ZCm(Km/Am)FqEtо(Pto)Cs(PAS)/12ZFqEto(Pto)Cs(PAS).

Такой режим используется также при назначении лечения на эмпирической основе, если до начала лечения проводятся быстрые молекулярно-диагностические тесты. После подтверждения устойчивости к R (GeneXpert), или к R и H (LPA), назначается стандартный режим лечения. После получения ТЛЧ на жидких или плотных средах режим лечения пересматривается, и схема лечения корректируется.

При отсутствии результатов ТЛЧ (отсутствие бактериовыделения или невозможность получения результатов) пациента из группы высокого риска по МЛУ-ТБ можно перевести на стандартный режим лечения по IV категории до получения результатов ТЛЧ с целью раннего прекращения бактериовыделения, недопущения прогрессирования заболевания и амплификации лекарственной устойчивости. Таких пациентов следует регистрировать по IV категории. При неподтверждении в последующем диагноза МЛУ-ТБ пациент исключается из регистра МЛУ-ТБ, и лечение продолжается в соответствии с предыдущей регистрацией.

Длительность курса ХТ пациентов с МЛУ составляет не менее 20 месяцев. Оптимальная длительность лечения в интенсивной фазе ХТ составляет 8 месяцев.

Длительность лечения в интенсивной фазе связана с использованием инъекционных ПТЛС второго ряда (Km, Am или Cm), которые обязательно используются в схемах ХТ пациентов с МЛУ-ТБ в течение 8 месяцев, но не менее 3-4 месяцев после наступления абациллирования по данным посева.

После абациллирования пациента с целью предупреждения токсических реакций инъекционные ПТЛС назначаются 5 раз в неделю, при длительном приеме (через 6 месяцев) – 3 раза в неделю.

Продление сроков лечения более 20 месяцев может быть показано пациентам с ШЛУ-ТБ и при позднем абациллировании.

Прием ПТЛС производится в течение 7 дней в неделю в стационаре и в течение 6 дней в неделю на амбулаторном этапе.

Нельзя использовать интермиттирующий режим приема ПТЛС.

По возможности такие ПТЛС, как Z, E и Fq, следует принимать в единой суточной дозе. Однократный прием всей суточной дозы допускается и в отношении других ПТЛС второго ряда в зависимости от их переносимости пациентом. При непереносимости Eto/Pto, Cs и PAS назначаться дробно, но не более чем в 2 приема.

Как минимум за 2 недели до выписки из стационара и на амбулаторном этапе ПТЛС принимаются только в 1 прием.

Пересмотр схемы лечения требуется в случаях, когда не достигается конверсия мокроты к 4 месяцу лечения или если после абациллирования у пациента вновь появляется бактериовыделение, установленное методом микроскопии или посева. В этом случае повторно проводится ТЛЧ, в режим лечения добавляют как минимум 2 ПТЛС. На основе ТЛЧ режим лечения может не меняться, но если он меняется, то следует добавлять по крайней мере 2 или при возможности 3 новых эффективных ПТЛС.

Необходимо своевременно выявлять и купировать побочные реакции ПТЛС.

 

Лечение ШЛУ-ТБ

Основные подходы к лечению ШЛУ-ТБ такие же, как и при МЛУ-ТБ.

Эффективность лечения ШЛУ-ТБ низка, выбор ПТЛС для лечения ограничен. Некоторые авторы считают, что для лечения ШЛУ-ТБ следует использовать инъекционное ПТЛС второго ряда, к которому сохранена чувствительность МБТ, в сочетании с Lzd и другими эффективными ПТЛС. При наличии у пациента с ШЛУ-ТБ ограниченного поражения легких рекомендуется использовать хирургическое лечение (резекция).

Пример схемы лечения:

ZCm(Km/Am)MfxEtо(Pto)CsPAS + добавляются как минимум 2 лекарственных средства из 5 группы (предпочтительно Lzd, если он доступен).

В случае устойчивости ко всем инъекционным ПТЛС назначается Cm.

 

Особенности организации лечения пациентов с МЛУ-ТБ

 

1. Лечение данной категории пациентов лучше начинать в специализированном стационаре для своевременного выявления побочных реакций и проведения корригирующего лечения.

