Компьютерная томография почек

Показанием к КТ являются опухоли, кисты, гидронефроз, аномалии развития, травмы почек. КТ проводится после урографии и УЗИ.

Сканирование начинают с уровня 11 грудного позвонка и продолжают до уровня 3–4 поясничных позвонков через 5–10мм.

В норме на уровне 12-го грудного позвонка начинают выявляться верхние полюсы почек, дальше они четко прослеживаются на всем протяжении. На уровне 1–2-го поясничных позвонков видны ворота почек, слева несколько краниальнее, чем справа. Почки видны в виде округлого образования с полостью внутри. Корковое и мозговое вещество паренхимы отличить обычно не удается.

ДАННЫЕ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК

Аномалии развития

Поликистоз почки — наиболее тяжелая аномалия развития: наличие в почке множественных тонкостенных кист разной величины, что может вызвать почечную недостаточность.

Рентгенологическое исследование. Восходящая пиелография выявляет сдавленную и вытянутую, смещенную и опущенную лоханку; чашки имеют вид полулуний, начальные отделы их могут быть колбообразно расширены, смещены к периферии. Контуры их от давления кист четко очерчены, количество чашек не увеличено, они только деформированы и разделены, шейки их удлинены. Кистозная почка с возрастом больного увеличивается, нарастающий поликистоз может давать изображение в виде виноградной кисти. Определенную ценность представляют и результаты ангиографии. В малых поликистозных почках сосуды артериального дерева мелко рассыпаны, узкие, искривленные, далеко отстоят друг от друга. Для большой поликистозной почки характерно наличие бессосудистых полей различного размера, а также удлиненные, истонченные магистральные артерии с очень малым числом мелких ответвлений. В капиллярную фазу тень почки напоминает крупные соты (бессосудистые участки, похожие на куски рыхлой ваты).

При КТ довольно хорошо выявляются кистозные поражения почек и особенно скрытые солитарные кисты диаметром от 0,5 до 5 см. Контуры кист четкие, окружающая ткань кортикальной части почки имеет вид серпа, плотность содержимого кисты равна плотности воды. Капсулы кист тонкие, едва заметные, содержимое гомогенное, плотность его после введения контрастного вещества не изменяется.

УЗИ: при поликистозе в большинстве случаев отмечается увеличение почек и появление в них множественных эхонегативных зон различной формы и размеров. Иногда кисты занимают почти всю паренхиму почки. При выраженном поликистозе обычно выявляются 1–3 большие кисты диаметром 3–6 см и множество более мелких. При значительном увеличении почек границы их плохо различимы, особенно верхний и нижний полюс. Чаше-лоханочная система, как правило, не визуализируется или выявляется с трудом. Если при поликистозе почек имеется одна или несколько крупных кист, определяется деформация чашечно-лоханочной системы. Выявление в паренхиме почки множественных точечных и небольших размеров линейных эхо-структур также может свидетельствовать о наличии поликистоза. Появление этого акустического феномена обусловлено наличием большого числа отражающих ультразвук поверхностей на границе между отдельными мелкими кистозными образованиями или между ними и нормальной тканью почки.

Следует отметить, что при исследовании со стороны спины с использованием приборов ручного сканирования небольшие кисты, диаметр которых составляет 1–1,5 см, обычно определяются с трудом. В то же время они в большинстве случаев могут быть достаточно четко выявлены при сканировании левой и правой почки.

Почки сращенные и почки удвоенные. Аномалия развития: сращение обех почек между собой. Обе почки могут быть сращены верхними, нижними или разноименными полюсами, образуя при этом как бы один орган, выявляемый чаще в виде подково- или галетообразной формы (рисунки 71, 72).

Применяются обзорные снимки и урография, что позволяет выявить характер сращения. Подковообразная почка — одна из самым частых аномалий. Как правило, почки соединяются нижними полюсами, имеются две лоханки неправильной формы, с разветвленными атипичными чашками, лоханки часто расширены, ассиметричны, располагаются экстраренально на передней поверхности органа. Мочеточники отходят от средней и верхней части лоханки. Галетоподобная почка образуется вследствие сращения обеих почек медиальными краями на всем протяжении. Локализуется обычно в тазу. Каждая половина такой почки имеет свой мочеточник. Другие виды сращений встречаются реже.

