Острый диффузный гломерулонефрит.

- 1. Острое заболевание почек инфекционно-аллергического генеза с преимущественным поражением почечных клубочков и вовлечением в процесс всех почечных структур. 2. Острые гломерулонефриты - это патология почечных клубочков, морфологически характеризующаяся воспалительным повреждением гломерул (клубочков ), а клинически - симптомами острого нефритического синдрома.

Чаще болеют в возрасте 12-40 лет, несколько чаще мужчины.

Возникает в странах с холодным и влажным климатом.

Этиология. Возбудитель - бета - гемолитический стрептококк 12 типа группы А. Доказательством стрептококковой этиологии являются: связь со стрептококковой инфекцией (ангина, гаймориты, синуситы), с кожными заболеваниями- рожей, стрептодермией; в крови больных обнаруживаются стрептококковые антигены: стрептокиназа, гиалуронидаза; в крови повышается содержание стрептококковых антител.

Гломерулонефрит можно рассматривать как своеобразную мембранную патологию.

 

По локализации морфологических изменений в почечных клубочках острые гломерулонефриты подразделяют на интракапиллярные (внутри-):

а) экссудативные (с лейкоцитарной инфильтрацией),

б) пролиферативные (пролиферация эндотелиальных клеток и мезангиальных клеток¹);

в) экстракапиллярные экссудативные (серозный, фибринозный и геморрагический экссудат² в полости капсулы Боумена).

¹ Мезангиальные клетки – в середине (мезо) между капиллярами (ангис). Мезангиальные клетки переходят в гладкомышечные.

Капиллярные петли в клубочке поддерживаются, подобно листве дерева, цент­ральной сердцевиной или стволом с ветвями. Этот ствол и его ветви состоят из мезангиальных клеток и мезангиального матрикса. Мезангиальные клетки сокра­щаются в ответ на ангиотензин II и другие физиологически активные вещества, тем самым изменяя доступ крови к фильтрационной поверхности. Они также яв­ляются фагоцитами и могут удалять из крови и разрушать иммунные комплексы, которые задерживаются на фильтрационной поверхности. Мезангиальные клет­ки расположены в матриксе коллагена, фибронектина, ламинина и других белков. Повреждение клубочка часто связано с повышением количества этого матрикса, увеличением числа клеток в мезангиуме клубочка или с тем и другим.

² Экссудат (выпот) — жидкость, накапливающаяся в тканях или полостях при воспалении.

Макроскопически обе почки симметрично увеличены в размерах, и в 1,5 раза превышают вес нормальных почек. На поверхности коры, а также на разрезе почки видны петехиальные кровоизлияния, характеризующие почку как «большая пестрая почка».

Микроскопически – видно, что все гломерулы диффузно повреждены, увеличены в размерах и содержат большое количество клеток в капиллярных петлях. Это происходит за счет пролиферации мезангиальных и эндотелиальных и отдельных эпителиальных клеток. Возможно небольшое скопление фибрина в просвете капилляров и мезангиуме.

Основу патогенеза возникновения и прогрессирования гломерулонефрита составляют иммунные и неиммунные механизмы.

К иммунным механизмам относят:

1. Иммунокомплексный (ИК) – клубочки повреждаются циркулирующими в крови или образующимися in situ иммунными комплексами. Комплекс антиген-антитело может оседать на богато васкуляризованны х мембранах (с кровоснабжением) почек. Реакция образования комплекса антиген-антитело также происходит на самой почечной мембране в присутствии комплемента; вырабатываются биологически активные вещества: гистамин, гиалуронидаза, могут также страдать капилляры всего организма.

2. Антительный: обусловлен наличием общих антигенов у базальной мембраны почек и стрептококка, вследствие чего антитела к стрептококку могут повреждать одновременно и базальную мембрану - перекрестная реакция. Антитела направлены против компонентов клубочка (участка базальной мембраны, его неколлагеновой части (гликопротеина) – анти ГБМ – Ат), или клеток (например, висцерального эпителия (подоциты) Подоциты (или висцеральные эпителиальные клетки) - клетки в капсулах Боумена в почках, которые покрывают капилляры клубочков.). Кроме того, стрептококковый антиген может повреждать эндотелий почечных капилляров, базальную мембрану, эпителий почечных канальцев - образуются аутоантитела, возникает реакция антиген-антитело, причем в роли антигена выступают поврежденные клетки (см. рис. 2).

3. Активация реакций клеточного иммунитета (эффекторов гиперчувствительности замедленного типа или цитотоксических Т-клеток)

В патогенезе острого диффузного гломерулонефрита важная роль принадлежит также изменениям почечной гемодинамики, микроциркуляции и реологических свойств крови.

В качестве неиммунных механизмов возникновения и прогрессирования этой патологии рассматриваются следующие процессы:

Гемодинамические: системная гипертензия, внутриклубочковая гипертензия, гиперфильтрация (вследствие повышения перфузии сохранившихся клубочков). Длительно существующая внутриклубочковая гипертензия сопровождается повышением порозности базальной мембраны, повышением ее проницаемости для белков и липидов плазмы. Макромолекулы откладываются в мезангии, стимулируют пролиферацию мезангиальных клеток, гиперпродукцию матрикса с развитием склерозирования клубочка.

