Основные принципы лечения туберкулеза

 

Основные принципы ХТ

 

Химиотерапия туберкулеза заключается в применении ПТЛС, уничтожающих МБТ в организме пациента (бактерицидный эффект) или подавляющих размножение МБТ (бактериостатический эффект).

Длительное непрерывное комбинированное лечение ПТЛС называется курсом химиотерапии.

Курс химиотерапии состоит из двух фаз:

I – фаза интенсивной терапии, или бактерицидная фаза лечения, в которой происходит быстрая гибель МБТ и прекращение бактериовыделения, ликвидируются клинические проявления заболевания, уменьшаются инфильтративные и деструктивные изменения в ткани пораженного органа;

II – фаза продолжения терапии, которая направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции и обеспечивает полное уничтожение возбудителя болезни с дальнейшим уменьшением воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей организма.

Основные принципы химиотерапии:

ХТ должна быть начата сразу после установления/подтверждения диагноза.

ХТ проводят непрерывно в течение необходимого срока без перерывов.

На всех этапах лечения используется только полихимиотерапия, то есть несколько ПТЛС применяются одновременно, что способствует предотвращению развития ЛУ-ТБ. Применение одного ПТЛС не допускается.

ХТ является главным компонентом комплексного лечения туберкулеза, которое должно быть:

– стандартным (по режимам ХТ в соответствии с категорией пациента);

– адекватным по дозировкам ПТЛС (в зависимости от массы тела пациента);

– контролируемым (прием ПТЛС должен осуществляться только под непосредственным наблюдением медицинского работника, памятка по контролируемому лечению приведена в приложении 4);

– непрерывным (без перерывов в приеме ПТЛС);

– комплексным (с использованием вспомогательных методов лечения и лечебного питания).

ПТЛС 1 и 2 рядов не должны быть доступны для свободной продажи и использования для самолечения ТБ и лечения других заболеваний.

 

Дозы противотуберкулезных лекарственных средств

 

Дозировки ПТЛС представлены в таблице 4.1.

 

Таблица 4.1. Дозы противотуберкулезных лекарственных средств в зависимости от массы тела

 

ПТЛС, дозировка	Суточные дозы в зависимости от массы тела
<33 кг (мг/кг)	33-50 кг (мг)	>50 кг (мг)
H (150, 300 мг)	4-6	200-300
R (150, 300 мг)	10-20	450-600
E (100, 400 мг)	15-25	800-1200	1200-1600
Z (500 мг)	30-40	1000-1750	1750-2000
S (1г)	15-20	500-750
Am (0.5; 1 г)	15-20	500-750
Km (1 г)	15-20	500-750
Cm (1 г)	15-20	500-750
Ofx (200,300,400 мг)
Lfx (500 мг)
Mfx (400 мг)
Eto, Pto (250 мг)	15-20
Cs (250 мг)	15-20
Trd (250 мг)	15-20
PAS порошок (4 г) гранулы		8 000 8 000	8 000 10-12 000
Thz (150 мг)
Rfb (150 мг)		200-300
Clr (500 мг)
Lzd (600 мг)	600 мг 2 раза в день, после 4-6 недель – 600 мг в день
Amx/Clv (500/125)		2 000	2 000
Cfz(50, 100 мг)	3-5	200-300	200-300
Imp/Cls (500 мг)	500-1000 мг в/в каждые 6 часов

 

Начальное обследование пациента

 

С целью своевременного и раннего выявления побочных реакций ПТЛС и оценки эффективности лечения пациентов с МЛУ-ТБ следует тщательно обследовать при поступлении в стационар и на регулярной основе в процессе ХТ.

В амбулаторную карту и/или историю болезни при приеме пациента должна вноситься информация:

I. Анамнез.

1.1. Паспортные данные: ФИО, возраст, пол, адрес.

1.2. Анамнез по ТБ:

а) определение случая у данного пациента с указанием даты установления диагноза;

б) даты начала, окончания всех предыдущих курсов лечения; результаты лечения; сведения о соблюдении режимов лечения;

в) результаты микроскопии мазков мокроты и культуральных исследований;

г) результаты всех тестов на лекарственную чувствительность;

д) наличие побочных реакций на ПТЛС в прошлом;

е) хирургические вмешательства;

ж) осложнения (пневмоторакс, эмпиема, кровохарканье);

з) клиническая форма ТБ.

1.3. Медицинский и социальный анамнез:

а) хронические заболевания, включая ВИЧ, диабет, почечную недостаточность, заболевания печени, болезни сердца;

б) наличие психиатрического анамнеза;

в) принимаемые в данный момент лекарственные средства, кроме ПТЛС;

г) наличие аллергии;

д) курение, употребление алкоголя, наркотиков;

е) сведения о тюремном заключении в прошлом;

ж) даты последней менструации и используемый метод контрацепции у женщин.

1.4. Документально зарегистрированные и подозреваемые контакты с ТБ-пациентами с указанием истории лечения, данными ТЛЧ у контакта и длительности общения с ним.

II. Жалобы пациента: кашель, выделение мокроты, лихорадка, потливость, особенно в ночное время, потеря веса (с указанием обычного веса до заболевания), одышка, потеря аппетита, боли в брюшной полости, тошнота, рвота, диарея, запоры, головные боли, потеря чувствительности, боли в суставах, потеря слуха, депрессия, чувство беспокойства.

