Нарушение клубочковой фильтрации

 

Нарушение функций клубочков нефронов проявляется в умень­шении или увеличении фильтрационной и экскреторной функций клубочков. Различают почечные и внепочечные механизмы наруше­ния фильтрации.

Уменьшение фильтрации возможно в результате снижения гид­ростатического давления на стенку капиллярных сосудов (шок, коллапс, артериальная гипертензия, врожденная аномалия); по­вышения онкотического давления крови (обезвоживание организма, переливание больших количеств белковых кровозаменителей и др.); увеличение давления в капсуле клубочков (закупорка просвета ка­нальцев, уретры и др.).

К уменьшению фильтрации приводят изменения состояния клубочкового фильтра — уменьшение количества функциональных клубочков (в норме около 2 млн), общей фильтрационной поверх­ности (в норме около 1,5 м²), числа, площади и диаметра пор (в норме до 5 нм), увеличение толщины клубочковой мембраны (в норме 80-120 нм), изменение состояния сложных белково-полиса-харидных комплексов, входящих в состав базальной мембраны капиллярных сосудов (гломерулонефрит, пиелонефрит).

Увеличение фильтрации происходит под влиянием: повышения гидростатического давления на стенку капиллярных сосудов клубоч­ков (прием большого количества жидкости, при лихорадке, в усло­виях натрийизбыточной диеты и др.); понижения онкотического давления крови, перераспределения белковых фракций в сторону преобладания грубодисперсных глобулинов, обладающих низким онкотическим давлением (при гепатите, циррозе печени); повыше­ния проницаемости клубочковой мембраны. В нормальных услови­ях белки, профильтровавшиеся в клубочках нефронов, почти пол­ностью реабсорбируются в канальцах и не обнаруживаются в дефи­нитивной моче обычным и клинико-лабораторными методами.

Кардинальным признаком повышения проницаемости клубочковой мембраны является протеинурия — выделение с мочой плазмен­ных белков сверх того количества, которое содержится в физиоло­гических условиях (30-80 мг/сут.), а также появление в моче белко­вых фракций с большой молекулярной массой (свыше 70000). Ме­ханизм протеинурии, обусловленный повышением проницаемости клубочкового фильтра, связывают, с одной стороны, с увеличением фильтрации вследствие увеличения диаметра пор, а с другой — с физико-химическими изменениями в базальной мембране, облегча­ющими диффузию.

Повреждение клубочковой мембраны, в частности, стенки капил­лярных сосудов, может сопровождаться выходом эритроцитов в про­свет канальцев и появлением их в моче (почечная клубочковая гема­турия), часто в виде "теней" (выщелоченные вследствие гемолиза эритроцитов). Такая гематурия является одним из ведущих симптомов очагового нефрита, острого и хронического гломерулонефрита.

Почечную гематурию следует отличать от внепочечной, обуслов­ленной травмой или воспалением мочевых путей. Отличительными признаками внепочечной гематурии является наличие в мочевом осадке большого количества свежих невыщелоченных эритроцитов, белково-эритроцитарная диссоциация (отсутствие сколько-нибудь значительного количества белка в моче).

Нарушение экскреторной функции клубочков. Важнейшими пато­физиологическими проявлениями нарушения функции клубочков, воз­никающими в связи с нарушением их экскреторной функции, являются задержка выведения из организма продуктов азотистого обмена и по­вышение их концентрации (остаточного азота) в крови — азотемия. Она обусловлена в основном накоплением в крови мочевины, мочевой кислоты, креатинина, индикана, фенолов, индола, скатола, токсических продуктов, образующихся при гниении в кишках, в меньшей степени — аминокислот.

Уровень азотемии может быть различным — от едва превышаю­щего верхнюю границу нормальных величин остаточного азота (35,7 ммоль/л) до 142,8-357 ммоль/л. Определяющим фактором яв­ляется степень снижения клубочковой фильтрации.

