Купирование побочных реакций птлс в процессе ХТ

При приеме ПТЛС, особенно второго ряда, достаточно часто имеет место возникновение побочных реакций, большинство из которых можно купировать без прекращения противотуберкулезной ХТ.

При появлении побочных реакций следует оценить причины их возникновения (являются ли они следствием приема ПТЛС), тяжесть, вид, время их появления и необходимость изменения режима лечения.

Побочные реакции чаще развиваются в впервые 2-3 недели лечения. Важно учитывать, что большинство побочных реакций исчезнет с течением времени. Поэтому следует:

– не прекращать прием ПТЛС (прерывание должно производиться только в исключительных случаях);

– широко использовать лекарственные средства для купирования побочных реакций ПТЛС (приложение 1);

– для повышения переносимости ПТЛС необходимо проводить беседы с пациентом, объясняющие необходимость непрерывного лечения.

 

Таблица 9.1. Основные виды побочных реакций и мероприятия по их купированию

Побочные реакции

ПТЛС, которые могут их вызывать*

Симптомы

Мероприятия

 

Аллергическая кожная реакция	Любые ПТЛС	Кожный зуд, сыпь	В зависимости от степени выраженности определяется дальнейшая тактика: прекращение (при невозможности определения ПТЛС, вызвавшего реакцию, отменяют все ПТЛС) или продолжение лечения Из питания исключаются цитрусовые, помидоры, шоколад, продукты питания, содержащие консерванты, и т.д. Назначаются антигистаминные средства. В тяжелых случаях назначается преднизолон в дозе 30 мг/сут не более 5 дней, в остальных случаях – локально мазь с кортикостероидами После улучшения состояния – возобновляется прием ПТЛС с постепенным увеличением дозы
Генерализованные алергические реакции	Любые ПТЛС	Анафилактический шок, ангионевротический отек, обструкция дыхательных путей, сывороточная болезнь, гриппоподобный синдром, медикаментозный озноб, гиперсенситивный васкулит, синдром красной волчанки	Прием ПТЛС прекращается незамедлительно При анафилактической реакции назначаются: 1) адреналин 0,1% 0,2-0,5 мл 2) инфузионная терапия; 3) кортикостероиды парентерально 4) антигистаминные средства
Синдром Стивенса-Джонсона	Любые ПТЛС	Высокая температура, лихорадка, сыпь, некролиз кожи, буллезные изменения с вовлечением слизистых оболочек	Прием ПТЛС прекращается незамедлительно Инфузионная терапия с электролитами, кортикостероидами, антигистаминными средствами Антибиотики – с профилактической целью
Фотодерматит	Z, Cfz, Fq, H, R, Etо/Ptо	Кожные высыпания (сопровождаются зудом), везикулы, буллы	Защита от солнечных лучей, использование солнцезащитных кремов Местно увлажняющие и кортикостероидные кремы Антигистаминные средства При тяжелых поражениях – кортикостероиды до 10-14 дней
Гепатит	Z, H R, Etо/Ptо, PAS, E, Fq	Жалобы со стороны ЖКТ Повышение уровня билирубина, печеночных ферментов (АЛТ, АСТ)	Если уровень трансаминаз превышает норму в 5 и более раз – прием ПТЛС прекращается незамедлительно Назначаются гепатопротекторы, дезинтоксикационная терапия, консультация гепатолога Прием ПТЛС возобновляется по одному через 3-4 дня (начиная с менее гепатотоксичных), обеспечивается постоянный контроль функции печени Отменяется вызвавший реакцию ПТЛС После возобновления режима ХТ контроль функции печени проводится не реже 1 раза в месяц Если уровень АЛТ повышен менее чем в 3 раза (от верхней границы нормы), а уровень общего билирубина менее 40 мкмоль/л, режим ХТ продолжается с тестированием уровня билирубина и АЛТ 2 раза в неделю
Нарушения со стороны ЖКТ	Etо/Ptо, PAS, Cfz, H, E, Z	Жалобы на изжогу, тошноту, рвоту, боли в животе Обезвоживание	При назначении вспомогательной терапии тошнота и рвота постепенно исчезают Исключаются другие причины данных симптомов Оценивается степень обезвоживания; начинается регидратация (при возможности – перорально), при необходимости восполняется уровень электролитов Метоклопрамид 10-20 мг внутрь или при необходимости в/в каждые 4-6 часов Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori Диетотерапия Назначается медикаментозная терапия (Н2-блокаторы, ингибиторы протонного насоса, противорвотные ЛС, антациды, ЛС, регулирующие микрофлору кишечника и др.) Прием антацидов проводится за 2-3 часа до или после приема ПТЛС Отменяется Eto/Pto, PAS Прием ПТЛС возобновляется после купирования побочного эффекта
Металлический привкус	Etо/Ptо, Clr, Fq	Металлический привкус	Нормальные вкусовые ощущения восстанавливаются после завершения ХТ Можно посоветовать пациенту лимонные и другие леденцы, жвачку
Диарея	Любые ПТЛС; чаще PAS	Жидкий стул чаще 4 раз в сутки, дисбактериоз, колит	Оценивается степень обезвоживания; проводится регидратация, восполняется уровень электролитов Лоперамид 8-16 мг в день (взрослые). Лактобактерии и/или иогурты с активными культурами при дисбактериозе
Острая почечная недостаточность	R, S, Km, Am, Cm	Олигурия (≤30 мл/час), отеки, одышка, сонливость (при уремии)	У пациентов старше 60 лет и с факторами риска определяется суточный клиренс креатинина в начале терапии Незамедлительно отменяется ПТЛС, которое вызвало такое состояние, в тяжелых случаях – все ПТЛС Исключается другая почечная патология Корректируется водно-электролитный баланс Мониторируются электролиты, клиренс креатинина После нормализации клиренса креатинина возобновляется прием ПТЛС Рассматривается возможность применения Cm
