Общие элементы в этиологии и патогенезе различных нарушений функций почек.

Общие элементы в этиологии и патогенезе различных нарушений функций почек.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАРУШЕНИЙ ОСНОВНЫХ ФУНКЦИЙ ПОЧЕК

 

Почки относятся к жизненно важным органам, осуществляющим сохранение постоянства внутренней среды организма – гомеостаза, с помощью следующих процессов:

 

- поддержание на оптимальном уровне объема внеклеточной жидкости и ее осмолярности путем влияния на скорость экскреции воды и натрия;

- регуляция содержания во внеклеточной жидкости электролитов;

- поддержание рН внутренней среды организма (секреция и реабсорбция кислых и щелочных субстанций);

- образование мочи, с которой удаляется из организма вода, соли, продукты азотистого обмена, различные гормоны, а также чужеродные вещества (лекарственные вещества, яды и пр.);

- выполнения почкой инкреторной функции - в почечной ткани образуется ряд важных биологических субстанций системного и локального действия: ренин, эритропоэтин, урокиназа, активная форма витамина Д, простогландины, брадикинин.

 

Почки выполняют свои гомеостатические функции и образуют мочу посредством процессов фильтрации составных компонентов плазмы, реабсорбции и секреции, а также синтеза ряда веществ. Почки являются не только важнейшим экскреторным, но и инкреторным органом, участвующим в регуляции сосудистого тонуса (РААС, простагландины) и эритропоэза (эритропоэтин, ингибитор эритропоэза), с чем связана высокая частота развития гипертензивного и анемического синдромов при патологии почек (см. рис. 1).

Причины патологии почек

1. По природе:

Ø инфекционные (бактерии, вирусы, риккетсии)

Ø неинфекционные:

· химические (соединения свинца, сулемы, ртути, некоторые АБ, диуретики и др.)

· физические (радиация, низкая температура, травмы почек)

· биологические (противопочечные АТ, макрофаги, ИК, аллергены и др.)

2. По происхождению:

Ø первичные (ферменто-, мембранопатии, поликистоз, дисплазия и др.)

Ø вторичные

3. По уровню преимущественных эффектов причинного фактора:

Ø преренальные:

· нервно-психические расстройства (длительный стресс, психические травмы, состояния, сочетающиеся с сильной болью)

· эндокринопатии (избыток или недостаток АДГ, альдостерона, тиреоидных гормонов, инсулина, катехоламинов).

· расстройства кровообращения в виде гипотензивных и гипертензивных состояний.

Ø ренальные:

· прямое повреждение паренхимы, сосудов, компонентов межклеточного матрикса почек факторами инфекционного или неинфекционного характера.

· нарушения кровообращения в почках в виде ишемии, венозной гиперемии, стаза.

· мутации генов, обеспечивающих функции почек.

Ø постренальные: нарушают отток мочи по мочевыводящим путям, что сопровождается ↑ внутрипочечного давления (при камнях и опухолях мочевыводящих путей, их отёке, аденоме простаты, перегибах мочеточника и т.д.).

 

Общие механизмы возникновения и развития почечной патологии

 

1. Нарушения клубочковой фильтрации:

Ø ↓ объема клубочкового фильтрата;

Ø ↑ объема клубочкового фильтрата.

2. Нарушения канальцевой реабсорбции.

3. Нарушения секреции.

Нарушения секреции

Нарушения секреции развиваются преимущественно при генных дефектах и приводят к цистинурии, аминоацидурии, фосфатурии, почечному диабету, бикарбонатурии, почечному ацидозу.

Виды почечной патологии

В настоящее время нет классификаций заболеваний почек, основанных на едином подходе. Различными специалистами разработаны и используются классификации, учитывающие преимущественно морфологические, этиологические, патогенетические, клинические и другие критерии разграничения нефропатий. Тем не менее, во всех классификациях ставят акцент на одном или нескольких признаках.

Виды патологии почек по происхождению:

1. Первичная:

Ø аномалии развития почек

Ø нефропатии (системные поражения почек)

Ø тубулопатии

Ø энзимопатии

2. Вторичная:

Ø иммуноаллергическая

Ø инфекционная

Ø посттраматическая

Ø сателлитная (сопутствующая)

Ø онкологическая

Ø

Типовые формы патологии почек:

1. Нефриты.

