ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

ТБ у пациентов с ВИЧ-инфекцией



 

ВОЗ рекомендует внедрить в совместной борьбе с ТБ/ВИЧ три «И»:

1) интенсивное выявление ТБ у ВИЧ-инфицированных пациентов с использованием быстрых методов диагностики, обеспечение доступности ТЛЧ, в том числе с использованием быстрых методов (GeneXpert, GenoType MTBDRplus);

2) изониазид-профилактика;

3) инфекционный контроль в противотуберкулезных организациях, где проводится лечение ТБ/ВИЧ.

Необходимо обеспечить дотестовое консультирование пациентов, больных ТБ, в отношении ВИЧ.

Клиническая картина ТБ у ВИЧ-инфицированных лиц с высоким уровнем CD4 не отличается от таковой у лиц без ВИЧ-инфекции. На поздних стадиях развития ВИЧ-инфекции (преСПИД, СПИД) ТБ может протекать атипично:

– с поражением средней и нижних долей легких;

– может напоминать первичный ТБ;

– с вовлечением внутригрудных лимфоузлов;

– с развитием милиарного ТБ или только интерстициальных изменений в легких;

– чаще диагностируются внелегочные формы ТБ и микобактериемия.

У ВИЧ-инфицированных пациентов бактериовыделение выявляется реже, но может быть установлено даже при отсутствии рентгенологических изменений в легких.

Принципы лечения ТБ у пациентов с ВИЧ-инфекцией те же, что и у лиц без ВИЧ-инфекции. Лечение ТБ у ВИЧ-инфицированных пациентов проводится под наблюдением врача-фтизиатра и имеет ряд особенностей, которые обусловлены:

– нарастанием побочных реакций на ПТЛС у пациентов с низким числом CD4;

– мальабсорбцией ПТЛС (H, R, E, Z, Eto/Pto, Cs) у пациентов с ВИЧ-энтеропатией, что приводит к высокой вероятности развития МЛУ-ТБ;

– высоким уровнем смертности, который связян с поздними стадиями ВИЧ-инфекциии, синдромом восстановления иммунитета (СВИ) после назначения антиретровирусной терапии (АРТ).

ХТ туберкулеза у ВИЧ-инфицированных должна быть начата сразу после установления/подтверждения диагноза. В случае высокого риска МЛУ-ТБ допускается начало лечения по стандартной схеме:

ZCm(Km/Am)FqEtо(Pto)Cs(PAS)/12ZFqEto(Pto)Cs(PAS)

с последующей коррекцией после получения результатов ТЛЧ.

Главный вопрос при ведении пациентов с ТБ/ВИЧ – когда начинать АРТ. В соответствии с последними рекомендациями ВОЗ по лечению ВИЧ рекомендуется назначать АРТ всем пациентам с ТБ независимо от числа CD4.

Вопрос о сроках начала АРТ должен решаться с учетом тяжести клинических проявлений иммунодефицита. Если возможно, АРТ следует отложить на 2-8 недель от начала приема ПТЛС (табл. 7.2), что позволит:

– избежать взаимодействия противотуберкулезных и АРВ лекарств;

– избежать суммирования побочных эффектов;

– снизить риск развития СВИ.

 

Таблица 7.2. Выбор стратегии начала терапии при ТБ/ВИЧ

 

Форма ТБ, уровень CD4 Противо- туберкулезная терапия АРТ
Внелегочный ТБ (независимо от числа CD4) Начать немедленно Начать через 2-8 недель после начала приема ПТЛС
ТБ легких Число CD4 <350/мкл Начать немедленно  
ТБ легких Число CD4 >350/мкл Начать немедленно Отложить Наблюдать за числом CD4 При падении CD4 <350/мкл рассмотреть вопрос о начале АРТ
ТБ легких Число CD4 неизвестно Начать немедленно Начать через 2-8 недель после начала приема ПТЛС При выраженной положительной динамике лечения ТБ – отложить АРТ

 

Наиболее часто у пациентов с ТБ/ВИЧ могут проявляться следующие побочные реакции, которые усиливаются на фоне АРТ:

– кожные реакции в виде эксфолиативного дерматита, синдрома Стивенса-Джонсона, токсического эпидермального некролиза;

– периферическая нейропатия (особенно на фоне сочетанной антиретровирусной терапии с использованием ставудина и приема АГ, Cs, Z);

– осложнения со стороны ЖКТ;

– поражения почек;

– нейропсихические реакции (особенно при сочетанном применении Cs и эфавиренца).

Взаимодействие ПТЛС и АРТ.

В случае сочетанного назначения ПТЛС и антиретровирусной терапии возникает проблема неблагоприятного взаимодействия ингибиторов протеазы (ИП) и некоторых ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (ННИОТ) с R. Производные R, в меньшей степени Rb, могут снижать уровень ИП и ННИОТ, способствуя развитию устойчивости к ним.