Нарушения электролитного баланса	S, Km, Am, Cm	Снижение калия в сыворотке, общая слабость, гипорефлексия, головокружение и головные боли, тошнота, запоры, тахикардия, изменения на ЭКГ, изменения кислотно-основного состояния	Мониторинг электролитов не реже одного раза в месяц в течение приема инъекционных ПТЛС При низком содержании калия исследуются уровни магния и кальция При необходимости осуществляется коррекция электролитов (введение калия в/в) Контроль уровня калия каждый 2-ой день до нормализации Аспаркам, панангин и калия оротат непригодны для заместительной терапии, но могут использоваться с профилактической целью
Неврит зрительного нерва	Е (особенно в дозе 25 мг/кг)	Нарушение остроты зрения и цветовосприятия Известны случаи тяжелого и необратимого поражения зрительного нерва, особенно у пациентов с нарушением функции почек	При раннем выявлении симптомы обычно обратимы после прекращения приема Е
Пигментарная макулопатия и генерализованная дегенерация сетчатки	Cfz	Нарушение остроты зрения и цветовосприятия	Ежемесячное мониторирование остроты зрения и цветовосприятия Пациент инструктируется о необходимости срочного информирования медперсонала о замеченном снижении остроты зрения, нарушении цветовосприятия
Увеит	Rb	Покраснение, резь и боль в глазах, неясность зрения	Консультация офтальмолога Отменяется Rb до исчезновения симптомов Затем восстанавливается прием Rb в более низких дозах В случае повторного развития увеита Rb не применяется
Другие нарушения зрения	S, Eto/Pto, Lzd, H	Другие нарушения зрения	Консультация офтальмолога
Нарушение вестибулярного аппарата	Все АГ и Cm	Нарушения равновесия, шум (звон), заложенность в ушах, персистирующее вертиго и атаксия	Данные явления необратимы и не уменьшаются с отменой ПТЛС Если симптомы не выражены – снижается кратности введения АГ или Cm до 2-3 раз в неделю При прогрессировании симптомов эти ПТЛС отменяются
Нарушение слуха	Все АГ и Cm	Нарушение восприятия высокочастотных звуков	Снижается кратность приема инъекционных ПТЛС до 3 раз в неделю Проводится аудиометрия Не рекомендуется применение диуретиков
Артралгии, артриты, мышечные боли	Z, E, Fq (чаще Ofx)	Боли в суставах У пациентов, получающих Z, повышение уровня мочевой кислоты	При повышении уровня мочевой кислоты назначается аллопуринол Назначаются нестероидные противовоспалительные средства Соблюдается диета с пониженным содержанием пуриновых оснований При артралгии, вызванной Fq, - нестероидные противовоспалительные средства Физиотерапия
Периферическая нейропатия	H, E, S, Km, Am, Cm, Fq, Cs, E, Eto, Lzd	Покалывания и жжение в пальцах рук и ног, в подошвах и ладонях, нарушение чувствительности, скованность	Исключаются другие причины (сахарный диабет, ВИЧ, алкоголизм, гипотиреоз, применение других ЛС) Пиридоксин 50-100 мг в день в качестве профилактики при наличии факторов риска При развитии нейропатии – пиридоксин до 300 мг в день (может развиться пиридоксин-ассоциированная нейропатия при дозе выше 200 мг в день) Физиотерапия Нестероидные противовоспалительные средства Могут использоваться карбамазепин, неиромидин При болевом синдроме – амитриптилин 25 мг на ночь
Судорожные припадки	H, Cs, Trd, Fq	Судорожные движения, потеря сознания, головные боли, дезориентация, сонливость, амнезия, нарушение вкуса, недержание мочи, кала	Исключаются другие причины судорожного синдрома (ТБ ЦНС, гипогликемия, нарушение электролитного баланса, алкогольная абстиненция и др.) Оказывается помощь при судорогах Увеличивается дозировка пиридоксина до максимальной суточной дозы Постоянно принимаются противосудорожные ЛС
Психоз	Cs, Fq, H, Trd, Eto	Психоэмоциональ-ное возбуждение	Исключаются другие причины психоза Антипсихотическая терапия –галоперидол 0,5-5,0 мг внутрь или в/м При необходимости – консультация психиатра Госпитализация в психиатрическое отделение Прекращается прием ПТЛС, вызвавшего психоз (чаще всего Cs) Нейролептики в течение всего курса лечения МЛУ-ТБ
Суицидальные настроения	Cs	Мысли о самоубийстве	Контролируется поведение пациента с целью своевременного выявления проблем, в т.ч. суицидальных мыслей Отменяется Cs Консультация психиатра Лечение имеющихся симптомов
Депрессия	Cs, Fq, H, Trd, E	Потеря интереса к жизни, аппетита, чуство вины, мысли о самоубийстве или убийстве Депрессия в анамнезе	Назначается пиридоксин (при приеме Cs) В случае нового эпизода снижаются дозы (до 500 мг в день) или временно отменяются Cs, Eto/Pto Консультация психиатра Назначаются антидепрессанты, антипсихотические средства или бензодиазепины Если депрессия не купируется, отменяется ПТЛС, вызвавший реакцию
Гипотиреоз	PAS, Etо/Ptо	Слабость, усталость, недомогание, депрессия, запор, потеря аппетита, мышечные судороги, сниженная концентрации внимания, сухость кожных и волосяных покровов, болезненные менструации	Контролируется уровень ТТГ Гипотиреоз выставляется при увеличении уровня ТТГ свыше 10,0 МЕ/мл Исключаются другие причины Заместительная терапия левотироксином: начальная доза 25 мкг/сут, в течение 2-3 недель повышается до 50-150 мкг/сут. в зависимости от уровня ТТГ Лечение продолжается 1-2 месяца после отмены ПТЛС
Аллопеция	Н, Eto/Pto	Облысение.	Волосяной покров восстанавливается после окончания ХТ
Грибковая инфекция	Любые ПТЛС	Вагинальный, оральный и кожный кандидоз	Противогрибковые лекарственные средства
Гинекомастия	Eto/Pto	Увеличение и болезненность грудных желез	Состояние проходит после окончания лечения

