Проявления типовых форм нарушений функции почек

МОЧЕВОЙ СИНДРОМ

Мочевой синдром представляет собой комплекс основных форм нарушений диуреза и состава мочи, развивающийся при патологии почек, который проявляется изменениями:

 

- количества мочи;

- относительной плотности мочи;

- состава мочи;

- ритма мочеиспускания.

ИЗМЕНЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА МОЧИ

 

К изменениям количества выделяемой мочи относят следующие:

 

• Полиурия (polys — много, uron — моча) — выделение за сутки более 2 л мочи независимо от объема выпитой жидкости (может быть обусловлена как увеличением клубочковой фильтрации, так и снижением канальцевой реабсорбции).

• Олигурия ( olygos — малый) — выделение за сутки менее 500 мл мочи (может развиваться как при снижении клубочковой фильтрации, так и при увеличении канальцевой реабсорбции, либо при затруднении оттока мочи).

• Анурия (an — отсутствие) — полное прекращение образования мочи или выделение мочи в количестве менее 200 мл в сутки (чаще всего развивается в результате значительного снижения клубочковой фильтрации).

ИЗМЕНЕНИЯ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ МОЧИ

 

Выделяют следующие изменения относительной плотности мочи:

 

• Гиперстенурия (hyper — много, sthenos— сила)— относительная плотность мочи более 1,030. Возникает вследствие увеличения реабсорбции воды в дистальных канальцах нефрона.

• Гипостенурия (hypo — мало) — относительная плотность мочи менее 1,010. Развивается при снижении реабсорбции воды в канальцах почек.

• Изостенурия (isos — равный) — состояние, при котором относительная плотность мочи мало изменяется в течение суток и соответствует относительной плотности клубочкового фильтрата (1,010).

Гипо- и изостенурия свидетельствуют о нарушении концентрационной способности почек.

ИЗМЕНЕНИЯ СОСТАВА МОЧИ

 

При патологии почек в моче увеличивается содержание некоторых ее компонентов либо появляются отсутствующие в норме компоненты.

Протеинурия - выделение белка с мочой, может быть патологической и физиологической. У практически здорового взрослого человека в сутки экскретируется примерно 80-150 мг белка. Часть этих белков образуется в мочевом тракте и входит в состав гиалиновых цилиндров, обнаруживаемых в норме (крупный гликопротеид - белок Тамм-Хосфаля). Высокочувствительными иммунологическими методами в моче здорового человека удается выявить до 30 видов различных протеинов: альбумины - около 40 %, IgG и IgA, соответственно, 5 - 10% и 3 - 5 %, легкие цепи Ig - 5% и др.

Для определения протеинурии необходимо собрать суточную мочу. Если общее количество белка в моче превышает 150 мг в сутки, проводится дальнейшее обследование для диагностики гломерулонефрита или тубулоинтерстициального нефрита.

 

По количеству выделенного белка различают протеинурию:

Минимальную (до 1.0 г /сут, концентрация 0.033-1.0 г/л)

Умеренную (от 1.0 до 3.0 г/сут, концентрация 1.0-3.0 г/л)

Массивную (более 3.0 г/сут, концентрация более 3.0г/л)

 

По качественному составу выделенного белка протеинурия бывает:

Селективная – выявляются низкомолекулярные белки: альбумины, пре- и постальбумины с молекулярной массой менее 70 кДа.

Неселективная - в моче определяются высокомолекулярные белки: альфа 2- медленные и гамма-глобулины, что свидетельствует о глубоком повреждении клубочкового фильтра.

Органическая протеинурия отличается стойкостью, носит выраженный характер, в моче определяется наличие фракций плазменных белков с высокой молекулярной массой 70 000 – 820 000 кДа.