Антиретровирусные средства, которые повышают уровень R в крови, усиливают риск его токсического действия, поэтому не следует использовать вышеуказанные группы лекарственных средств одновременно.

По мнению ряда авторов, R можно заменить Rb.

Кроме того, имеет место взаимодействие между Fq и диданозином, а также между Clr и некоторыми антиретровирусными лекарственными средствами. Диданозин содержит алюминий или магний, обладающие антацидным действием. Лекарственная форма диданозина без оболочки, защищающей его от действия желудочного сока, при назначении одновременно с Fq снижает всасывание последних. Поэтому диданозин следует назначать либо за шесть часов до приема Fq, либо через два часа после.

Профилактическое лечение.

Учитывая высокий риск развития активного ТБ у ВИЧ-инфицированных лиц, им необходимо проводить профилактическое лечение H, которое назначается врачом-фтизиатром после исключения активного ТБ.

Химиопрофилактика H должна проводиться по месту наблюдения ВИЧ-инфицированного пациента.

Химиопрофилактика H проводится с использованием дозы 10-15 мг/кг в сутки (не более 300 мг в сутки) ежедневно в течение 6 месяцев.

Для профилактики оппортунистических инфекций всем пациентам с ТБ/ВИЧ рекомендуется назначать ко-тримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол). Рекомендуемая профилактическая доза ко-тримоксазола для взрослых составляет 160 мг/800 мг внутрь 1 раз в сутки.

ТБ у детей

При постановке диагноза ТБ у детей необходимо учитывать:

– анамнез (контакт с ТБ-пациентом, симптомы заболевания и т.д.);

– данные физикального обследования (с учетом возрастных данных, включая рост и массу тела ребенка);

– результаты туберкулиновой кожной пробы, Диаскин-теста, иммунологических тестов;

– результаты бактериоскопического и бактериологического исследований;

– результаты рентгенологического (включая КТ) обследования;

– результаты специальных инструментальных и лабораторных исследований при подозрении на внелегочный ТБ;

– результаты обследования на ВИЧ.

Организационные подходы к лечению ТБ у детей и взрослых принципиально не отличаются.

Лечение проводят в соответствии с результатами ТЛЧ, если они доступны.

Режим лечения детей с отрицательными результатами посевов мокроты и наличием клинических проявлений активного ТБ, находившихся в контакте с пациентами МЛУ-ТБ, проводится соответственно модели ЛУ у предполагаемого источника инфекции.

Сроки лечения ЛЧ-ТБ у детей такие же, как у взрослых. Длительность лечения М/ШЛУ-ТБ у детей точно не определена и зависит от распространенности и анатомической локализации процесса, эффективности лечения и модели лекарственной устойчивости. В большинстве случаев лечение проводится в течение 12 месяцев и больше (как минимум 12 месяцев после последнего положительного результата бактериологического исследования на МБТ).

Нужно строго контролировать дозировки ПТЛС и регулярно их пересматривать, особенно на 1 году жизни, что связано с ежемесячной прибавкой веса у детей. Дозы ПТЛС на кг массы тела у детей более высокие, что связано с особенностью фармакокинетики и фармакодинамики (табл. 7.3).

 

Таблица 7.3. Рекомендованные дозы основных и резервных ПТЛС у детей.

ПТЛС Суточные дозы и диапазон доз, мг/кг массы тела в сутки Частота приема Максимальная суточная доза, мг
H 10-15 1 раз в день
R 10-20 1 раз в день
Z 30-40 1 раз в день
E 20 (15-25) 1 раз в день
S 15 (12-18) 1 раз в день
Km 15-30 1 раз в день
Am 15-22,5 1 раз в день
Cm 15-30 1 раз в день
Ofx 15-20 2 раза в день
Lfx 7,5-10 1 раз в день
Mfx 7,5-10 1 раз в день
Eto 15-20 2 раза в день
Pto 15-20 2 раза в день
Cs 10-20 1 или 2 раза в день
PAS 2 или 3 раза в день 12 000
Amx/Clv 20-40 2 раза в день 2 000

 

Принимая во внимание частое отсутствие бактериовыделения и вариабельность рентгенологической картины при ТБ у детей до 2 лет, одним из объективных критериев эффективности лечения является нарастание массы тела.

Врожденный ТБ у детей встречается редко и как правило является следствием невыявленного и нелеченного ТБ у матери. Заболевание следует заподозрить в случае наличия лихорадки, раздраженности и плаксивости ребенка, плохого аппетита, кожных проявлений, гепатоспленомегалии, лимфоаденопатии, тахипноэ, кашля, изменений на рентгенограмме. Для подтверждения диагноза необходимо провести микробиологическое исследование аспирата желудочного содержимого, установлению диагноза может помочь патологоанатомическое исследование плаценты. Если ребенок имеет высокий риск инфицирования, следует провести курс химиопрофилактики.