2. Пиелонефриты.

3. нефротический синдром.

4. Почечная недостаточность (острая, хроническая) → уремия → почечная кома.

5. Нефролитиаз.

======================================================================

РЕГУЛЯЦИЯ МОЧЕОБРАЗОВАНИЯ

 

Мочеобразование зависит прежде всего от кровяного давления в мальпигиевых клубочках, которое обусловлено величиной общего кровяного давления. Оно зависит также от уровня кровоснабжения почек, а следовательно, от величины просвета кровеносных сосудов почек. Так как просвет кровеносных сосудов почек изменяется рефлекторным и нервно-гуморальными механизмами, то мочеобразование регулируется нервами и химическими веществами, гормонами и продуктами обмена веществ, расширяющими и суживающими капилляры почек. Расширение кровеносных сосудов производят волокна блуждающих нервов, сужение — симпатических.

 

Количество функционирующих капилляров почек непостоянно и зависит от изменения тонуса симпатических волокон, иннервирующих эти капилляры. Раздражение рецепторов, расположенных на внешней поверхности тела или во внутренних органах, вызывает изменения просвета капилляров почек. Сужение капилляров почек и падение общего кровяного давления уменьшают мочеобразование, а расширение капилляров почек и повышение общего кровяного давления увеличивают мочеотделение. Доказано, что симпатические нервные волокна не только регулируют кровоснабжение почки, а следовательно фильтрацию мочи, но и являются секреторными, так как они регулируют также реабсорбцию воды и натрия. Влияние симпатических нервных волокон на реабсорбцию привело к заключению, что они оказывают адаптационнотрофическое влияние, т. е. изменяют обмен веществ в клетках эпителия канальцев и тем самым реабсорбцию. Возбуждение симпатических нервов и введение адреналина увеличивают реабсорбцию. Это влияние симпатических нервов и адреналина на реабсорбцию продолжается в течение некоторого времени после того, как прекратилось их влияние на просвет кровеносных сосудов. Высшие нервные центры, регулирующие мочеобразование, находятся в лобных долях больших полушарий и оказывают влияние на функцию почек через центры симпатической нервной системы, находящиеся в промежуточном мозге, главным образом в гипоталамической области.

 

Эмоции и нарушения психики вызывают у людей изменения мочеобразования. Большое увеличение мочеобразования можно вызвать у человека в гипнотическом сне, внушив ему, что он выпил много воды.

 

Регуляция мочеобразования в нормальных условиях производится безусловными и условными рефлексами. Однако почка, лишенная иннервации (денервированная), функционирует, как нормальная. Но в денервированной почке количество образуемой мочи и ее состав не изменяются в соответствии с изменениями потребностей организма. Мочеотделение денервированной почки происходит на среднем уровне, оно отличается неустойчивостью и инертностью, так как изменяется медленнее.

 

Почки нормально функционируют и во время сна после полного выключения функций больших полушарий головного мозга.

 

Диурез увеличивает многие продукты белкового обмена, особенно мочевина, что приводит к усилению выведения из организма азота. Увеличение поступления в организм воды и солей также увеличивает диурез.

Регуляция непрерывного мочеобразования осуществляется главным образом нервно-гуморальным путем, и особенно поступлением в кровь гормонов, которые оказывают влияние на рост ткани почек и на их функцию. К этим гормонам относятся соматотропный гормон (гормон роста) гипофиза и тиреотропный гормон, возбуждающий образование гормона тироксина в щитовидной железе; они увеличивают мочеобразование. Увеличение мочеобразования вызывает также мужской половой гормон.

 

Действие гормонов на мочеобразование зависит от исходного фона: при небольшом мочеобразовании оно увеличивается, а при большом — уменьшается.

 

В гипофизе образуется также антидиуретический гормон (вазопрессин), увеличивающий реабсорбцию воды в мочевых канальцах и таким образом уменьшающий и даже прекращающий диурез. Увеличение реабсорбции и уменьшение количества мочи вызывает увеличение содержания в ней мочевины и солей. Антидиуретический гормон (вазопрессин) регулирует выведение воды почками, а его образование в гипофизе регулируется, в зависимости от содержания воды в крови и в тканях, нервной системой по нервным волокнам, поступающим в нейрогипофиз. В настоящее время считают, что антидиуретический гормон (вазопрессин) образуется не в иейрогипофизе, а в гипоталамической области и из нее поступает в нейрогипофиз.

