Общая этиология и патогенез расстройств функций почек

Нефропатия представляет собой нарушение работы почек вследствие поражения клубочкового аппарата и паренхимы почек различной этиологии. Причины нарушения функции почек разнообразны.

 

К нефропатиям могут привести:

- механическое повреждение почек;

- камни, опухоли, вызывающие нарушение оттока мочи, повышение внутрипочечного давления, атрофия почечной паренхимы;

- интоксикации мышьяком, сулемой, свинцом, лекарственными препаратами (антибиотики, сульфаниламиды, рентгеноконтрастные вещества);

- нарушения почечного кровообращения при шоке, гипотензии кровопотерях, артериолосклерозе почек либо их ишемии;

- биологические факторы: бактерии, вирусы и антигены;

- аутоантитела (при аутоиммунных заболеваниях), повреждающие базальную мембрану почечных клубочков;

- наследственная патология. При врожденных тубулопатиях (энзимопатиях) наблюдается поражение эпителия почечных канальцев и нарушение процессов реабсорбции веществ (изолированные и комбинированные тубулопатии);

 

В настоящее время нет единого подхода к классификаций нефропатий.

Различными специалистами разработаны и используются классификации, учитывающие преимущественно морфологические, этиологические, патогенетические, клинические и другие критерии разграничения нефропатий с акцентом на одном или нескольких признаках:

 

- на преимущественном поражении каких-либо структур (с выделением, например, гломерулопатий или тубулопатий);

- на причинах, вызывающих нефропатий;

- на механизмах развития нефропатий;

- на характере лечебных воздействий («хирургические», «терапевтические» заболевания почек) и т.д.

 

 

Учитывая это, ниже рассматриваются нефропатии и характеризуются отдельные группы типовых форм патологии почек с указанием их происхождения и механизмов развития.

Виды почечной патологии по их происхождению (рис. 2).

• Первичные (наследственные, врождённые) формы нефропатий:

- аномалии развития почек (числа, формы, макро- и микроструктуры);

- дисфункции почечных канальцев (тубулопатии):

1) изменения структуры мембранных белков- переносчиков - наследственный фосфатный почечный диабет, наследственная остеодистрофия;

2) недостаточность ферментов, обеспечивающих активный мембранный транспорт (энзимопатии) - неселективные дефекты систем канальцевого транспорта (синдром Фанкони); селективные дефекты систем канальцевого транспорта: болезнь Хартнупа, цистинурия, аминоацидурия; почечная глюкозурия, и др.;

3) изменения чувствительности рецепторов - клеток тубулярного эпителия к действию гормонов - нефрогенный несахарный диабет (понижена чувствительность канальцевого эпителия к вазопрессину);

- генетически обусловленные системные заболевания: семейная нефропатия с глухотой или без глухоты, семейная почечная дистрофия, цистиноз, болезнь Вильсона и др.

 

• Вторичные (приобретённые) формы нефропатий:

- инфекционного происхождения — микробного, паразитарного, грибкового, протозойного (например, пиелонефриты, эхинококкоз, актиномикоз почек);

- иммуноаллергического генеза (гломерулонефриты, иммуноаллергические нефропатии и др.);

- обусловленные прямым повреждением почек факторами физической, химической, биологической природы (например, травмы, радиационные поражения; токсогенные, лекарственные нефропатии);

- сопутствующие (сателлитные) нефропатии (при амилоидозе, эндокринопатиях (сахарный диабет), нефролитиазе, сердечно-сосудистых заболеваниях,

системных заболеваниях соединительной ткани);

- опухолевого генеза.

 

=================================================================

 

Вся почечная патология делятся на несколько основных патогенетических групп:

Иммунно - воспалительная (гломерулонефриты первичные и вторичные);

Инфекционно – воспалительная (пиелонефриты);

Обменные поражения (подагра, сахарный диабет);

Сосудистые поражения (артериальная гипертензия);

Ишемические поражения (атеросклеротическое поражение почечных артерий);

Опухоли;

Врожденные аномалии (поликистоз).

