ТБ у пациентов с нарушениями функции печени или гепатитом

Алгоритм ведения пациентов при развитии токсического гепатита на фоне приема ПТЛС представлен в таблице 9.1.

В случаях, когда необходимо проводить лечение ТБ на фоне уже имеющегося (чаще хронического) заболевания печени (хронический гепатит, цирроз), рекомендуется начинать лечение ПТЛС только после ликвидации симптомов гепатита, допустимо также временно прекращать проводимую противотуберкулезную ХТ. В случае крайней необходимости начала противотуберкулезного лечения прибегают к использованию комбинации ПТЛС, не оказывающих гепатотоксического действия (табл. 7.4).

При остром гепатите следует при возможности откложить лечение ТБ. Необходимо учитывать, что повышение трансаминаз при ТБ может быть связанно с ТБ печени, что требует назначения обычного лечения ТБ.

 

Таблица 7.4. Влияние ПТЛС на функции печени

ПТЛС	Влияние на печень
Н	Может вызывать токсический гепатит Гепатотоксический эффект обратим, после прекращения приема Н функции печени нормализуются. Желательно прекратить прием H при первых признаках гепатита
R	Может вызвать холестатическую желтуху Может потенцировать цитолиз гепатоцитов, вызванный Н
Z	Может вызывать токсический гепатит, тяжесть и продолжительность которого более выражены, чем при приеме Н. Не рекомендуется назначать в случае серьезных нарушений функции печени
Eto/Pto, PAS	Могут вызывать токсический гепатит
Ofx, Mfx	Могут вызывать токсический гепатит
Lfx, E, Cs, АГ	Не вызывают токсический гепатит

ТБ у пациентов с нарушениями функции почек

Режим ХТ ТБ у пациентов с нарушениями функции почек назначают с учетом клиренса креатинина. При клиренсе креатинина менее 50 мл/мин можно использовать следующий режим: 2HRZ/6HR (исключаются S и E).

В таблице 7.5. приведены дозировки ПТЛС при лечении ТБ у пациентов с почечной недостаточностью.

 

Таблица 7.5. Дозировка ПТЛС при лечении ТБ у пациентов с почечной недостаточностью

ПТЛС	Изменение периодичности приема	Рекомендуемые дозы и периодичность приема для пациентов с клиренсом креатинина <30 мл/мин, а также пациентов, проходящих гемодиализ
H	Нет	300 мг один раз в день, или 900 мг 3 раза в неделю
R	Нет	600 мг один раз в день, или 600 мг 3 раза в неделю
Z	Да	25-35 мг/кг 3 раза в неделю
E	Да	15-25 мг/кг 3 раза в неделю
Ofx	Да	600-800 мг/кг 3 раза в неделю
Lfx	Да	750-1000 мг/кг 3 раза в неделю
Mfx	Нет	400 мг раз в день
Cs	Да	250 мг один раз в день, или 500 мг 3 раза в неделю
Eto	Нет	250-500 мг ежедневно
PAS	Нет	4 г два раза в день
S	Да	12-15 мг/кг 2 раза в неделю
Cm	Да	12-15 мг/кг 2 раза в неделю
Km	Да	12-15 мг/кг 2 раза в неделю
Am	Да	12-15 мг/кг 2 раза в неделю
Cfz	Нет	200-300 мг ежедневно
Amx/Clv	Да	1 г по амоксициллину

 

Пациентам, находящимся на гемодиализе, следует принимать ПТЛС в день проведения гемодиализа.

Применять инъекционные ПТЛС для лечения пациентов с нарушением функции почек следует осторожно из-за их высокой нефротоксичности. У таких пациентов требуется более частый мониторинг биохимических показателей, характеризующих функцию почек (электролиты, клиренс креатинина, мочевина и пр.)

ТБ у пациентов с сахарным диабетом

У пациентов с сахарным диабетом имеет место повышенный риск неблагоприятного исхода заболевания. Побочные эффекты ПТЛС при сахарном диабете более выражены и проявляются прежде всего почечной дисфункцией и периферической невропатией.

Прием Eto/Pto и некоторых других ПТЛС изменяет уровень гликемии, что затрудняет подбор дозировки инсулина. При лечении ТБ, в т.ч. М/ШЛУ-ТБ, на фоне сахарного диабета необходим строгий контроль углеводного обмена, для чего проводят мониторинг:

– массы тела пациента;

– глюкозы крови – ежедневно до стабильной нормализации значений данного показателя, затем при инсулинотерапии – 4 раза в неделю, при пероральном приеме сахароснижающих лекарственных средств – 2 раза в неделю.

– уровня калия и креатинина – еженедельно в течение первого месяца при нарушении функции почек, затем не реже 1 раза в месяц.

Прием пероральных сахароснижающих средств при проведении противотуберкулезной ХТ не противопоказан, повышение их дозировки требуется не всегда.

 

ТБ у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта

Лечение ТБ у пациентов с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, хроническим гастритом, колитом представляет определенные трудности, поскольку требует сочетания с противоязвенной терапией. Такое лечение проводится одновременно: ПТЛС назначаются в полном объеме по соответствующим категориям одновременно с противоязвенными лекарственными средствами.

ТБ у пациентов с алкоголизмом, психическими заболеваниями, наркозависимостью

Активное потребление алкоголя или наркотиков, а также наличие психического заболевания не являются противопоказанием к лечению ТБ.