Метаболические: гиперлипидемия, гиперкоагуляция, увеличение интенсивности перекисного окисления липидов, увеличение отложения кальция в почках.

 

===============================

===================================

Гломерулонефрит — болезнь из группы гломерулопатий, харак­теризующаяся двухсторонним негнойным воспалением клубочков почек. В зависимости от этиологии и морфологических особен­ностей выделяют: бактериальный гломерулонефрит (гемолитичес­кий стрептококк), небактериальный гломерулонефрит (охлажде­ние организма).

Механизм развития гломерулонефрита заключается в образова­нии иммунных комплексов, содержащих антигены бактериального происхождения или антигены собственных органов и тканей — иммунокомплексный гломерулонефрит. Воспалительная реакция может возникать преимущественно в капиллярах клубочка — интракапиллярный гломерулонефрит (экссудативный или пролиферативный) или в полости капсулы клубочка — экстракапилляр­ный гломерулонефрит (экссудативный и пролиферативный). Гломерулонефрит течет остро, подостро или злокачественно, а также хронически.

Острый диффузный гломерулонефрит — заболевание инфекционно-аллергического генеза с преимущественным пораже­нием клубочков и вовлечением в патологический процесс ка­нальцев, интерстициальной ткани и сосудов почек.

Острый гломерулонефрит длится около года и носит характер интракапиллярного. Иммунные комплексы, содержащие бактери­альные антигены, антитела и комплемент, локализуются в базальных мембранах капилляров клубочков обеих почек и разрушают их. Этому способствуют и лейкоциты, фагоцитирующие иммунные комплексы вместе с веществом базальных мембран. Капилляры клубочков при этом резко полнокровны, почки набухают, увеличи­ваются в размерах, их поверхность имеет серовато-коричневый цвет с красным крапом ("пестрая почка" (см. приложение, рис. 12).

Клинические признаки характеризуются двумя синдромами: мо­чевым (олигурия, протенурия, гематурия) и гипертензивным, про­являющимся повышением АД, отеками и брадикардией.

Острый гломерулонефрит при своевременно начатом лечении обратим. Однако иногда он переходит в хроническую форму.

2. Подострый гломерулонефрит (быстро прогрессирующий гломерулонефрит) - морфологически является экстракапиллярным пролиферативным (за счет пролиферации нефротелия в капсуле Боумена формируются «полулуния»).

Макроскопически почка увеличена в размере и бледная с гладкой поверхностью («большая белая почка»). На разрезе видно бледное корковое вещество и застойные явления в мозговом веществе.

Микроскопически при всех видах подострого гломерулонефрита на внутренней поверхности капсулы Боумена видны так называемые - полулуния. Это скопление плохо окрашиваемых клеток удлиненной формы. Вдоль полулуний часто наблюдается скопление фибрина. Кроме полулуний в капиллярных петлях клубочков наблюдается скопление лейкоцитов и пролиферация эндотелиальных и мезангиальных клеток. В сосудах клубочков часто встречаются тромбы из фибрина.

 

========================================================

===================================

3. Хронический гломерулонефрит далеко не всегда является исходом острого гломерулонефрита. Значительно чаще это самостоятельное заболевание, протекающее скрыто или с рецидивами на протяжении многих лет и заканчивающееся хронической почечной недостаточ­ностью.

Хронический диффузный гломерулонефрит — воспалительное заболевание почек иммунопатологического генеза с первичным и преимущественным поражением почечных клубочков и дру­гих структурных элементов почечной ткани.

Изменения клубочков почек при хроническом гломерулонефрите связаны с отложением в базальных мембранах их капилляров иммун­ных комплексов антиген — антитело — комплемент. Однако они не фагоцитируются лейкоцитами, а обволакиваются, изолируются веще­ством базальной мембраны. Развивается дистрофия эпителия каналь­цев, их атрофия, клеточная инфильтрация и склероз стромы почек.

В результате прогрессирующего гиалиноза клубочков, атрофии нефронов и склероза стромы хронический гломерулонефрит закан­чивается склерозом и сморщиванием почек (вторично-сморщенные почки). Они уменьшаются в размерах, поверхность их мелкозернис­тая, на разрезе слой паренхимы почек, особенно коркового вещест­ва, очень тонкий, серовато-коричневого цвета.

Гломерулонефрит, особенно его хроническая форма, имеет ха­рактерные клинические проявления в виде олигоурии, гематурии, протеинурии и цилиндрурии. По мере прогрессирования заболева­ния развивается почечная гипертензия, нарушается содержание и соотношение белков крови, что сопровождается отеками. На конеч­ных этапах болезни появляются гиперазотемия и уремия. Хроничес­кий гемодиализ и пересадка почки — единственные способы продле­ния жизни больных подострым и хроническим гломерулонефритом.

Клинически в функционально-компенсированной фазе заболе­вания выделяют:

o латентную форму, проявляющуюся изолированным синдромом — умеренной протеунурией, гематурией;

o гипертоническую форму, характеризующуюся стойким повыше­нием артериального давления, отеком, гематурией, протеинурией, цилиндрурией и лейкоцитурией;

o нефротическую форму, отличающуюся отечным синдромом, вы­раженной протеинурией, цилиндрурией, характерными измене­ниями в крови (гипопротеинемия, гиперлипидемия);

o смешанную, или нефротически-гипертоническую форму.

==========================================