 

Концентрация антидиуретического гормона (вазопрессин) в крови регулируется его выведением мочой; чем больше гормона в крови, тем выше его содержание в моче. При прекращении поступления воды в организм его содержание в крови и моче увеличивается и при этом уменьшается или прекращается мочеобразование (анурия). Наоборот, после поступления в организм большого количества жидкости содержание гормона в крови и моче уменьшается и вызывается диурез.

 

Рефлекторная регуляция поступления гормона в кровь (осморегулирующий рефлекс) в зависимости от увеличения или уменьшения содержания воды в организме, имеет решающее значение для регуляции мочеобразования. В кровеносной системе находятся осморецепторы, которые раздражаются при повышении осмотического давления в результате недостатка воды в организме и повышения содержания солей. Это рефлекторно увеличивает поступление в кровь антидиуретического гормона и задержку воды в организме, вследствие увеличения ее реабсорбции, что снижает осмотическое давление. Наоборот, при избыточном поступлении воды в организм уменьшение осмотического давления, действуя на осморецепторы, тормозит поступление в кровь антидиуретического гормона (вазопрессина), что уменьшает реабсорбцию и вызывает увеличение выведения воды из организма (водный диурез).

 

Антидиуретический гормон регулирует выведение воды из организма, возбуждая секрецию в клетках почечных канальцев фермента, разрушающего межклеточное вещество, находящееся между клетками почечных канальцев и собирательных трубок. Это вызывает пассивную реабсорбцию воды, главным образом в петле Генле, не через клетки, а через межклеточные щели. Когда в организме много воды, поступление в кровь антидиуретического гормона прекращается и, следовательно, отсутствует этот фермент. Поэтому межклеточные щели закупорены, реабсорбция воды резко падает, диурез возрастает и моча становится гипотонической. Когда в организме мало воды, большое количество аитидиуретического гормона сопровождается образованием и поступлением в просвет почечных канальцев большого количества фермента, который вызывает образование пор между клетками канальцев. Через эти поры вода проходит между клетками и попадает в кровеносные капилляры. В результате диурез уменьшается, и моча становится концентрированной.

 

Реабсорбция воды в петле Генле зависит от разницы концентрации солей натрия в моче, протекающей по нисходящей и восходящей ее частям, которая создается благодаря активному извлечению из мочи солей натрия клетками восходящей части петли Генле, в результате в этой части петли относительное содержание воды в моче увеличивается и концентрация мочи уменьшается. Следовательно, в мочеобразовании очень велико значение реабсорбции солей натрия.

 

Уменьшение мочеобразования при вертикальном положении тела и после потерь крови происходит благодаря антидиуретическому рефлексу. Наоборот, горизонтальное положение тела, понижение внутригрудного давления, введение в кровь изотонических растворов хлористого натрия тормозят антидиуретический рефлекс и увеличивают мочеобразование. Эти рефлекторные изменения мочеобразования вызываются раздражением рецепторов, расположенных в правом предсердии, в зависимости от степени его растяжения во время диастолы. Центростремительные импульсы из правого предсердия поступают по волокнам, проходящим в блуждающем нерве, в гипоталамическую область. Интенсивная мышечная работа вследствие оттока крови из почек в работающие мышцы уменьшает и даже прекращает мочеобразование. Изменения тонуса мышц и мышечная работа изменяют мочеобразование и состав мочи в результате раздражения рецепторов, находящихся в мышцах. Сильное болевое раздражение вызывает прекращение мочеобразования, а более слабое болевое раздражение уменьшает мочеобразование. Эти изменения мочеобразования вызываются рефлекторным поступлением в кровь большого количества антидиуретического гормона и адреналина. Содержание мочевины в моче увеличивается при длительном употреблении витамина А.

 

После полной денервации почек изменения мочеобразования вызываются рефлекторным поступлением в кровь гормонов и их действием на почки через кровь. В эпителии извитых канальцев при недостаточном кровоснабжении почек образуется фермент ренин, который превращает глобулин сыворотки крови в особый белок, повышающий общее кровяное давление. В нормальных условиях кровоснабжения почек образующееся в них небольшое количество этого белка разрушается.