Основные клинические проявления патологии почек:

Малые почечные синдромы:

Мочевой;

Артериальной гипертензии;

Отечный;

Большие почечные синдромы:

Нефротический;

Остронефритический;

Почечной недостаточности: острой, хронической;

Неспецифические проявления:

Повышенная утомляемость, слабость, плохой аппетит, снижение переносимости физической нагрузки;

Субфебрилитет;

Нерезко выраженные острофазовые показатели крови (СОЭ, нейтрофилия, гипергаммаглобулинемия, гиперфибриногенемия);

Умеренное повышение антистрептолизина О, антигиалуронидазы, антистрептокиназы.

 

2. Нарушения почечной гемодинамики, оттока мочи, поражение паренхимы почек. Расстройства нервно-гуморальной регуляции мочеобразования. Почечные энзимопатии.

 

Общая этиология заболеваний почек - Факторы риска:

1. Факторы, нарушающие нервную и гуморальную регуляцию почек.
Как уже говорилось, изменение соотношения возбудительных и тормозных процессов под влиянием психотравм сказывается на диурезе. Кровоизлияния, опухоли и травмы черепа, приводящие к поражению гипоталамуса и гипофиза, отражаются и на состоянии почек.

 

2. Факторы, приводящие к нарушению кровоснабжения почек -тромбоз и эмболия почечных сосудов, их склероз, а также шоковые состояния, тяжелые травмы, синдром длительного сдавления. В последних случаях имеет значение развитие механизма «централизация кровообращения».

 

3. Биологические факторы - вирусная инфекция (корь, ветряная оспа, гепатиты), бактериальная (стрептококки, стафилококки), лептоспироз способны привести к развитию нефритов. Довольно часты поражения почек при тяжелых инфекциях и интоксикациях -сепсисе, холере.

 

4. Иммуногенные факторы особенно важны при развитии гломерулонефритов.

 

5. Ряд токсических факторов вредно влияет на почки (соли тяжелых металлов - мышьяка, свинца, этиленгликоль, дихлорэтан, метанол; органические яды — грибной, змеиный; лекарственные препараты - сульфаниламиды, бутадион, Д-пеницилламин, антибиотики, рентгеноконтрастные соединения, аминазин, ПАСК, цитостатики).

 

Лекарственные нефропатии развиваются при назначении терапевтических доз лекарств, тем более при передозировке, нередко могут быть симптомом системной лекарственной болезни. Действие лекарств реализуется иммунными либо метаболическими механизмами. В патогенезе нефропатии ведущую роль играет гиперчувствительность (сенсибилизация) к лекарственным антигенам, обусловливающая иммунокомплексные, клеточные, антительные повреждения почечной ткани. Метаболические лекарственные нефропатии с нефротоксическим эффектом могут реализоваться прямым путем (повреждение извитых канальцев) либо опосредованным (через дизэлектролитемию, гемолиз, нарушения гемодинамики и микроциркуляции, пуринового обмена и др.). Сульфаниламидная почка — вид острой почечной недостаточности, вызванной блокадой почек быстродействующими сульфаниламидами (сульфадимезин, норсульфазол, стрептоцид). Ацетилированные продукты метаболизма (их кристаллы) приводят к блокаде канальцев и далее к анурии. Для профилактики рекомендуется обильное умеренно щелочное питье.

 

6. Факторы, приводящие к нарушению оттока мочи, — мочекаменная болезнь, сдавление мочеточников и т.д.

 

7. Врожденные дефекты развития - гипоплазия, поликистоз.

 

8. Наследственные ферментопатии.

 

Почки реагируют практически на любой раздражитель (ирри-тант), любое нарушение гомеостаза (колебания артериального давления, инфекция, иммуногенные факторы, воспаление), причем в большинстве случаев реагируют достаточно стереотипно и неспецифично. Из-за такого «почечного ответа» самые разные заболевания почек проявляются одними и теми же симптомами — гематурией, протеинурией и нефротическими явлениями. В любом патологическом процессе задействованы и клубочки, и тубуло-интерстициальный аппарат, и сосуды. Конечно, соотношение тяжести поражений различно.