 

Гематологические изменения, возникающие в процессе лечения ТБ, приведены в таблице 9.2.

Если аллергическая реакция была истинной, то вызвавший ее ПТЛС должен быть исключен из режима лечения и никогда не назначаться повторно. Однако в большинстве случаев наблюдаются токсические/аллергические реакции, после которых лечение можно возобновить, и может быть применен метод десенситизации, представленный в таблице 9.3.

 

Таблица 9.2. Гематологические изменения при приеме ПТЛС

ПТЛС	Лейкоциты	Нейтр ↓	Hb ↓	Тромбоциты	Эритро-цит. аплазия	ДВС	Гемолит. ане-мия	Апласт. анемия	Эозинофилы ↑
↓	↑	↓	↑
Am											X
Amx/Clv	X		X			X					X
Cm	X	X			X						X
Cfz	X			X				X			X
Cs				X
E					X						X
Eto/Pto			X		X
Imp|Cst	X			X	X	X		X			X
H			X	X	X		X	X	X	X	X
Km
Lfx	X			X	X				X		X
Lzd	X			X	X		X
Mfx	X				X			X	X		X
PAS			X		X
Z				X	X
Rb			X		X
R	X		X		X		X	X	X
S	X				X			X	X		X

 

Таблица 9.3. Назначение ПТЛС после аллергической реакции, вызванной неизвестным ПТЛС (взрослые)

ПТЛС	Доза
День 1	День 2	День 3
H	50 мг	300 мг	300 мг
R	75 мг	300 мг	600 мг
Z	250 мг	1000 мг	Полная доза
Eto/Pto	125 мг	375 мг	500 – 750 мг
Cs	125 мг	250 мг	500 – 750 мг
E	100 мг	500 мг	Полная доза
PAS	1,0 г	4,0 г	6 – 8 г
S	125 мг	500 мг	Полная доза
Am	125 мг	500 мг	Полная доза
Cm	125 мг	500 мг	Полная доза
Ofx	50 мг	200 – 250 мг	Полная доза
Lfx	50 мг	200 – 250 мг	Полная доза