 

====================================================

Нервная регуляция.

Нервная система регулирует гемодинамику почки, работу юкстагломерулярного аппарата, а также фильтрацию, реабсорбцию и секрецию. Раздражение симпатических нервов, иннервирующих почку, которые являются преимущественно ветвями чревных нервов, приводит к сужению ее кровеносных сосудов. При сужении приносящих артериол уменьшаются фильтрационное давление и фильтрация.

 

Сужение выносящих артериол сопровождается повышением фильтрационного давления и ростом фильтрации. Стимуляция симпатических эфферентных волокон приводит к увеличению реабсорбции натрия, воды. Раздражение парасимпатических волокон, идущих в составе блуждающих нервов, вызывает усиление реабсорбции глюкозы и секреции органических кислот.

 

При болевых раздражениях диурез рефлекторно уменьшается вплоть до полного его прекращения (болевая анурия). Механизм этого явления заключается в сужении почечных сосудов в результате возбуждения симпатической нервной системы, усилении секреции катехоламинов надпочечниками и увеличении продукции антидиуретического гормона (вазопрессина).

 

Уменьшение и увеличение диуреза может быть вызвано условно-рефлекторным путем, что свидетельствует о выраженном влиянии высших отделов ЦНС на работу почек. ЦНС регулирует работу почек или непосредственно через вегетативные нервы, или через нейроны гипоталамуса, изменяя секрецию гормонов.

 

Гуморальная регуляция.

 

Ведущая роль в регуляции деятельности почек принадлежит гуморальной системе. На работу почек оказывают влияние многие гормоны, главными из которых являются антидиуретический гормон (АДГ), или вазопрессин, и альдостерон.

 

Антидиуретический гормон (АДГ), или вазопрессин, способствует реабсорбции воды в дистальных отделах нефрона путем увеличения проницаемости для воды стенок дистальных извитых канальцев и собирательных трубочек.

 

Механизм действия АДГ заключается в активации фермента аденилатциклазы, который участвует в образовании цАМФ из АТФ. цАМФ активирует цАМФ-зависимые протеинкиназы, которые участвуют в фосфорилировании мембранных белков, что приводит к повышению проницаемости для воды мембраны и увеличению ее поверхности. Кроме того, АДГ активирует фермент гиалуронидазу, которая деполимеризует гиалуроновую кислоту межклеточного вещества, что обеспечивает пассивный межклеточный транспорт воды по осмотическому градиенту.

 

При избытке АДГ может наступить полное прекращение мочеобразования. Уменьшение секреции АДГ вызывает развитие тяжелого заболевания несахарного диабета (несахарного мочеизнурения). При этом заболевании выделяется большое количество светлой мочи с незначительной относительной плотностью (до 25 л в сутки).

 

АДГ имеет важное значение, как уже отмечалось выше, в поддержании осмотического давления крови, волюморегуляции.

 

Альдостерон увеличивает реабсорбцию ионов натрия и секрецию ионов калия и водорода клетками почечных канальцев. Одновременно возрастает реабсорбция воды, которая всасывается пассивно по осмотическому градиенту, создаваемому ионами Na⁺, что приводит к уменьшению диуреза. Гормон уменьшает реабсорбцию кальция и магния в проксимальных отделах канальцев.

Натрийуретический гормон (атриальный пептид) усиливает выведение ионов натрия с мочой.

 

Паратгормон стимулирует реабсорбцию кальция и тормозит реабсорбцию фосфатов, что приводит к повышению концентрации ионов кальция в плазме крови и усилению выведения фосфатов с мочой. Кроме того, этот гормон угнетает реабсорбцию ионов натрия и НСО₃^- в проксимальных канальцах и активирует реабсорбцию магния в восходящем колене петли Генле.

 

Кальцитонин тормозит реабсорбцию кальция и фосфата.

 

Адреналин в малых дозах суживает просвет выносящих артериол, в результате чего повышается гидростатическое давление, увеличиваются фильтрация и диурез. В больших дозах он вызывает сужение как выносящих, так и приносящих артериол, что приводит к уменьшению диуреза вплоть до анурии.

 

Инсулин. Недостаток этого гормона приводит к гипергликемии, глюкозурии, увеличению осмотического давления мочи и увеличению диуреза.