К физиологической, или функциональной, протеинурии относят протеинуриию, не связанную с заболеваниями почек: алиментарную, эмоциогенную, рабочую или маршевую, ортостатическую и др. Выраженность функциональной протеинурии незначительна (обычно до 1 г/л), она исчезает при устранении вызвавшей ее причины. Патогенез физиологической или функциональной протеинурии до конца не выяснен. По видимому, решающая роль принадлежит не функциональному фактору, а ультраструктурным изменениям нефрона, не выявляемым современными методами исследования.

 

Особый интерес и практическое значение представляет ортостатическая (лордотическая, постуральная) протеинурия, которая проявляется в вертикальном положении у совершенно здоровых подростков и юношей. Характерно отсутствие белка в утренней порции мочи. Протеинурия в этом случае носит изолированный характер - отсутствуют другие признаки поражения почек. Возможный механизм – гемодинамический, связан с увеличением просвета пор гломерулярного фильтра в вертикальном положении.

Патологическая протеинурия рассматривается в качестве одного из наиболее важных признаков патологии почек. Главными факторами ее генеза являются повышение проницаемости базальной мембраны клубочков для белков плазмы крови и снижение канальцевой реабсорбции профильтровавшегося первичную мочу белка.

 

По уровню поражения выделяют протеинурию:

Преренальную - при повышенном содержании в плазме крови низкомолекулярных белков - миеломная болезнь, выраженный гемолиз, синдром размозжения, макроглобулинемия Вальденстрема с повышением концентрации белка в крови и перегрузкой канальцевой реабсорбции;

Ренальную – вследствие повышенной проницаемости гломерулярного фильтра при повреждении почечных клубочков (синонимы - гломерулярная, канальцевая);

Постренальную (внепочечную, ложную) - обусловлена поступлением в мочу белков воспалительного экссудата при заболеваниях мочевыводящих путей (выделение с мочой слизи и белкового экссудата при мочекаменной болезни, цистите, уретрите).

 

Механизмы патологической протеинурии (рис. 3).

 

Рассматривают следующие механизмы развития патологической протеинурии.

 

1.Клубочковая протеинурия: а) потеря свойств гломерулярного фильтра по отношению к заряду белков; б) нарушение способности регулировать проницаемость зависимости от размера белковой молекулы;

3. Канальцевая протеинурия - снижение способности проксимального канальца реабсорбировать профильтровавшийся белок;

4. Перегрузочная протеинурия – в плазме крови присутствует аномально большое количество белка, превышающее порог канальцевой реабсорбции.

В современной клинической практике важное диагностическипрогностическое значение имеет выявление микроальбуминурии (МАУ ), что указывает на развивающуюся нефропатию на доклинической стадии как осложнения основных социально значимых заболеваний (артериальной гипертензии, сахарного диабета, метаболического синдрома, ожирения). В основе её лежит повышение проницаемости гломерулярного фильтра (фактор формирования гломерулосклероза) вследствие системной дисфункции эндотелия капилляров клубочков. Результаты последних исследований позволяют рассматривать МАУ как результат повреждения всего нефрона, а нарушение тубулярной реабсорбции – как основной компонент прогрессирования альбуминурии.

Гематурия (эритроцитурия) — выделение с мочой эритроцитов. В общем анализе мочи у женщин количество эритроцитов не должно превышать 3 в поле зрения, у мужчин – 1 в поле зрения. В большинстве случаев изолированная гематурия является временной, не указывает на заболевание почек. Частота гематурии в 2-х порциях мочи составляет примерно 1%.

По выраженности различают макро- и микрогематурию.

Микрогематурия (от 1 до 100 эритроцитов в поле зрения при световой микроскопии, окраска мочи не изменяется)

Макрогематурия (количество эритроцитов не поддаются подсчету, моча вида «мясных помоев»).