В результате нарушения экскреторной функции клубочков задер­живается выведение фосфатов, сульфатов и органических кислот и повышается их концентрация в крови — гиперфосфатемия, гипер-сульфатемия, гиперацидемия. Анионы указанных веществ во внекле­точной жидкости вытесняют гидрокарбонаты, уменьшают щелочной резерв крови (до 18-13,5 ммоль/л; в норме — 25-31 ммоль/л), что приводит к развитию ацидоза (ренальный азотемический ацидоз).

Нарушения функции канальцев

 

Функция канальцев сводится к двум основным процессам: 1) ре­зорбции солей, органических веществ и воды из канальцевой жид­кости и 2) секреции в просвет канальцев веществ, находящихся в перитубулярных капиллярах. Эти два процесса протекают под кон­тролем нервных и гормональных факторов.

Почечная циркуляция характеризуется большой интенсивнос­тью. Почки получают 20-25% крови от минутного объема сердца, и нормальный почечный кровоток составляет 1100 мл/мин (плазмоток 600 мл/мин). В капиллярах клубочков почек, куда таким образом притекает более 1 л крови каждую минуту, осуществляется важней­ший процесс — ультрафильтрация: отделение каждую минуту 120 мл гломерулярного фильтрата от 600 мл плазмы.

Дневной диурез в норме превышает ночной. Это соотношение нарушается при развитии почечной не­достаточности.

Нарушения реабсорбции ионов натрия и воды. Увеличение реабсорбции ионов натрия и воды может возникать при избыточной продукции альдостерона — гормона коры надпочечных желез, сти­мулирующего реабсорбцию ионов натрия в канальцах нефронов и выделение ионов калия (в обмен на ионы натрия). Усиление реабсорбции ионов натрия за счет осмотического градиента влечет за собой усиление реабсорбции воды.

В результате возникает накопление натрия и воды во вне- и внутриклеточном пространстве и гипокалиемия.

 

Основными причинами уменьшения реабсорбции ионов натрия и воды являются:

o нарушение гормональной регуляции;

o врожденная нечувствительность канальцев нефронов к альдостерону;

o нарушение процессов канальцевого ацидо- и аммониогенеза, при котором нарушается обмен секретируемых в мочу ионов водорода и аммония на ионы натрия и реабсорбция его в канальцах нефронов;

o угнетающее действие некоторых ингибиторов метаболизма на реабсорбцию ионов натрия;

o повышение содержания в первичной моче осмотически активных веществ (глюкозы, мочевины), которые, удерживая воду в просвете канальцев, ограничивает ее реабсорбцию (осмотический диурез);

o денервация почки или введение адреноблокаторов; воспалитель­ные, дистрофические, атрофические и некротические изменения эпителия канальцев и окружающей межуточной ткани, которые приводят к наиболее тяжелым нарушениям реабсорбции ионов натрия.

 

Нарушение реабсорбции белка. Возникающая при нарушении реабсорбции белка тубулярная протеинурия может быть двух типов: 1) протеинурия, связанная с нарушением реабсорбции белка из клубочкового фильтрата; 2) протеинурия, вызванная белковыми молекулами разрушенных клеток канальцев, поступающими в мочу.

Первый тип тубулярной протеинурии наблюдается при отравлении фенацетином, при гипоксии, ожогах, при гипервитаминозе D и др.

При втором типе тубулярной протеинурии в моче могут появ­ляться гиалиновые, эпителиальные и зернистые цилиндры — свое­образные слепки просвета канальцев нефронов, состоящие из свер­нувшегося белка или распавшихся эпителиальных клеток.