III. Данные физикального осмотра: частота сердечных сокращений, артериальное давление, частота дыхания, рост и вес, состояние кожных покровов, сердечно-сосудистой, легочной, пищеварительной, нервной, мочеполовой, костно-суставной систем.

IV. Данные обследований: рентгенография органов грудной клетки, оценка психического статуса, аудиометрия, лабораторные анализы (тест на беременность у женщин, электролиты крови, мочевина, креатинин, при необходимости клиренс креатинина, глюкоза крови, общий анализ крови, тест на ВИЧ, общий анализ мочи, биохимические тесты функции печени, уровень тиреотропного гормона (ТТГ) у лиц старше 50 лет).

V. Данные микроскопии мазков мокроты, культуральных исследований и ТЛЧ.

 

Клинический мониторинг

Клинический мониторинг заключается в ежедневной оценке состояния пациента с обязательной фиксацией патологических симптомов со стороны центральной нервной системы, слуха, зрения, функции печени и почек, состояния кожных покровов, желудочно-кишечного тракта и вестибулярного аппарата. После адаптации пациента к режиму лечения частота осмотров может быть уменьшена. Важной составной частью клинического мониторинга является обучение пациента навыкам распознавания патологических симптомов.

Мониторинг бактериовыделения является основным методом оценки эффективности лечения как для вновь выявленных, так и для ранее леченных пациентов. У пациентов с отрицательными результатами бактериоскопии перед началом лечения основным индикатором мониторинга является клинико-рентгенологическая динамика.

Абациллирование – промежуточный показатель, указывающий на успех лечения. Под абациллированием у пациентов с ЛЧ-ТБ понимают получение первых отрицательных результатов бактериоскопии и/или посева. Под абациллированием у пациентов с ЛУ-ТБ понимают получение отрицательных посевов в течение 2 последовательных месяцев с интервалом в 30 дней, при этом датой абациллирования является дата первого отрицательного результата.

 

Таблица 4.2. Рекомендуемая периодичность наблюдения пациентов с ТБ в процессе лечения.

Вид исследования

Вновь выявленный и повторно леченный ТБ

МЛУ-ТБ

 

Бактериоскопия мокроты (двухкратно в течение двух последовательных дней)	1 раз в месяц*	1 раз в месяц*
Бактериологическое исследование мокроты (двухкратно в течение двух последовательных дней)	1 раз в месяц* до конверсии мокроты 1 раз в месяц* в течение 2 последних месяцев основного курса лечения У пациентов из группы высокого риска МЛУ - ежемесячно	1 раз в месяц* до конверсии мокроты, далее 1 раз в 2 месяца 1 раз в месяц* в течение 2 последних месяцев основного курса лечения
Тестирование ЛЧ МБТ	1 раз в 3 месяца, если сохраняется бактериовыделение	1 раз в 3 месяца, если сохраняется бактериовыделение У лиц с хроническими формами ТБ – 1 раз в год (или при необходимости)
Рентгенограмма органов грудной клетки	Через 2-3 месяца после начала лечения затем 1 раз в 3 месяца	Через 2-3 месяца после начала лечения, затем 1 раз в 3 месяца У лиц с хроническими формами ТБ – 1 раз в год
Измерение массы тела	1 раз в месяц *	1 раз в месяц*
Общий анализ крови и мочи	Не реже 1 раза в месяц	Не реже 1 раза в месяц
Биохимические тесты, характеризующие функцию почек: мочевина, креатинин, клиренс креатинина, мочевая кислота, калий. Анализ мочи по Нечипоренко	1 раз в месяц* для пациентов, получающих инъекционные ПТЛС и/или имеющих факторы риска (сахарный диабет, ВИЧ, почечная недостаточность, возраст старше 50 лет). При нарушении функции почек еженедельно и по показаниям	1 раз в месяц* для пациентов, получающих инъекционные ПТЛС и/или имеющих факторы риска (сахарный диабет, ВИЧ, почечная недостаточность, возраст старше 50 лет) При нарушении функции почек еженедельно и по показаниям
Уровень ТТГ	–	При назначении Ptо и/или PAS и затем через каждые 6 месяцев лечения или при появлении симптомов гипотиреоза
Биохимические тесты, характеризующие функцию печени: общий билирубин и его фракции, АсАТ, АлАТ	1 раз в месяц* в интенсивной фазе и 1 раз в 2 месяца в фазе продолжения	1 раз в месяц*
α-амилаза крови и мочи	–	При подозрении на патологию поджелудочной железы
Аудиограмма	1 раз в 2 месяца на фоне введения S	1 раз в 2 месяца на фоне введения АГ или Cm Внепланово – по показаниям
Консультация окулиста (с определением полей и остроты зрения и цветоощущения)	1 раз в 2 месяца на фоне приема E, особенно при дозировке более 15 мг/кг	1 раз в 2 месяца на фоне приема E, особенно при дозировке более 15 мг/кг

* – с интервалом в 30 дней.

 

При появлении побочных реакций на ПТЛС или симптомов сопутствующей патологии проводят дополнительные исследования.

Наблюдение за пациентами после завершения лечения проводится в соответствии с диспансерной группировкой.