ТБ у беременных

Беременность не является противопоказанием для лечения активного ТБ, который представляет серьезную угрозу жизни матери и плода. Однако всем женщинам, получающим ХТ по поводу ТБ, особенно МЛУ-ТБ, настоятельно рекомендовано планирование беременности. Одним из оснований для этого является потенциальная опасность неблагоприятных последствий для матери и плода из-за частых и тяжелых побочных реакций, в первую очередь, на ПТЛС второго ряда.

Наиболее безопасными для плода являются E, R (Rb) и H.

H проникает через плаценту, но не оказывает токсического эффекта. Вместе с тем, риск гепатотоксичности H при беременности увеличивается. При приеме H необходимо одновременно назначить пиридоксин.

Следует по возможности избегать назначения Z, поскольку данные о его безопасности и воздействии на плод малочисленны.

При лечении МЛУ-ТБ у женщин необходимо соблюдать следующие требования:

– в ходе первичного обследования все женщины репродуктивного возраста, больные МЛУ-ТБ, должны пройти тест на беременность;

– в период лечения беременность крайне нежелательна в связи с высокой тератогенностью резервных ПТЛС;

– всем женщинам настоятельно рекомендуется пользоваться противозачаточными средствами; учитывая взаимодействие R с пероральными контрацептивами необходима консультация с врачом по вопросу выбора метода контрацепции;

– у беременных женщин необходимо учитывать соотношение ожидаемой пользы и потенциальных рисков, связанных с лечением; приоритетом должно быть достижение конверсии мокроты, чтобы защитить здоровье матери и ребенка как до, так и после родов;

– ХТ у беременных следует начинать с назначения 3-4 пероральных ПТЛС, к которым сохранена чувствительность, после родов в схему добавляются инъекционный и при необходимости другие ПТЛС;

– поскольку большинство тератогенных эффектов ПТЛС возникает в I триместре беременности, начало терапии при возможности следует отложить на II триместр, что необходимо согласовать с пациенткой и гинекологом;

– АГ обладают документированной тератогеннотью: S и Km вызывают врожденную глухоту более чем в 17% случаев, в меньшей степени этот эффект оказывают Am и Cm, в связи с чем назначение данных ПТЛС беременным не рекомендуется. При настоятельной необходимости применения инъекционного ПТЛС назначают Cm;

– Eto/Pto обладает тератогенным действием, поэтому его не следует назначать во время беременности. Кроме того, он усиливает проявления токсикоза у беременных;

– несмотря на то, что Fq в экперименте вызывали артропатию у щенков, повышали смертность и уменьшали вес новорожденных крыс, в клинической практике их применение не ассоциировалось с возникновением дефектов новорожденных;

– случаи документированной тератогенности Z неизвестны, однако и достаточного опыта его применения во время беременности нет;

– о применении Rb, Cs, PAS во время беременности нет достаточных клинических данных, однако в экспериментах на животных их тератогенный эффект не доказан.

Особое внимание при ТБ во время беременности следует уделять мероприятиям инфекционного контроля в организациях, где проводится наблюдение и акушерская помощь. Мероприятия инфекционного контроля на всех трех уровнях (административном, инженерном и индивидуальном) нужно планировать и согласовывать между акушерской и фтизиатрической службой заранее.

 

ТБ у кормящих женщин

В грудном молоке создаются низкие концентрации ПТЛС первого ряда, они слабо всасываются желудочно-кишечным трактом младенцев, и поэтому их прием не предполагает развитие серьезных побочных эффектов. В связи с этим женщинам, проходящим курс химиотерапии ТБ, разрешается кормление грудью, однако его недостаточно для лечения ТБ у новорожденного, поскольку концентрации ПТЛС в грудном молоке низки. До настоящего времени возможные эффекты воздействия ПТЛС на младенца при полном курсе лечения МЛУ-ТБ остаются неясными. Во избежание возможных неблагоприятных действий следует рассмотреть вопрос об использовании искусственного питания во время лечения МЛУ-ТБ у матери. Вопрос о характере вскармливания (искусственное, грудное) решается индивидуально.

Мать и ребенок не должны быть полностью изолированы друг от друга. Но если мать является бактериовыделителем, то по возможности уход за ребенком следует поручить членам семьи до абациллирования по результатам бактериоскопического исследования. Если полная изоляция невозможна, совместное пребывание матери и ребенка должно проходить в помещении с приточно-вытяжной вентиляцией.

 





Последнее изменение этой страницы: 2016-04-07; Нарушение авторского права страницы

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.239.242.55 (0.01 с.)