2. Для предотвращения распространения МЛУ-ТБ среди медицинского персонала, а также перекрестного инфицирования лекарственно-устойчивыми МБТ пациентов, находящихся в том же стационаре, необходимо обеспечить строгие меры инфекционного контроля:

– изоляция пациентов с бактериовыделением, установленным методом бактериоскопии и/или культуральным методом;

– обязательное использование медперсоналом респираторов в изоляторах, где лечатся пациенты с заразными формами МЛУ-ТБ;

– использование пациентами-бактериовыделителями хирургических масок при выходе за пределы изолятора;

– запрещение использования для пациентов с МЛУ-ТБ ингаляционных методов лечения, бронхологического обследования, а также методов респираторной поддержки и ИВЛ (данные процедуры могут применяться только по строгим показаниям при условии возможности использования разовых материалов, закрытого контура, микробных фильтров, современных методов стерилизации аппаратуры).

3. Назначение лечения для пациентов с МЛУ-ТБ проводится Консилиумом по МЛУ-ТБ. Основные функции и задачи Консилиума по МЛУ-ТБ:

– подтверждение диагноза МЛУ-ТБ;

– назначение лечения с использованием ПТЛС второго ряда;

– изменение схем лечения;

– определение тактики лечения (продолжительность интенсивной фазы, перевод на амбулаторный этап, окончание лечения)*;

– решение о переводе на симптоматическое (паллиативное) лечение;

– оценка тяжести побочных реакций и их коррекция;

– решение о назначении консультации хирурга и необходимости хирургического лечения;

– определение дальнейшей тактики лечения при нарушении режима или отрыве от лечения;

– представление промежуточных и окончательных результатов когортного анализа (каждые 6 месяцев).

Пациенты представляются на консилиум не реже 1 раза в 3 месяца

4. Примерный состав Консилиума по МЛУ-ТБ:

– координатор по МЛУ-ТБ (заместитель главного врача/директора) – председатель;

– заведующий отделением МЛУ*;

– сотрудник организационно-методического отдела/кабинета (врач)*;

– врач-бактериолог*;

– врач-рентгенолог;

– лечащий врач;

– при необходимости привлекается консультант.

* – из указанных членов консилиума назначается заместитель председателя и секретарь.

5. Координирующим органом по проблеме ТБ с лекарственной устойчивостью в Республике Беларусь является Республиканский консилиум по МЛУ-ТБ РНПЦ ПФ.

6. Перед представлением пациента на консилиум лечащий врач обязан:

– провести с пациентом беседу о сущности и длительности данного метода лечения;

– оформить информированное согласие (контракт) пациента на лечение (приложение 3).

7. Лечение пациента необходимо начинать только при наличии ПТЛС на весь курс лечения.

8. После абациллирования, установленного методом посева или микроскопии, лечение пациента можно продолжать амбулаторно при условии контролируемого приема ПТЛС в соответствии с назначенным режимом лечения.

9. В связи с длительными сроками лечения МЛУ-ТБ необходимым условием повышения приверженности лечению является тесное сотрудничество с пациентом и его родственниками. Для этого необходимо проводить постоянную разъяснительную работу о необходимости строгого соблюдения предписанного режима лечения. Пациент должен получать необходимую информацию о его заболевании и психологическую поддержку со стороны медицинских работников и ближайшего окружения.

 

ОСОБЕННОСТИ ХТ У ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ПАЦИЕНТОВ

Внелегочный ТБ

Лечение внелегочного ТБ не отличается от лечения легочного ТБ.

Эффективный микробиологический мониторинг в процессе лечения невозможен при внелегочном ТБ, поэтому мониторинг лечения основан на рентгенологическом исследовании.

Дополнительные методы диагностики, лечения и мониторинга при внелегочном ТБ представлены в таблице 7.1.