Нарушение реабсорбции глюкозы проявляется в виде гликозурии — выделения глюкозы с мочой. Гликозурия внепочечного происхож­дения возникает во всех случаях гипергликемии, превышающей почечный порог — 9,4-10 ммоль/л (170-180 мг%). Почечная гликозурия проявляется на фоне нормального или даже пониженного уровня глюкозы в крови. Наблюдается при хронических заболева­ниях почек, интоксикации свинцом, ртутью, ураном, а также как наследственная аномалия, передающаяся по доминантному типу. Основным механизмом почечной гликозурии является снижение активности (приобретенные формы) или генетически обусловлен­ный дефицит ферментов (гексокиназа, глюкозо-6-фосфатаза), обес­печивающих канальцевую реабсорбцию глюкозы.

Нарушение реабсорбции неорганического фосфата и кальция. На­следственный фосфатный почечный диабет проявляется значитель­ным повышением суточной экскреции фосфатов и вследствие этого снижением их уровня в плазме крови; нормальным или слегка пониженным уровнем кальция в крови, повышенной кальциурией; деминерализацией костей; различными формами рахита (у детей) и остеомаляции (у взрослых), резистентными к лечению большими дозами витамина группы D.

Нарушение реабсорбции аминокислот проявляется аминоацидурией — повышением выделения свободных аминокислот с мочой (норма — около 1,1 г/сут.). Возможно нарушение транспортного механизма одной или нескольких аминокислот. Аминоацидурия ха­рактеризуется ренальной или экстраренальной тубулярной дисфунк­цией, может быть генетически обусловленной (первичная) или приоб­ретенной (вторичная). Основным механизмом возникновения ренальной аминоацидурии является наследственно обусловленный дефицит ферментов или коферментов, участвующих в транспорте аминокислот.

 

 

Задержка выведения из организма электролитов (ионов калия, натрия, магния и хлора) и перераспределение их между внеклеточ­ным и внутриклеточным пространством — накопление ионов маг­ния и калия во внеклеточном, в том числе в крови (гиперкалиемия, гипермагниемия), а натрия — во внутриклеточном секторе с по­нижением концентрации в плазме крови натрия (гипонатриемия) и хлора (гипохлоремия) является результатом нарушения функциони­рования натрий-калиевого насоса, которое возникает вследствие развития азотемического ацидоза. К ацидозу присоединяются нару­шения объемного гомеостаза — увеличение содержания воды во внеклеточном и внутриклеточном пространствах с последующим развитием отека.

Нарушения функций канальцев, сопровождающиеся нарушени­ем постоянства внутренней среды организма или избирательным нарушением парциальных функций канальцев, называются тубулярной недостаточностью (тубулярный синдром).

Тубулярная недостаточность может быть наследственно обуслов­ленной и приобретенной (угнетение ферментных систем токсичес­кими веществами, лекарственными препаратами, расстройство гор­мональной регуляции ферментативных процессов и механизмов транспорта веществ в канальцах, структурные изменения в каналь­цах нефронов воспалительной и дистрофической природы и др.).

Ведущим тубулярным синдромом, в основе которого лежит нару­шение канальцевой секреции, является канальцевый ацидоз. Основ­ной механизм развития канальцевого ацидоза — торможение аммонио-и ацидогенеза и секреции Н⁺ в канальцах нефронов, что затрудняет взаимозависимую реабсорбцию Н⁺ и гидрокарбонатов, и выведение из организма кислых продуктов в виде титруемых кислот.

Нарушение секреции мочевой кислоты сопровождается повыше­нием концентрации в крови мочевой кислоты и ее солей (гиперурикемия) и развитием почечной формы подагры (дефект является наследственно обусловленным и передается по доминантному типу).

Может наблюдаться нарушение секреции чужеродных веществ (лекарственных — антибиотики, красящих — фенолрот и др.). Проявляется при поражениях почек с выраженным тубулоинтерстициальным синдромом.

Проявления расстройств почечных функций. Изменения диуреза и состава мочи, полиурия, олигурия, анурия, гипо- и гиперстенурия, изостенурия, патологические составные части мочи ренального и экстраренального происхождения. Изменение состава и физико-химических свойств крови.