КТ: уточняет диагноз.

УЗИ: из всех пороков развития почек УЗИ подковообразной почки представляет наибольшие трудности. УЗИ рекомендуется делать не со стороны спины, а со стороны передней брюшной стенки, что дает возможность виуализировать перешеек почки.

Гипоплазия почки составляет 4–5% аномалий почек. Характеризуется малыми размерами почки от рождения. Установить аномалию можно методами выделительной урографии, ретроградной пиелографии, пневморетроперитонеума и почечной АГ.

Выделительная урография выявляет маленькую почку с резко уменьшенной лоханкой и чашками без деформации, тонкий, с узким просветом мочеточник.

УЗИ визуализирует уменьшенную почку, контуры ее гладкие.

Дистопия почки — расположение почки в необычном месте, обусловленное дизэмбриогенезом, травмой или хирургическим вмешательством.

Распознается при помощи выделительной урографии. Различают гомо- и гетеролатеральную (перекрестную) дистопию. При последней устья обоих мочеточников располагаются в мочевом пузыре на обычном месте, а обе почки находятся на одной стороне.

У3И малоинформативно.

При радионуклидной сцинтиграфии обнаруживается расположение почек на необычном месте, иногда даже в малом тазу. Опущены могут быть обе почки или одна.

Нефроптоз — патологическое состояние, характеризующееся чрезмерной подвижностью почек с нарушением гемо- и уродинамики. Следствие слабости связочного аппарата. Рентгенологически распознается при сравнении снимков в различных положениях больного (на спине, на боку и вертикально) (см. рис. 72).

Решающее значение в диагностике степени опущения и подвижности почки имеют выделительная урография и ретроградная пиелография. Исследование в горизонтальном и вертикальном положениях позволяет установить не только уровень расположения почки, но и наличие поворота ее вокруг сагиттальной оси, при котором тень лоханки становится узкой, чашки укороченными. Определяют перегибы с образованием острого лоханочно-мочеточникового угла и скручивания мочеточника, над которым выявляется расширение мочеточника и полостей почки.

Чтобы выявить нефроптоз и определить его выраженность, УЗИ первоначально проводят в положении больного на животе. Затем при помощи линейного датчика прибора, работающего в реальном масштабе времени, находят верхний полюс почки и в месте его проекции делают отметку на коже спины. После этого аналогичное исследование производят при вертикальном положении больного. По выраженности смещения почки устанавливают степень нефроптоза. Смещаясь книзу, почка одновременно может поворачиваться вокруг своей вертикальной и горизонтальной осей. На эхограмме это проявляется в изменении формы органа, что косвенно указывает на его ротацию.

Воспалительные заболевания

Гломерулонефрит — двустороннее диффузное воспаление почек с преимущественным поражением клубочков. Бывает острый, подострый и хронический.

На рентгенограммах обнаруживают увеличение почки, изменение чаше-лоханочной структуры вследствие увеличения массы паренхимы почек из-за ее отека. На выделительной урограмме определяется деформация чашек и их шеек за счет сдавления, причем шейки чашек могут быть вытянуты, сближены между собой или, наоборот, раздвинуты. Иногда чашки и их шейки находятся в состоянии спазма. Отсутствие увеличения почек и сдавления чашек и их шеек, при выраженной клинической картине гломерулонефрита очень характерно для гематурической формы болезни. При хроническом гломерулонефрите почки уменьшены, особенно если заболевание протекает с признаками почечной недостаточности.

При УЗИ определяется увеличение почек при остром и уменьшение — при хроническом процессе. Имеет место деформация чаше-лоханочной системы. При значительном отеке околопочечной клетчатки вокруг почки возникает как бы «ореол разрежения».

Пиелонефрит — воспаление преимущественно интерстициальной ткани почки и почечной лоханки. Может быть обусловлен распространением возбудителей инфекции из мочевых путей (восходящий пиелонефрит) или гематогенным заносом их в межуточную ткань почки (гематогенный или нисходящий пиелонефрит).