Злоупотребление алкоголем и наркотическими веществами является одним из основных препятствий для успешного лечения ТБ в связи с увеличением риска развития сопутствующих заболеваний, чаще всего гепатита, побочного действия ПТЛС и уклонения данной категории пациентов от проведения ХТ.

Для ХТ таких пациентов в противотуберкулезном диспансере необходимо наличие всего спектра лекарственных средств для лечения алкогольной или наркотической зависимости, лечение назначается совместно с психиатром-наркологом.

При злоупотреблении алкоголем постоянно назначается тиамин (витамин B₁), при осложнениях со стороны периферической нервной системы – пиридоксин (витамин B₆), при развитии макроцитарной анемии – фолиевая кислота и витамин В₁₂.

 

ТБ у пациентов пожилого возраста

Категории лечения ТБ у пожилых людей не отличаются от стандартных. Вместе с тем, у пожилых людей выше риск развития побочных реакций ПТЛС, часто встречаются сопутствующие заболевания, требующие соответствующего лечения. Для этой категории пациентов необходимо более тщательное наблюдение для своевременной коррекции лечения.

С возрастом повышается риск гепатита при приеме ПТЛС, поэтому при их назначении необходим регулярный мониторинг за состоянием функции печени.

Функция почек с возрастом ухудшается, что приводит к ухудшению переносимости АГ. Уровень сывороточного креатинина не является достоверным маркером функционального состояния почек из-за сниженной мышечной массы пациентов. При снижении уровня клубочковой фильтрации менее 50 мл/мин должны быть откорректированы дозы или интервал между приемами АГ, Cm, E (табл. 7.5).

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ТБ

 

Кортикостероидные лекарственные средства

Применение кортикостероидных лекарственных средств при лечении ТБ показано в следующих случаях:

– тяжелая дыхательная недостаточность;

– поражение центральной нервной системы;

– ТБ гортани с риском обструкции дыхательных путей;

– выраженные аллергические реакции.

Преднизолон применяется коротким курсом в течение одной-двух недель. Начальная доза составляет около 1 мг/кг с постепенным снижением до 5-10 мг в сутки. При сочетанном ТБ легких и туберкулезном менингите дозы глюкокортикоидов (в пересчете на преднизолон) могут быть увеличены до 50 и более мг/сут.

Лечебное питание

Диета при ТБ направлена на повышение защитных сил организма, стимуляцию репаративных процессов, нормализацию обменных процессов и восстановление нарушенных функций.

При ТБ назначается диета № 11, которая характеризуется повышенной калорийностью с преимущественным увеличением содержания белков, особенно молочных, витаминов, минеральных веществ (кальций, железо и др.), умеренным увеличением жиров и углеводов. Кулинарная обработка и температура пищи обычные.

Частым симптомом у пациентов с тяжелыми формами ТБ является анорексия – отсутствие аппетита. Важно определить, в течение какого времени у пациента наблюдается анорексия, каковы скорость и объемы потери массы тела. Для преодоления указанной симптоматики рекомендуется питание дробными порциями.

Результаты ежемесячного мониторинга массы тела пациентов служат индикатором ответа на противотуберкулезную терапию. У многих пациентов масса тела снижается в первые несколько недель после начала приема ПТЛС; в этом случае показано дополнительное питание, богатое белками и витаминами.

Врачам-фтизиатрам и валеологам необходимо проводить с пациентами разъяснительную работу о здоровом образе жизни и правильном питании.

 

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение осуществляется в случаях отсутствия положительной динамики туберкулезного процесса на фоне лечения лекарствами второго ряда и при отсутствии противопоказаний. Целью оперативного лечения является удаление очага инфекции.

Вопрос о хирургическом вмешательстве следует рассматривать в следующих случаях:

– высокая вероятность неудачного исхода лечения или в случае ШЛУ;

– наличие тяжелых осложнений, связанных с поражением легочной паренхимы (кровохарканье, бронхоэктазы, бронхоплевральный свищ, эмпиема);

– возобновление бактериовыделения на фоне химиотерапии МЛУ-ТБ;

– поражения легкого, которые не исчезают на фоне проведенной полноценной химиотерапии МЛУ-ТБ и могут привести к рецидиву (фиброзные полости или ограниченные участки поражения легочной ткани (туберкулемы)).

Хирургическое вмешательство желательно проводить на начальной стадии лечения, при этом желательно добиться абациллирования по мазку еще до проведения операции.

Оценка состояния пациента перед проведением хирургической операции включает рентгенографию, томографию и/или РКТ грудной клетки, чтобы оценить распространенность поражения легких, и исследование функции внешнего дыхания.

На фоне проведения оперативного лечения пациент должен получать 4-6 ПТЛС. До операции усиливается режим лечения, как минимум добавляется инъекционный ПТЛС, прием которого после операции продолжают в зависимости от сроков абацилирования.

У пациентов с бациллярностью на момент операции или выделения культуры МБТ из операционного материала последующее лечение должно продолжаться не менее 18 месяцев от даты абациллирования.

У небациллярных пациентов на момент операции и без выделения культуры МБТ из операционного материала последующее лечение должно продолжаться, пока не пройдет минимум 18 месяцев после даты абациллирования, но не менее 6 месяцев после проведения операции.

Более подробные показания и противопоказания к оперативному лечению при ТБ, виды оперативного лечения, его осложнения, методика ведения периоперационного периода будут представлены в клиническом руководстве по хирургическому лечению.