Лучевая диагностика заболеваний

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Необходимость знания основ рентгенокардиологии диктуется тем, что при диагностике заболеваний сердца и сосудов изучение анатомических основ изменения отделов сердца и сосудов малого круга кровообращения являются составной частью диагностики. В современной кардиологической клинике наблюдается тенденция к применению все более сложных методик детального рентгенологического исследования гемодинамики. Это приводит к внедрению все более совершенной и дорогостоящей аппаратуры (сериографы, устройства для зондирования и внедрения контрастных веществ и т.п.), которая, естественно, концентрируется в крупных кардиологических центрах, где диагностика находится на весьма высоком уровне. Однако, в любой больнице и поликлинике, располагающей рентгеновским кабинетом, можно и необходимо производить рентгеновское исследование в доступном объеме, что позволяет получить вполне достаточную информацию о функциональной и анатомической картине изменений сердца и сосудов. Особенно следует подчеркнуть, что рентгеновское исследование сердца входит, как составная часть, в исследование грудной клетки, по какому бы поводу оно не производилось, и рентгенолог при любом исследовании грудной клетки обязан давать информацию о состоянии сердца и крупных сосудов. Широкое внедрение УЗИ сердца для изучения внутренних структур ни в коей мере не умаляет значения классического рентгеновского исследования.

Наиболее яркая картина рентгенологических изменений наблюдается при таких структурных изменениях сердца, как гипертрофия миокарда и дилятация полостей сердца.

Гипертрофия миокарда является наиболее ярким проявлением патологической компенсаторной гипертрофии, при которой происходит увеличение объема мышечной стенки того или иного отдела сердца в зависимости от усиленной нагрузки мышцы данного отдела. Гипертрофия стенки левого желудочка встречается при аортальных пороках (сужении клапанного отверстия или недостаточности клапанного аппарата аорты), развивающихся в результате ревматизма (80%), затяжного эндокардита, сифилиса, атеросклероза аорты и т.д. При этом мышца гипертрофируется из-за значительного препятствия или же отсутствия сопротивления обратному току крови. То же самое наблюдается при заболеваниях, сопровождающихся стойкой артериальной гипертензией при гипертонической болезни, вторичных (симптоматических) гипертензиях, атеросклерозе и коарктации аорты. Гипертрофия стенки правого желудочка наблюдается при стенозе легочной артерии, хронических неспецифических заболеваниях легких, фиброзных изменениях при туберкулезе и т.д. При стенозе левого атриовентрикулярного отверстия (этиологически — практически всегда следствие ревматизма, очень редко — септического эндокардита) сначала гипертрофии подвергается более сильно нагруженная стенка левого предсердия, а в дальнейшем при явлениях застоя в малом кругу кровообращения развивается гипертрофия стенки правого желудочка.

При резком увеличении одновременно левых и правых отделов сердца, его образно сравнивают с сердцем быка («cor bovinum»).

Кроме вышеуказанных причин гипертрофия миокарда может быть обусловлена наследственными причинами с неспособностью формирования нормальных миофибрил, когда развивается так называемая идиопатическая гипертрофическая кардиомиопатия. При этом сердце характеризуется равномерной гипертрофией стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки с уменьшением полости левого желудочка или без него. Иногда поражаются преимущественно правые отделы сердца. Морфологические изменения миокарда при рабочей гипертрофии в фазе компенсации могут нарастать, если причина, вызывающая ее, не будет устранена. Сократительная способность мышечных волокон падает, развивается сердечная декомпенсация, которая характеризуется расширением (дилатацией) полостей сердца. В результате этого развивается желудочковая недостаточность, когда мышца сердца не в состоянии выполнять свою работу.

Клинические проявления сердечно-сосудистых заболеваний многообразны и практический врач нередко встречается с большими трудностями при постановке диагноза. В комплексе клинического обследования больных важное место занимают методы лучевой визуализации. Выбор их зависит от технической оснащенности лечебного учреждения, квалификации медицинского персонала и ожидаемого качества результатов исследования. Необходимо также учитывать и то, что не всегда и не всем доступны многие методы получения диагностического изображения, особенно рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Основными методами лучевой диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы остаются рентгеновское исследование и ультразвуковое исследование.

МЕТОДИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ

Основными методами исследования сердца и прилегающих к нему крупных сосудов является рентгеноскопия и рентгенография, которые должны производиться минимум в трех проекциях: прямой, правой и левой косых. В ряде случаев необходимо пользоваться еще и боковыми проекциями.

Прямая проекция. Больной обращен лицом к экрану или к кассете с пленкой.

Левая боковая проекция. Больной обращен к экрану левым боком.

Правая (первая) косая проекция. Больной повернут правым плечом под углом 45–50° к экрану.

Левая (вторая) косая проекция. Больной повернут левым плечом под углом 45–50° к экрану.

В последнее время появилась тенденция заменять косые проекции левой боковой. Эта проекция рекомендуется некоторыми авторами, как оптимальная для определения небольшого увеличения левого предсердия.

Учитывая, что задняя стенка сердца огибается пищеводом, а также то, что эта стенка в условиях естественной контрастности, особенно в правой боковой проекции, видна плохо, необходимо помнить, что непременным условием исследования сердца является контрастирование пищевода кашицеобразной бариевой взвесью. Увеличение левого предсердия вызывает искривление (оттеснение кзади) пищевода по дугам различного радиуса. Гипертрофия предсердия приводит к оттеснению пищевода по крутой дуге (радиусом до 6 см), дилатация — по большой пологой (радиусом более 8 см). Если гипертрофия и дилятация выражены примерно одинаково, дуга оттеснения пищевода имеет радиус примерно 7–8 см.

Рентгенография сердца и крупных сосудов должна производиться с максимально короткой выдержкой и только обзорная, на пленках 30´40 см в прямой проекции и 24´30 см в косых проекциях. Необходимым условием является контрастирование пищевода. Снимок в прямой проекции нужно производить путем телерентгенографии, т.е. располагать трубку аппарата на 1,5–2 м от пленки. Тогда изображение получается более или менее соответствующим действительному, т.е. увеличенным в меньшей степени, чем при снимке за экраном. Снимки в косых проекциях нужно производить за экраном, предварительно устанавливая проекцию во время просвечивания.

Томография применяется как специальный метод для уточнения некоторых деталей (обызвествления клапанов и т.д.). Обычно производят срезы в прямой, правой и левой косых проекциях.

Рентгенокимография — способ регистрации пульсаторных движений сердца на пленке. Контуры сердечно-сосудистой тени получаются в виде зубцов, высота которых соответствует глубине пульсаторных сокращений.

Зондирование сердца — исследование с помощью специальных рентгеноконтрастных зондов, вводимых в сердце через верхнюю или нижнюю полую вену. При этом измеряется давление в полостях сердца и крупных сосудах, определяется состав крови, взятой непосредственно из полостей, появляется возможность введения через зонд контрастного вещества в исследуемые полости для ангиокардиографии или селективного исследования сосудов малого круга.

Ангиокардиография — рентгенография контрастированных полостей сердца и крупных сосудов с помощью сериографа, т.е. аппарата, позволяющего производить снимки через определенные промежутки времени (0,25; 0,5; 1,0 и т. д. секунд). При этом получается информация о размере полостей сердца, путях кровотока, патологических соустьях и т.д.