При остром пиелонефрите на обзорных снимках отмечаются увеличение тени пораженной воспалительным процессом почки, отсутствие контуров поясничной мышцы, иногда диффузное затемнение в области почки и небольшой сколиоз в сторону поражения. На ретроградных пиелограммах обнаруживается подчеркнутая резкость контуров лоханки и чашек в результате ограничения подвижности почки или полной ее неподвижности. При выделительной урографии пораженная почка заполняется позже, чем здоровая. В случаях острого очагового пиелонефрита на пиелограммах можно видеть нечеткость контуров пораженной чашки.

В начальных стадиях хронического пиелонефрита у некоторых больных на урограммах удается обнаружить локальные спазмы чаше-лоханочной системы, чаще всего в области верхних чашек, небольшие дефекты наполнения чашек, обусловленные отеком и инфильтрацией их стенок. В дальнейшем с прогрессированием процесса спастическая фаза сменяется гипотонической и атонической. Определяется расширение лоханки, чашек и мочеточника. Начальные чашки округлые, своды их деформированы, концы чашек грибовидной формы.

В инфильтративной стадии заболевания тень почки увеличена, атонические чашки отстоят далеко друг от друга. В конечной стадии хронического пиелонефрита развивается сморщенная почка, в которой часто имеется значительно уменьшенная в размерах лоханочная система с узкой каймой паренхимы, что устанавливается при ретроградных пиелограммах.

При некротическом папиллите обнаруживаются неровность и изъеденность контуров малых чашек, особенно у их верхушек, а также кольцевидные тени или сосочковые петли. В поздних стадиях можно выявить ампутацию чашки, наличие контрастного вещества в почечной паренхиме.

Большими возможностями обладает почечная ангиография. Различают 3 стадии хронического пиелонефрита:

1. Уменьшение числа мелких ветвей сегментарных артерий вплоть до их полного исчезновения.

2. Диффузное сужение артериального дерева всей почки;

3. Сморщенная почка, сосуды в которой резко сужены, деформированы, количество их уменьшено.

КТ: почка деформирована, имеет фестончатые очертания, отсутствует изображение синуса, уплотнена жировая капсула, под фиброзной капсулой может быть газ. Имеют место псевдокисты и сморщивание почечной ткани.

УЗИ: при выраженном остром пиелонефрите отмечается значительное увеличение почки, что наиболее четко выявляется при одностороннем поражении. Наблюдается также существенное увеличение паренхимы почки при нормальной величине чашечных структур. Иногда при остром пиелонефрите отмечается возникновение как бы «ореола разряжения» вокруг пораженной почки, появление которого обусловлено отеком околопочечной клетчатки.

Резкое ограничение или полное отсутствие подвижности почки даже при форсированном дыхании является одним из дополнительных признаков острого воспалительного процесса, определяемых при УЗИ.

В начальной стадии хронического пиелонефрита УЗИ не позволяет выявить каких-либо характерных признаков этого заболевания. При далеко зашедшем патологическом процессе отмечается уменьшение размеров почки при относительном увеличении площади чашечных структур по отношению к ее паренхиме.

Прогрессирование хронического воспалительного процесса приводит к сморщиванию почки. При резко выраженном уменьшении размеров почки, она выявляется с трудом, а ее контур иногда становится неровным. В отдельных случаях чашки либо вообще не определяются, либо выявляются в виде отдельных, нечетко различимых структур.

Цистит — воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря. Различают острый и хронический.

Рентгенологически (цистография) хронический неспецифический цистит характеризуется утолщением стенки пузыря и складок слизистой оболочки, уменьшением емкости, повышением тонуса, функциональными нарушениями устья мочеточников и задней уретры. Чем выраженнее отек, тем толще стенка пузыря. Если отек слизистой оболочки сопровождается образованием пузырей (буллезный цистит), то контуры полости мочевого пузыря будут волнообразными. При очаговом цистите, сопутствующем острому везикулиту или простатиту, определяется локальное утолщение стенки мочевого пузыря с грубым рельефом слизистой. Если цистит язвенный, то на рельефе слизистой обнаруживают контрастные пятна (депо) и ниши.