 

Таблица 7.1. Дополнительные методы диагностики, мониторинга и лечения, пациентов с внелегочными формами ТБ

Клиническая форма внелегочного ТБ (шифр по МКБ 10)

Дополнительные методы диагностики или консультации

Периодичность мониторинга в процессе лечения

Дополнительные методы лечения

 

ТБ нервной системы, включая туберкулезный менингит (А17.0)	пункция спинного мозга с исследованием спинномозговой жидкости на МБТ, клеточный состав, содержание белка, сахара, хлоридов	1 раз в месяц до санации ликвора	глюкокортикостероидная терапия
РКТ или МРТ головного мозга	по показаниям
консультации невропатолога, окулиста	по показаниям
ТБ костей и суставов (А18.0)	рентгенография (и/или РКТ или МРТ) пораженной зоны	1 раз в 2-3 мес.	ортопедический режим, полная или частичная разгрузка сустава, позвоночника, гипсовая иммобилизация (по показаниям); оперативное лечение, пункции абсцессов, промывание свищей, пролежней, перевязки с антисептиками, массаж (по показаниям); симптоматическая терапия (по назначению соответствующих специалистов)
пункция полости сустава с биопсией и/или биопсия синовиальных оболочек (с исследованием отделяемого свищей, операционного материала, синовиальной жидкости на МБТ методом бактериоскопии и методом посева)	при наличии отделяемого из свищей – 1 раз в мес.
консультация врача-ортопеда	по показаниям
ТБ мочеполовых органов (А 18.1)	3-х кратное культуральное исследование мочи, секрета предстательной железы, эякулята или менструальной крови (промывных вод влагалища) на МБТ	1 раз в месяц до абациллирования, затем – 1 раз в 3 мес.	оперативное лечение (по показаниям); симптоматическая и местная терапия (по назначению соответствующих специалистов)
исследование мочи (мазков из влагалища) на вторичную и грибковую микрофлору	по показаниям
исследование мочи по Нечипоренко, Зимницкому	по показаниям
УЗИ (и, по показаниям, РКТ) малого таза и/или органов брюшной полости,	по показаниям
радиоизотопная ренография, ретроградная уретропиелография, почечная ангиография	по показаниям
обзорная и экскреторная урография или гистеросальпингография	по показаниям
раздельное диагностическое выскабливание или аспирационная биопсия эндометрия, кольпоскопия, биопсия шейки матки, гистероскопия, лапароскопия, лапаротомия	по показаниям
цистоскопия (при подозрении на ТБ мочевого пузыря) с биопсией	по показаниям
ТБ кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов (А18.3)	3-х кратное исследование кала, промывных вод желудка и биоптата на МБТ методом бактериоскопии и посева	1 раз в месяц до получения отрицательного результата, затем – 1/3 мес.	симптоматическая и местная терапия (по назначению соответствующих специалистов)
УЗИ (РКТ – по показаниям) органов брюшной полости
эндоскопические исследования: фиброгастродуоденография, колоноскопия	по показаниям
лапароскопия с биопсией лимфоузлов или брюшины	по показаниям
консультация гастроэнтеролога	по показаниям
ТБ глаз (А 18.5)	специальные методы исследования: визометрия, тонометрия, периметрия, гониоскопия, осмотр глазного дна фундус-линзой, при поражении задних частей глазного яблока и зрительного нерва - кохерентная томография сетчатки	по показаниям
консультация врача-офтальмолога	по показаниям
ТБ периферических лимфатических узлов (А 18.2)	биопсия или тонко-игольная аспирация	-
УЗИ периферических лимфоузлов	по показаниям
ТБ кожи и подкожной клетчатки (А 18.4)	биопсия кожи или края язвы для гистологического и бактериологического исследования	-	местное лечение по рекомендации дерматолога
консультация дерматолога	по показаниям
ТБ перикарда (ТБ перикардит) (J 32.1)	пункция перикарда (при наличии жидкости) с культуральным исследованием полученной жидкости на МБТ	-	гормональная терапия: преднизолон 30-50 мг в сутки оперативное лечение (по показаниям)
УЗИ сердца	по показаниям
консультация кардиолога	по показаниям
ТБ плевры (ТБ плеврит) (А 15.6; А 16.5)	рентгенография (при необходимости РКТ) органов грудной клетки	1 раз в 2 мес., после нормализации рентгенограммы – по показаниям	гормональная терапия: преднизолон 30-50 мг в сутки при эмпиеме плевры –оперативное лечение
плевральная пункция для проведения биохимического анализа плевральной жидкости (концентрация белка, глюкозы, проба Ривольта, определение активности аденозиндезаминазы (АДА), анализ клеточного состава), культурального исследования на МБТ	по показаниям
исследование АДА в сыворотке крови	-
УЗИ плевральной полости	по показаниям
биопсия и культуральное исследование биопсийного материала на МБТ	-