Журнал регистрации пациентов категории IV

Номер по регистру кате­гории IV

Дата включе­ния в регистр категории IV

ФИО, (фамилия полностью)

ПОЛ М или. Ж

Возраст Дата рождения

Адрес

Номер в окружном регистреДата регистра­ции

Локализация процесса (легочный/ вне-легочный)

Группа первичной регистрации*

Результаты тестирования чувствительности (вносятся при включении больного в категорию IV. Если ответ задерживается, то данные вносятся при их поступлении. См. карту лечения) У - устойчивость, Ч - чувствительность, К – контаминация

Дата получения материала для тести­рования

Ранее полу­чал ПТЛС второ­го ряда

R

Н

Е

S

Km

Cm

Fq

Pto/Eto

другие

другие

другие

*1. Впервые выявленный 2. Рецидив 3. После отрыва 4. После первого неэффективного курса 5. После повторного неэффективного курса

6. Прибывший (из другого регистра) 7. Другие

 

 

Результаты бактериоскопии мазков (М) и посевов (П) мокроты в процессе химиотерапии

(если в течение месяца сделано более одного исследования, то учитывают последний из положительных результатов)

Причина включения в категорию IV

Схема лечения по категории IV, дата начала лечения

Начало лечения 0-й месяц

1-й месяц

2-й месяц

3-й месяц

4-й месяц

5-й месяц

6-й месяц

7-й месяц

8-й месяц

9-й месяц

10-й месяц

11-й месяц

12-й месяц

13-й месяц

14-й месяц

М

П

М

П

М

П

М

П

М

П

М

П

М

П

М

П

М

П

М

П

М

П

М

П

М

П

М

П

М

П

МЛУ-ТБ доку­менти­рован

Поли­резистен­тность

Д/м/г

Д/м/г

Д/м/г

Д/м/г

Д/м/г

Д/м/г

Д/м/г

Д/м/г

Д/м/г

Д/м/г

Д/м/г

Д/м/г

Д/м/г

Д/м/г

Д/м/г

Дата

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

Дата

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

Дата

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

Дата

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

Дата

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

Дата

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

Дата

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

Дата

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

Дата

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

Дата

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

Дата

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

Дата

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

Дата

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

Дата

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

 

Результаты бактериоскопии мазков (М) и посевов (П) мокроты в процессе химиотерапии

(если в течение месяца сделано более одного исследования, то учитывают последний из положительных результатов)

 

15-й месяц

16-й месяц

17-й месяц

18-й месяц

19-й месяц

20-й месяц

21-й месяц

22-й месяц

23-й месяц

24-й месяц

25-й месяц

26-й месяц

27-й месяц

28-й месяц

29-й месяц

30-й месяц

31-й месяц

32-й месяц

33-й месяц

34-й месяц

М

П

М

П

М

П

М

П

М

П

М

П

М

П

М

П

М

П

М

П

М

П

М

П

М

П

М

П

М

П

М

П

М

П

М

П

М

П

М

П

Д/м/г

Д/м/г

Д/м/г

Д/м/г

Д/м/г

Д/м/г

Д/м/г

Д/м/г

Д/м/г

Д/м/г

Д/м/г

Д/м/г

Д/м/г

Д/м/г

Д/м/г

Д/м/г

Д/м/г

Д/м/г

Д/м/г

Д/м/г

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

 

 

Исходы лечения: Излечен Лечение завершено Неудача лечения Умер от туберкулеза Умер от других причин Отрыв от лечения Перевод (в другой регистр)	ТБ/ВИЧ	Комментарии
Тестирование на ВИЧ	APT: да/нет, дата начала	Профилактическая терапия ко-тримоксазолом: да/нет; дата начала
тестирование выполнено/не выполнено	дата теста	результат
Дата установления исхода лечения
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 8

ПРИЛОЖЕНИЕ 9

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 10

 

 

Отчет о регистрации пациентов категории IV

Наименование юридического лица

в соответствии с уставом ___________________________________ Пациенты внесены в регистр категории IV

в период с_____по_____квартал года__________

Фамилия координатора____________________________________ Дата заполнения этой формы_________________

 

Подпись _________________________________________________

 

Таблица П6.1. Пациенты, зарегистрированные по категории IV и начавшие химиотерапию по режиму категории IV

Пациенты	Подтвержденный МЛУ-ТБ	Полирезистентный ТБ
Зарегистрирован по категории IV
Начал химиотерапию по схеме для категории IV в течение квартала

Таблица П6.2. Подтвержденные случаи МЛУ-ТБ, зарегистрированные в течение квартала

ТБ легких	Впервые выявленный внелегочный ТБ	Другие формы*	Всего
вновь выявленные пациенты (новые случаи)	лечившиеся ранее
рецидивы	после отрыва	после первого неэффективного курса химиотерапии	после повторного неэффективного курса химиотерапии	Прибывшие (из др. регистров)	Прочие

* В группу «другие формы» включают пациентов, ранее лечившихся по поводу внелегочного ТБ

Таблица П6.3. Подтвержденные случаи полирезистентного туберкулеза, зарегистрированные в течение квартала

ТБ легких	Впервые выявленный внелегочный ТБ	Другие формы*	Всего
вновь выявленные пациенты (новые случаи)	лечившиеся ранее
рецидивы	после отрыва	после первого неэффективного курса химиотерапии	после повторного неэффективного курса химиотерапии	Прибывшие (из др. регистров)	Прочие

** В группу «другие формы» включают пациентов, ранее лечившихся по поводу внелегочного ТБ.

 

 

Оценка предварительных результатов