УЗИ не позволяет получить необходимой информации. Иногда в остром периоде удается выявить утолщение стенки и асимметрию пузыря. При хроническом процессе отмечается неровность внутренней поверхности пузыря.

Туберкулез почек и мочеточников развивается обычно через 3–10 лет после первого клинических проявлений туберкулеза. Туберкулезные очаги локализуются преимущественно в кортикальных отделах почки, а также на границе коркового и мозгового слоев.

Туберкулезный процесс приводит к изменению формы и размеров почек, что может быть выявлено на обзорных снимках в виде ее сморщивания или увеличения. При очаговом поражении процесс ограничивается чаще всего одним из полюсов, что проявляется деформацией и втяжениями контура почки. Вместе с тем, почка может иметь обычные размеры и даже быть увеличенной с неправильными выбуханиями по поверхности. Выявление на обзорном снимке неоднородных пестрых теней на фоне почки при наличии соответствующей клинической картины болезни позволяет с известной степенью вероятности высказаться в пользу специфического процесса. Изредка можно наблюдать тени обызвествлений, повторяющих картину свода чашки и почечного сосочка. Иногда удается выявить кольцевидные тени различной интенсивности, обусловленные наличием каверн с обызвествленнымим стенками. В далеко зашедших случаях туберкулеза можно видеть участки обызвествления, занимающие почти всю почку (так называемое омелотворение почки). В ряде случаев обызвествления почки дают картину полос и пятен различной интенсивности (пятнистая или тигровая почка) (рис. 73).

В паренхиме почки можно выявить каверны неправильной формы, с изъеденными и нечеткими контурами, сообщающиеся с чашками или лоханкой узкими каналами. Величина и количество каверн бывают разными. При рубцовом сморщивании находят расширение чашек, их сдавление и ампутацию.

Нередко наблюдают расширение лоханки. Если в процесс вовлечен мочеточник, отмечается его укорочение с наличием участков сужения и расширения. При выделительной урографии каверна заполняется раньше чашек и лоханки, опорожняется последней. Выделительная функция пораженной почки, как правило, снижена. Если функциональная способность почки снижена, а провести ретроградную пиелографию невозможно, следует применять почечную АГ.

Выявляемая при УЗИ картина многообразна, зависит от стадии процесса. Изменяются форма, размеры и структура почек и др. Могут определяться псевдокисты в толще паренхимы почки. Форма их неправильно треугольная, многоугольная, вытянутая.

По данным УЗИ, деструктивные изменения в почках подразделяются на папиллит, кавернозный туберкулез, фиброзно-кавернозный туберкулез и пионефроз.

При наличии ограниченных деструктивных изменений (папиллит), вне зависимости от распространенности процесса и длительности заболевания, изменений не выявляется. УЗИ в таких случаях показано для исключения замкнутых очагов деструкции, распознать которые по рентгеновским данным в ряде случаев затруднительно.

Наиболее надежные данные могут быть получены при фиброзно-кавернозном туберкулезе почки. УЗИ дает представление о локализации, размерах каверны, показывает взаимоотношение ее с чашечно - лоханочной системой. Каверна выявляется как четко очерченное округлой или овальной формы эхонегативное образование с четкими контурами.

УЗИ в значительном числе наблюдений также дает возможность различить содержимое каверн, т. е. установить, заполнена она жидкостью или казеозными массами.

В то же время картина туберкулезного пионефроза практически неотличима от пионефроза, обусловленного неспецифическим воспалительным процессом.

Кисты почек. Встречаются довольно часто. Представляют собой полости округлой формы в паренхиме почки, содержащие серозную или геморрагическую жидкость.

На обзорных рентгенограммах дает выпячивание контура почки. При урографии выявляют изменение формы лоханки, легкое уплощение и смещение отдельных чашек.

КТ: основной признак — низкая плотность тени кисты. Форма кисты округлая, контуры четкие и ровные. Капсула имеет вид тонкой нитевидной, равномерной по толщине и более плотной, чем киста, полоски по контуру. Киста больших размеров вызывает сужение паренхимы по толщине среза по направлению от синуса к периферии в виде острого угла или «шпоры» с четкими ровными краями. Структура кисты гомогенная. Кальцинаты, как правило, отсутствуют. Инфицированная киста связана с утолщенной поясничной мышцей, имеет малую плотность, не реагирует на усиление, отделена толстой капсулой.

