) состояние медиастинальных листков плевры, толщину ножек диафрагмы, размеры и количество лимфатических узлов; 4) состояние паренхиматозных органов брюшной полости — величину, структуру, плотность и др. Специально для КТ разработана и классификация рака пищевода, в которой предусмотрено 4 стадии процесса: 1 — опухоль находится внутри просвета и не выходит за пределы мышечного слоя; 2 — опухоль вызывает локальное утолщение стенки; 3 — опухоль распространяется на регионарные структуры средостения с увеличением лимфатических узлов; 4 — имеются отдаленные метастазы.

 

Желудок

Лучевое исследование, обнаруживая патологический процесс, определяет его расположение, размеры, распространенность по органу и в соседние органы и ткани. Для описания патологии в желудке нужно обозначать его отделы в рентгенологическом представлении, т.е. выдерживать рентгенологическую номенклатуру отделов желудка, основанную на анатомической номенклатуре (рис. 52).

В практике врачей лучевых диагностов обычно пользуются следующими терминами

Кардиальный отдел — место впадения пищевода в желудок.

Свод желудка — поддиафрагмальная часть желудка, содержащая при вертикальном положении пациента газовый пузырь.

Тело желудка — вертикальная часть органа. Обычно делится на верхнюю, среднюю и нижнюю трети.

Антральный отдел — нижняя горизонтальная часть желудка (анатомы обознаяают этот отдел как antrum piloricom).

Синус — нижняя часть желудка у большой кривизны между телом и антральным отделом.

Препилорический отдел — небольшой участок желудка у привратника;

Угол желудка — перегиб малой кривизны между телом и антральным отделом.