В мочевом осадке эритроциты могут быть неизменённые (содержащие гемоглобин) и изменённые (лишённые гемоглобина, «выщелоченные»). Появление в моче бледных, «выщелоченных» эритроцитов имеет большое диагностическое значение, т.к. они чаще всего имеют почечное происхождение и встречаются при гломерулонефритах, туберкулёзе и другой почечной патологии. Свежие неизменённые эритроциты характеры для повреждения слизистых оболочек мочевыводящих путей (мочекаменная болезнь, цистит, уретрит). Тотальная макрогематурия при мочеиспускании свидетельствует о кровотечении из мочевого пузыря, мочеточника или почки.

Однако появление измененных, «выщелоченных» эритроцитов главным образом зависит не от локализации процесса, а от степени осмолярности мочи:

эритроциты подвергаются изменению в моче с низкой относительной плотностью, при щелочной реакции, загрязнении ее бактериями.

Гематурия – грозный симптом. Всего лишь несколько эритроцитов, обнаруженных при микроскопическом исследовании мочи, могут быть единственным признаком серьезного патологического процесса в мочевыделительной системе.

Гематурией сопровождаются: острый и хронический гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, острый и хронический калькулезный пиелонефрит, туберкулез, опухоли, травма почек, мочекаменная болезнь, вторичные поражения почек

При избыточном потреблении свеклы или некоторых ягод, продуктов питания, содержащих красители (родамин В), слабительных, рифампицина цвет мочи может стать красным при отрицательном результате исследования (псевдогематурия).

Белково - эритроцитарная диссоциация - это большая гематурия (наличие большого количества свежих, «невыщелоченных» эритроцитов) при скудной протеинурии (отсутствие органической протеинурии); характерна для внепочечной гематурии.

Лейкоцитурия - выделение с мочой лейкоцитов в количестве, превышающем норму: более 5 лейкоцитов в поле зрения микроскопа при общем анализе мочи, свыше 2,5*106/л при исследовании мочи по Нечипоренко, более 4, 0*106сут при в пробе Аддиса-Каковского, что указывает на воспаление мочевыводящих путей.

Массивная лейкоцитурия в сочетании с бактериурией и с примесью секреторных белков и некротизированных клеток эпителия мочевого тракта проявляется в виде пиурии. Пиурия наблюдается при гнойном приелонефрите, гидронефрозе или инфекции мочевыводящих путей.

Цилиндрурия — появление в моче цилиндров— белковых «слепков» почечных канальцев, содержащих эритроциты, эпителиальные клетки. Различают цилиндры:

- гиалиновые – обнаруживаются при всех заболеваниях почек с протеинурией и представляют собой не реабсорбировавшийся в проксимальных канальцах нефрона и свернувшийся сывороточный белок. Гиалиновые цилиндры иногда могут встречаться в количестве 0-1 в поле зрения микроскопа в моче здоровых людей при повышенной физической нагрузке.

- зернистые – дистрофически измененные и некротизированные клетки эпителия проксимальных отделов канальцев, склеенные между собой белком. Имеют зернистый вид, темную окраску и указывают на поражение соответствующего отдела нефрона.

- восковидные – погибшие клетки эпителия дистальных отделов канальцев, имеют желтый цвет, они короче и шире гиалиновых; наиболее прогностически неблагоприятны.

При жировой дистрофии почек в моче могут обнаруживаться жировые цилиндры.

Все цилиндры имеют исключительно почечный генез и всегда указывают на поражение почек.

Глюкозурия - выделение глюкозы с мочой - зависит от её концентрации в крови и от процессов фильтрации и реабсорбции глюкозы в нефроне:

1.Внепочечная глюкозурия возникает при повышении уровня глюкозы в крови выше 9,9 ммоль/л.

2. Почечная (ренальная) глюкозурия возникает при нормальном или даже пониженном уровне глюкозы в крови в случае нарушения процессов реабсорбции. Ренальная глюкозурия может быть первичной (врождённой, возникающей при дефиците ферментов, обеспечивающих канальцевую реабсорбцию глюкозы - гексокиназы, глюкозо - 6 - фосфатазы) или вторичной (возникает при хронических гломерулонефритах, нефротическом синдроме, ОПН и др.) Наблюдается очень редко.