УЗИ: киста определяется в виде округлой формы образования низкой плотности с четкими гладкими контурами, лишенного внутренних эхо-структур. Как правило, имеют место деформация, ампутация, смещение или расщепление чаше-лоханочной системы. При больших кистах изменяется контур почки она увеличивается в размерах.

Под контролем УЗИ с помощью специального датчика проводят пункцию кист с удалением содержимого.

Болезнь почечнокаменная. Характеризуется образованием в почечной паренхиме или чашках и лоханке конкрементов, формирующихся из составных частей мочи.

Рентгенологическое исследование позволяет установить наличие камней, их размеры, форму, локализацию, а также деструктивные изменения в почках, вызванные камнями. Размеры камней могут быть разными: от микролитов до камней гигантской величины, заполняющих всю чаше-лоханочную полость. Камни бывают различной формы, единичные и множественные.

Обнаружение их на снимках зависит от размеров, химического состава и локализации. Наиболее интенсивное изображение дают оксалаты, затем камни смешанного состава и фосфаты. Оксалаты имеют шиповидные, фестончатые контуры. Коралловидные камни чаще всего компактны, но могут быть слоистыми, как и остальные конкременты смешанного состава. Иногда они достигают гигантских размеров. Камни с низким атомным весом (ураты, белковые, цистиновые, ксантиновые) на снимках дают слабую тень или совсем не видны («невидимые камни»).

При почечнокаменной болезни довольно часто конкременты самопроизволно выходят из чаше-лоханочной системы. Они имеют тенденцию задерживаться над одним из анатомических сужений мочеточника. При частичном перекрытии мочеточника камнем отмечается расширение его вышележащей части (рис. 74), а также лоханки (пиелоуретероэктатазия). Во время почечной колики на урограммах выявляется увеличенная почка без контрастирования чашечно-лоханочной системы и мочеточника (большая белая почка), функция которой сохранена.

При длительной полной блокаде камнем (более 3–4 недель) функция почки из-за атрофии почечной паренхимы снижается и может полностью утратиться. В этих случаях при отсутствии камня на снимках и сомнений в диагнозе производят ретроградную пиелографию с жидким контрастным веществом или кислородом.

КТ: может визуализировать невидимые на традиционных рентгенограммах камни почек и мочеточников, позволяет вычислить их размеры, изучить структуру, соотношение с паренхимой и чаше-лоханочной системой.

Особенно эффективна КТ в случаях «нефункционирующей» по данным экскреторной урографии почки.

УЗИ: камень определяется как округлая или овальная структура высокой плотности. При интерпретации УЗ-картины следует помнить, что камни в чашках и обызвествленные сосочки выглядят практически одинаково.

Диагноз нефролитиаза не вызывает сомнений, если позади камня отмечается эффект ослабления или возникает акустическая тень, появление которой обусловлено полным поглощением и отражением УЗ-волн от его плотных структур. Обычно этот акустический феномен возникает в тех случаях, когда толщина камня превышает 0,5–0,6 см. Небольшие камни чаще располагаются в паренхиме почки в непосредственной близости от места первичного их образования, т.е. в области сосочков, в то время, как крупные обычно локализуются в чаше-лоханочной системе.

Легче всего обнаруживаются коралловидные камни, так как они имеют значительные размеры и занимают большую часть чаше-лоханочной системы. Они определяются как четко контурируемые эхопозитивные образования, позади которых отмечается акустический эфект ослабления или возникает акустическая тень.

Минимальная толщина камня, расположенного в почке, который может быть обнаружен при УЗИ, составляет 1,5–2 мм. В то же время необходимо отметить, что если чашка расширена и камень находится во взвешенном состоянии, то он может быть обнаружен даже в тех случаях, когда его толщина менее 1,5 мм.