РЕГУЛЯЦИЯ МОЧЕОБРАЗОВАНИЯ

 

Мочеобразование зависит прежде всего от кровяного давления в мальпигиевых клубочках, которое обусловлено величиной общего кровяного давления. Оно зависит также от уровня кровоснабжения почек, а следовательно, от величины просвета кровеносных сосудов почек. Так как просвет кровеносных сосудов почек изменяется рефлекторным и нервно-гуморальными механизмами, то мочеобразование регулируется нервами и химическими веществами, гормонами и продуктами обмена веществ, расширяющими и суживающими капилляры почек. Расширение кровеносных сосудов производят волокна блуждающих нервов, сужение — симпатических.

 

Количество функционирующих капилляров почек непостоянно и зависит от изменения тонуса симпатических волокон, иннервирующих эти капилляры. Раздражение рецепторов, расположенных на внешней поверхности тела или во внутренних органах, вызывает изменения просвета капилляров почек. Сужение капилляров почек и падение общего кровяного давления уменьшают мочеобразование, а расширение капилляров почек и повышение общего кровяного давления увеличивают мочеотделение. Доказано, что симпатические нервные волокна не только регулируют кровоснабжение почки, а следовательно фильтрацию мочи, но и являются секреторными, так как они регулируют также реабсорбцию воды и натрия. Влияние симпатических нервных волокон на реабсорбцию привело к заключению, что они оказывают адаптационнотрофическое влияние, т. е. изменяют обмен веществ в клетках эпителия канальцев и тем самым реабсорбцию. Возбуждение симпатических нервов и введение адреналина увеличивают реабсорбцию. Это влияние симпатических нервов и адреналина на реабсорбцию продолжается в течение некоторого времени после того, как прекратилось их влияние на просвет кровеносных сосудов. Высшие нервные центры, регулирующие мочеобразование, находятся в лобных долях больших полушарий и оказывают влияние на функцию почек через центры симпатической нервной системы, находящиеся в промежуточном мозге, главным образом в гипоталамической области.

 

Эмоции и нарушения психики вызывают у людей изменения мочеобразования. Большое увеличение мочеобразования можно вызвать у человека в гипнотическом сне, внушив ему, что он выпил много воды.

 

Регуляция мочеобразования в нормальных условиях производится безусловными и условными рефлексами. Однако почка, лишенная иннервации (денервированная), функционирует, как нормальная. Но в денервированной почке количество образуемой мочи и ее состав не изменяются в соответствии с изменениями потребностей организма. Мочеотделение денервированной почки происходит на среднем уровне, оно отличается неустойчивостью и инертностью, так как изменяется медленнее.

 

Почки нормально функционируют и во время сна после полного выключения функций больших полушарий головного мозга.

 

Диурез увеличивает многие продукты белкового обмена, особенно мочевина, что приводит к усилению выведения из организма азота. Увеличение поступления в организм воды и солей также увеличивает диурез.

Регуляция непрерывного мочеобразования осуществляется главным образом нервно-гуморальным путем, и особенно поступлением в кровь гормонов, которые оказывают влияние на рост ткани почек и на их функцию. К этим гормонам относятся соматотропный гормон (гормон роста) гипофиза и тиреотропный гормон, возбуждающий образование гормона тироксина в щитовидной железе; они увеличивают мочеобразование. Увеличение мочеобразования вызывает также мужской половой гормон.

 

Действие гормонов на мочеобразование зависит от исходного фона: при небольшом мочеобразовании оно увеличивается, а при большом — уменьшается.

 

В гипофизе образуется также антидиуретический гормон (вазопрессин), увеличивающий реабсорбцию воды в мочевых канальцах и таким образом уменьшающий и даже прекращающий диурез. Увеличение реабсорбции и уменьшение количества мочи вызывает увеличение содержания в ней мочевины и солей. Антидиуретический гормон (вазопрессин) регулирует выведение воды почками, а его образование в гипофизе регулируется, в зависимости от содержания воды в крови и в тканях, нервной системой по нервным волокнам, поступающим в нейрогипофиз. В настоящее время считают, что антидиуретический гормон (вазопрессин) образуется не в иейрогипофизе, а в гипоталамической области и из нее поступает в нейрогипофиз.