 

Тироксин усиливает обменные процессы, в результате чего в моче возрастает количество осмотически активных веществ, в частности азотистых, что приводит к увеличению диуреза.

 

Простагландины угнетают реабсорбцию натрия, стимулируют кровоток в мозговом веществе почки, увеличивают диурез.

 

Соматотропин и андрогены увеличивают секрецию некоторых веществ, например парааминогиппуровой кислоты.

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система участвует в регуляции почечного и системного кровообращения, объема циркулирующей крови, электролитного баланса организма.

 

СЕКРЕЦИИ И ЭКСКРЕЦИИ.

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) зависит от состояния проницаемости клубочкового фильтра и уровня эффективного фильтрационного давления, а проницаемость клубочкового фильтра - от размера пор в базальной мембране и от размера щелей, образуемых ножками подоцитов. Эффективное фильтрационное давление определяется разностью между гидростатическим давлением крови в капиллярах клубочков и суммой онкотического кровяного давления и внутрипочечного давления (внутри капсулы Шумлянского - Боумена). Исходя из этого, рассмотрим основные механизмы, приводящие к нарушениям процессов фильтрации в почечных клубочках.

 

Нарушения функции канальцев

 

Функция канальцев сводится к двум основным процессам: 1) ре­зорбции солей, органических веществ и воды из канальцевой жид­кости и 2) секреции в просвет канальцев веществ, находящихся в перитубулярных капиллярах. Эти два процесса протекают под кон­тролем нервных и гормональных факторов.

Почечная циркуляция характеризуется большой интенсивнос­тью. Почки получают 20-25% крови от минутного объема сердца, и нормальный почечный кровоток составляет 1100 мл/мин (плазмоток 600 мл/мин). В капиллярах клубочков почек, куда таким образом притекает более 1 л крови каждую минуту, осуществляется важней­ший процесс — ультрафильтрация: отделение каждую минуту 120 мл гломерулярного фильтрата от 600 мл плазмы.

Дневной диурез в норме превышает ночной. Это соотношение нарушается при развитии почечной не­достаточности.

Нарушения реабсорбции ионов натрия и воды. Увеличение реабсорбции ионов натрия и воды может возникать при избыточной продукции альдостерона — гормона коры надпочечных желез, сти­мулирующего реабсорбцию ионов натрия в канальцах нефронов и выделение ионов калия (в обмен на ионы натрия). Усиление реабсорбции ионов натрия за счет осмотического градиента влечет за собой усиление реабсорбции воды.

В результате возникает накопление натрия и воды во вне- и внутриклеточном пространстве и гипокалиемия.

 

Основными причинами уменьшения реабсорбции ионов натрия и воды являются:

o нарушение гормональной регуляции;

o врожденная нечувствительность канальцев нефронов к альдостерону;

o нарушение процессов канальцевого ацидо- и аммониогенеза, при котором нарушается обмен секретируемых в мочу ионов водорода и аммония на ионы натрия и реабсорбция его в канальцах нефронов;

o угнетающее действие некоторых ингибиторов метаболизма на реабсорбцию ионов натрия;

o повышение содержания в первичной моче осмотически активных веществ (глюкозы, мочевины), которые, удерживая воду в просвете канальцев, ограничивает ее реабсорбцию (осмотический диурез);

o денервация почки или введение адреноблокаторов; воспалитель­ные, дистрофические, атрофические и некротические изменения эпителия канальцев и окружающей межуточной ткани, которые приводят к наиболее тяжелым нарушениям реабсорбции ионов натрия.

 

Нарушение реабсорбции белка. Возникающая при нарушении реабсорбции белка тубулярная протеинурия может быть двух типов: 1) протеинурия, связанная с нарушением реабсорбции белка из клубочкового фильтрата; 2) протеинурия, вызванная белковыми молекулами разрушенных клеток канальцев, поступающими в мочу.

Первый тип тубулярной протеинурии наблюдается при отравлении фенацетином, при гипоксии, ожогах, при гипервитаминозе D и др.

При втором типе тубулярной протеинурии в моче могут появ­ляться гиалиновые, эпителиальные и зернистые цилиндры — свое­образные слепки просвета канальцев нефронов, состоящие из свер­нувшегося белка или распавшихся эпителиальных клеток.