Однако, несмотря на высокую разрешающую способность современной УЗ-аппаратуры, визуализация мелких камней представляет определенные трудности. Это обусловлено тем, что в своем изображении они приближаются к плотности чашечных структур. Поэтому камни, толщина которых даже 0,5 см, в некоторых случаях остаются нераспознанными. В то же время визуализация небольших камней возможна при изменении режима работы прибора почти до полного исчезновения изображения почечных структур. Затем проводят тщательное поперечное и продольное сканирование. Появление в этих условиях небольших четких эхопозитивных образований свидетельствует о наличии камней. Аналогично камням изображаются металлические осколки, находящиеся в почках.

Камни в мочеточниках на обзорных рентгенограммах дают тень конкремента или инородного тела. При урографии образуют дефект наполнения.

УЗИ: диагностика камней в мочеточнике трудна. Это обусловлено небольшим диаметром мочеточников, а также наличием газа в кишечнике, который представляет выраженное препятствие для прохождения упьтразвуковых волн.

Если камень располагается в нижнем отделе мочеточника на расстоянии 4–5 см от его устья, при наполненном мочевом пузыре он может быть обнаружен практически во всех наблюдениях по характерным для него признакам. При более высоком расположении камень определяется, если позади него возникает акустическая тень, имеется значительное расширение мочеточника и нет выраженного метеоризма. В некоторых случаях при тщательном УЗ-сканировании могут быть выявлены камни, не дающие акустической тени. Диагностика их значительно улучшается при расширенном мочеточнике. К косвенным признакам камня в мочеточнике следует отнести расширение лоханки и чашек, особенно если оно отмечается при динамическом наблюдении.

Камни мочевого пузыря. Бывают первичными (т.е. образовавшимися в пузыре) либо вторичными, спустившимися в него из верхних мочевых путей.

В большинстве случаев на обзорном снимке удается обнаружить тени конкрементов над лонным сочленением размером 0,5–5 см и более; интенсивность теней различная и зависит от содержания солей кальция. Некоторые камни (ураты, цистиновые) вообще не дают теней. Такие камни обнаруживают при цистографии с контрастным веществом невысокой концентрации (5–10%) и пневмоцистографии.

УЗИ: камень характеризуется выявлением в полости мочевого пузыря подвижной округлой плотной эхо-структуры, за которой располагается «акустическая тень».

Гидронефроз. Характеризуется стойким значительным расширением лоханки и чашек с атрофией почечной паренхимы. Развивается вследствие нарушения оттока мочи. Если еще нет атрофии почечной паренхимы, а имеется только расширение лоханки и чашек, то такое состояние называют прегидронефрозом.

Рентгенологически прегидронефроз проявляется расширением лоханки и чашек, контуры которых четкие, тень почки не увеличена, функция ее либо нормальная, либо замедленная. При гидронефрозе наблюдается расширение полостей почки, почечная лоханка на границе с почечной паренхимой делается шире, почечный синус увеличивается, сосочки уплощаются и как бы вздуваются. Лоханка вследствие этого опорожняется медленнее, чем в норме. Размеры тени почек могут быть нормальными или увеличенными, гигантскими, секреторная и экскреторная функции резко снижены или вообще отсутствуют. Наблюдается либо очаговая, либо диффузная атрофия.

На ангиограммах в артериальной фазе выявляют растянутые и смещенные к периферии сосуды почки. Расширенной лоханкой оттесняется и сама почечная артерия. Вместе с тем выявляют и сужение почечной артерии, обусловленное не только давлением на нее извне, но и атрофией паренхимы.

При КТ определяется гидронефротический мешок, который располагается на месте почечной лоханки и вытянут к ее воротам. Форма мешка может быть каплевидной, овальной, кистообразной (при атрофии паренхимы). Внутренний край почки волнистый, чашки расширены. В ряде случаев обнаруживается прослойка жировой ткани между расширенной лоханкой и паренхимой почки.

УЗИ: изображение зависит от стадии заболевания. В начальной стадии отмечается лишь небольшое расширение лоханки. На поперечных сканах она изображается как округлой или овальной формы эхонегативное образование, расположенное в области ворот и имеющее в диаметре 2 см и более. Другой признак пиелоэктазии — преимущественное увеличение одной лоханки по сравнению с другой. По степени расширения чаше-лоханочной системы судят о степени нарушения пассажа мочи по верхним мочевым путям.