 

Концентрация антидиуретического гормона (вазопрессин) в крови регулируется его выведением мочой; чем больше гормона в крови, тем выше его содержание в моче. При прекращении поступления воды в организм его содержание в крови и моче увеличивается и при этом уменьшается или прекращается мочеобразование (анурия). Наоборот, после поступления в организм большого количества жидкости содержание гормона в крови и моче уменьшается и вызывается диурез.

 

Рефлекторная регуляция поступления гормона в кровь (осморегулирующий рефлекс) в зависимости от увеличения или уменьшения содержания воды в организме, имеет решающее значение для регуляции мочеобразования. В кровеносной системе находятся осморецепторы, которые раздражаются при повышении осмотического давления в результате недостатка воды в организме и повышения содержания солей. Это рефлекторно увеличивает поступление в кровь антидиуретического гормона и задержку воды в организме, вследствие увеличения ее реабсорбции, что снижает осмотическое давление. Наоборот, при избыточном поступлении воды в организм уменьшение осмотического давления, действуя на осморецепторы, тормозит поступление в кровь антидиуретического гормона (вазопрессина), что уменьшает реабсорбцию и вызывает увеличение выведения воды из организма (водный диурез).

 

Антидиуретический гормон регулирует выведение воды из организма, возбуждая секрецию в клетках почечных канальцев фермента, разрушающего межклеточное вещество, находящееся между клетками почечных канальцев и собирательных трубок. Это вызывает пассивную реабсорбцию воды, главным образом в петле Генле, не через клетки, а через межклеточные щели. Когда в организме много воды, поступление в кровь антидиуретического гормона прекращается и, следовательно, отсутствует этот фермент. Поэтому межклеточные щели закупорены, реабсорбция воды резко падает, диурез возрастает и моча становится гипотонической. Когда в организме мало воды, большое количество аитидиуретического гормона сопровождается образованием и поступлением в просвет почечных канальцев большого количества фермента, который вызывает образование пор между клетками канальцев. Через эти поры вода проходит между клетками и попадает в кровеносные капилляры. В результате диурез уменьшается, и моча становится концентрированной.

 

Реабсорбция воды в петле Генле зависит от разницы концентрации солей натрия в моче, протекающей по нисходящей и восходящей ее частям, которая создается благодаря активному извлечению из мочи солей натрия клетками восходящей части петли Генле, в результате в этой части петли относительное содержание воды в моче увеличивается и концентрация мочи уменьшается. Следовательно, в мочеобразовании очень велико значение реабсорбции солей натрия.

 

Уменьшение мочеобразования при вертикальном положении тела и после потерь крови происходит благодаря антидиуретическому рефлексу. Наоборот, горизонтальное положение тела, понижение внутригрудного давления, введение в кровь изотонических растворов хлористого натрия тормозят антидиуретический рефлекс и увеличивают мочеобразование. Эти рефлекторные изменения мочеобразования вызываются раздражением рецепторов, расположенных в правом предсердии, в зависимости от степени его растяжения во время диастолы. Центростремительные импульсы из правого предсердия поступают по волокнам, проходящим в блуждающем нерве, в гипоталамическую область. Интенсивная мышечная работа вследствие оттока крови из почек в работающие мышцы уменьшает и даже прекращает мочеобразование. Изменения тонуса мышц и мышечная работа изменяют мочеобразование и состав мочи в результате раздражения рецепторов, находящихся в мышцах. Сильное болевое раздражение вызывает прекращение мочеобразования, а более слабое болевое раздражение уменьшает мочеобразование. Эти изменения мочеобразования вызываются рефлекторным поступлением в кровь большого количества антидиуретического гормона и адреналина. Содержание мочевины в моче увеличивается при длительном употреблении витамина А.

 

После полной денервации почек изменения мочеобразования вызываются рефлекторным поступлением в кровь гормонов и их действием на почки через кровь. В эпителии извитых канальцев при недостаточном кровоснабжении почек образуется фермент ренин, который превращает глобулин сыворотки крови в особый белок, повышающий общее кровяное давление. В нормальных условиях кровоснабжения почек образующееся в них небольшое количество этого белка разрушается.

 

====================================================