Нарушение реабсорбции глюкозы проявляется в виде гликозурии — выделения глюкозы с мочой. Гликозурия внепочечного происхож­дения возникает во всех случаях гипергликемии, превышающей почечный порог — 9,4-10 ммоль/л (170-180 мг%). Почечная гликозурия проявляется на фоне нормального или даже пониженного уровня глюкозы в крови. Наблюдается при хронических заболева­ниях почек, интоксикации свинцом, ртутью, ураном, а также как наследственная аномалия, передающаяся по доминантному типу. Основным механизмом почечной гликозурии является снижение активности (приобретенные формы) или генетически обусловлен­ный дефицит ферментов (гексокиназа, глюкозо-6-фосфатаза), обес­печивающих канальцевую реабсорбцию глюкозы.

Нарушение реабсорбции неорганического фосфата и кальция. На­следственный фосфатный почечный диабет проявляется значитель­ным повышением суточной экскреции фосфатов и вследствие этого снижением их уровня в плазме крови; нормальным или слегка пониженным уровнем кальция в крови, повышенной кальциурией; деминерализацией костей; различными формами рахита (у детей) и остеомаляции (у взрослых), резистентными к лечению большими дозами витамина группы D.

Нарушение реабсорбции аминокислот проявляется аминоацидурией — повышением выделения свободных аминокислот с мочой (норма — около 1,1 г/сут.). Возможно нарушение транспортного механизма одной или нескольких аминокислот. Аминоацидурия ха­рактеризуется ренальной или экстраренальной тубулярной дисфунк­цией, может быть генетически обусловленной (первичная) или приоб­ретенной (вторичная). Основным механизмом возникновения ренальной аминоацидурии является наследственно обусловленный дефицит ферментов или коферментов, участвующих в транспорте аминокислот.

 

 

Задержка выведения из организма электролитов (ионов калия, натрия, магния и хлора) и перераспределение их между внеклеточ­ным и внутриклеточным пространством — накопление ионов маг­ния и калия во внеклеточном, в том числе в крови (гиперкалиемия, гипермагниемия), а натрия — во внутриклеточном секторе с по­нижением концентрации в плазме крови натрия (гипонатриемия) и хлора (гипохлоремия) является результатом нарушения функциони­рования натрий-калиевого насоса, которое возникает вследствие развития азотемического ацидоза. К ацидозу присоединяются нару­шения объемного гомеостаза — увеличение содержания воды во внеклеточном и внутриклеточном пространствах с последующим развитием отека.

Нарушения функций канальцев, сопровождающиеся нарушени­ем постоянства внутренней среды организма или избирательным нарушением парциальных функций канальцев, называются тубулярной недостаточностью (тубулярный синдром).

Тубулярная недостаточность может быть наследственно обуслов­ленной и приобретенной (угнетение ферментных систем токсичес­кими веществами, лекарственными препаратами, расстройство гор­мональной регуляции ферментативных процессов и механизмов транспорта веществ в канальцах, структурные изменения в каналь­цах нефронов воспалительной и дистрофической природы и др.).

Ведущим тубулярным синдромом, в основе которого лежит нару­шение канальцевой секреции, является канальцевый ацидоз. Основ­ной механизм развития канальцевого ацидоза — торможение аммонио-и ацидогенеза и секреции Н⁺ в канальцах нефронов, что затрудняет взаимозависимую реабсорбцию Н⁺ и гидрокарбонатов, и выведение из организма кислых продуктов в виде титруемых кислот.

Нарушение секреции мочевой кислоты сопровождается повыше­нием концентрации в крови мочевой кислоты и ее солей (гиперурикемия) и развитием почечной формы подагры (дефект является наследственно обусловленным и передается по доминантному типу).

Может наблюдаться нарушение секреции чужеродных веществ (лекарственных — антибиотики, красящих — фенолрот и др.). Проявляется при поражениях почек с выраженным тубулоинтерстициальным синдромом.

Проявления расстройств почечных функций. Изменения диуреза и состава мочи, полиурия, олигурия, анурия, гипо- и гиперстенурия, изостенурия, патологические составные части мочи ренального и экстраренального происхождения. Изменение состава и физико-химических свойств крови.

МОЧЕВОЙ СИНДРОМ

Мочевой синдром представляет собой комплекс основных форм нарушений диуреза и состава мочи, развивающийся при патологии почек, который проявляется изменениями:

 

- количества мочи;

- относительной плотности мочи;

- состава мочи;

- ритма мочеиспускания.

ИЗМЕНЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА МОЧИ

 

К изменениям количества выделяемой мочи относят следующие:

 

• Полиурия (polys — много, uron — моча) — выделение за сутки более 2 л мочи независимо от объема выпитой жидкости (может быть обусловлена как увеличением клубочковой фильтрации, так и снижением канальцевой реабсорбции).

• Олигурия ( olygos — малый) — выделение за сутки менее 500 мл мочи (может развиваться как при снижении клубочковой фильтрации, так и при увеличении канальцевой реабсорбции, либо при затруднении оттока мочи).

• Анурия (an — отсутствие) — полное прекращение образования мочи или выделение мочи в количестве менее 200 мл в сутки (чаще всего развивается в результате значительного снижения клубочковой фильтрации).

ИЗМЕНЕНИЯ СОСТАВА МОЧИ

 

При патологии почек в моче увеличивается содержание некоторых ее компонентов либо появляются отсутствующие в норме компоненты.

Протеинурия - выделение белка с мочой, может быть патологической и физиологической. У практически здорового взрослого человека в сутки экскретируется примерно 80-150 мг белка. Часть этих белков образуется в мочевом тракте и входит в состав гиалиновых цилиндров, обнаруживаемых в норме (крупный гликопротеид - белок Тамм-Хосфаля). Высокочувствительными иммунологическими методами в моче здорового человека удается выявить до 30 видов различных протеинов: альбумины - около 40 %, IgG и IgA, соответственно, 5 - 10% и 3 - 5 %, легкие цепи Ig - 5% и др.

Для определения протеинурии необходимо собрать суточную мочу. Если общее количество белка в моче превышает 150 мг в сутки, проводится дальнейшее обследование для диагностики гломерулонефрита или тубулоинтерстициального нефрита.

 

По количеству выделенного белка различают протеинурию:

Минимальную (до 1.0 г /сут, концентрация 0.033-1.0 г/л)

Умеренную (от 1.0 до 3.0 г/сут, концентрация 1.0-3.0 г/л)

Массивную (более 3.0 г/сут, концентрация более 3.0г/л)

 

По качественному составу выделенного белка протеинурия бывает:

Селективная – выявляются низкомолекулярные белки: альбумины, пре- и постальбумины с молекулярной массой менее 70 кДа.

Неселективная - в моче определяются высокомолекулярные белки: альфа 2- медленные и гамма-глобулины, что свидетельствует о глубоком повреждении клубочкового фильтра.

Органическая протеинурия отличается стойкостью, носит выраженный характер, в моче определяется наличие фракций плазменных белков с высокой молекулярной массой 70 000 – 820 000 кДа.

К физиологической, или функциональной, протеинурии относят протеинуриию, не связанную с заболеваниями почек: алиментарную, эмоциогенную, рабочую или маршевую, ортостатическую и др. Выраженность функциональной протеинурии незначительна (обычно до 1 г/л), она исчезает при устранении вызвавшей ее причины. Патогенез физиологической или функциональной протеинурии до конца не выяснен. По видимому, решающая роль принадлежит не функциональному фактору, а ультраструктурным изменениям нефрона, не выявляемым современными методами исследования.

 

Особый интерес и практическое значение представляет ортостатическая (лордотическая, постуральная) протеинурия, которая проявляется в вертикальном положении у совершенно здоровых подростков и юношей. Характерно отсутствие белка в утренней порции мочи. Протеинурия в этом случае носит изолированный характер - отсутствуют другие признаки поражения почек. Возможный механизм – гемодинамический, связан с увеличением просвета пор гломерулярного фильтра в вертикальном положении.

Патологическая протеинурия рассматривается в качестве одного из наиболее важных признаков патологии почек. Главными факторами ее генеза являются повышение проницаемости базальной мембраны клубочков для белков плазмы крови и снижение канальцевой реабсорбции профильтровавшегося первичную мочу белка.

 

По уровню поражения выделяют протеинурию:

Преренальную - при повышенном содержании в плазме крови низкомолекулярных белков - миеломная болезнь, выраженный гемолиз, синдром размозжения, макроглобулинемия Вальденстрема с повышением концентрации белка в крови и перегрузкой канальцевой реабсорбции;

Ренальную – вследствие повышенной проницаемости гломерулярного фильтра при повреждении почечных клубочков (синонимы - гломерулярная, канальцевая);

Постренальную (внепочечную, ложную) - обусловлена поступлением в мочу белков воспалительного экссудата при заболеваниях мочевыводящих путей (выделение с мочой слизи и белкового экссудата при мочекаменной болезни, цистите, уретрите).

 

Механизмы патологической протеинурии (рис. 3).

 

Рассматривают следующие механизмы развития патологической протеинурии.

 

1.Клубочковая протеинурия: а) потеря свойств гломерулярного фильтра по отношению к заряду белков; б) нарушение способности регулировать проницаемость зависимости от размера белковой молекулы;

3. Канальцевая протеинурия - снижение способности проксимального канальца реабсорбировать профильтровавшийся белок;

4. Перегрузочная протеинурия – в плазме крови присутствует аномально большое количество белка, превышающее порог канальцевой реабсорбции.

В современной клинической практике важное диагностическипрогностическое значение имеет выявление микроальбуминурии (МАУ ), что указывает на развивающуюся нефропатию на доклинической стадии как осложнения основных социально значимых заболеваний (артериальной гипертензии, сахарного диабета, метаболического синдрома, ожирения). В основе её лежит повышение проницаемости гломерулярного фильтра (фактор формирования гломерулосклероза) вследствие системной дисфункции эндотелия капилляров клубочков. Результаты последних исследований позволяют рассматривать МАУ как результат повреждения всего нефрона, а нарушение тубулярной реабсорбции – как основной компонент прогрессирования альбуминурии.

Гематурия (эритроцитурия) — выделение с мочой эритроцитов. В общем анализе мочи у женщин количество эритроцитов не должно превышать 3 в поле зрения, у мужчин – 1 в поле зрения. В большинстве случаев изолированная гематурия является временной, не указывает на заболевание почек. Частота гематурии в 2-х порциях мочи составляет примерно 1%.

По выраженности различают макро- и микрогематурию.

Микрогематурия (от 1 до 100 эритроцитов в поле зрения при световой микроскопии, окраска мочи не изменяется)

Макрогематурия (количество эритроцитов не поддаются подсчету, моча вида «мясных помоев»).

В мочевом осадке эритроциты могут быть неизменённые (содержащие гемоглобин) и изменённые (лишённые гемоглобина, «выщелоченные»). Появление в моче бледных, «выщелоченных» эритроцитов имеет большое диагностическое значение, т.к. они чаще всего имеют почечное происхождение и встречаются при гломерулонефритах, туберкулёзе и другой почечной патологии. Свежие неизменённые эритроциты характеры для повреждения слизистых оболочек мочевыводящих путей (мочекаменная болезнь, цистит, уретрит). Тотальная макрогематурия при мочеиспускании свидетельствует о кровотечении из мочевого пузыря, мочеточника или почки.

Однако появление измененных, «выщелоченных» эритроцитов главным образом зависит не от локализации процесса, а от степени осмолярности мочи:

эритроциты подвергаются изменению в моче с низкой относительной плотностью, при щелочной реакции, загрязнении ее бактериями.

Гематурия – грозный симптом. Всего лишь несколько эритроцитов, обнаруженных при микроскопическом исследовании мочи, могут быть единственным признаком серьезного патологического процесса в мочевыделительной системе.

Гематурией сопровождаются: острый и хронический гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, острый и хронический калькулезный пиелонефрит, туберкулез, опухоли, травма почек, мочекаменная болезнь, вторичные поражения почек

При избыточном потреблении свеклы или некоторых ягод, продуктов питания, содержащих красители (родамин В), слабительных, рифампицина цвет мочи может стать красным при отрицательном результате исследования (псевдогематурия).

Белково - эритроцитарная диссоциация - это большая гематурия (наличие большого количества свежих, «невыщелоченных» эритроцитов) при скудной протеинурии (отсутствие органической протеинурии); характерна для внепочечной гематурии.

Лейкоцитурия - выделение с мочой лейкоцитов в количестве, превышающем норму: более 5 лейкоцитов в поле зрения микроскопа при общем анализе мочи, свыше 2,5*106/л при исследовании мочи по Нечипо