Нефротический синдром (нефроз)

Этим термином обозначается симптомокомплекс, характеризующийся массивной протеинурией (более 3 г белка/сут), гипо- и диспротеинемией, гиперлипидемией, гиперхолестеринемией, распространенными отеками и водянкой серозных полостей.

По этиологии различают первичный и вторичный нефротический синдром.

Причиной развития первичного нефротического синдрома являются первично возникающие заболевания почек, такие как гломерулопатия с минимальными изменениями в виде слияния малых ножек подоцитов (липоидный нефроз), и другие.

Вторичный нефротический синдром возникает при многих системных заболеваниях, при которых почки поражаются вторично (диабетическая нефропатия, злокачественные опухоли, коллагенозы (системная красная волчанка, склеродермия, ревматизм), хронические инфекции (туберкулез, сифилис, гепатиты С и В, и др.), паразитарные заболевания (токсоплазмоз, и др.), аллергические заболевания (сывороточная болезнь, поллинозы и др.), интоксикации (золото, ртуть, пенициламин, нестероидные противовоспалительные средства, каптоприл, яды насекомых и змей), нефропатия беременных, тромбоз почечных сосудов и др.).

Наиболее частой причиной развития этого синдрома у детей является нефропатия с минимальными изменениями; у взрослых на первом месте стоит мембранозный гломерулонефрит; у людей старше 60 лет развитие нефротического синдрома во многих случаях связано с диабетической нефропатией и другими системными заболеваниями.

Патогенез. Во всех случаях нефротического синдрома повышается проницаемость базальной мембраны капилляров клубочков для белка. Протеинурия может иметь как селективный, так и неселективный характер.

Повышение проницаемости фильтрующих мембран клубочков связывают с повреждающим действием откладывающихся на них иммунных комплексов, лизосомальных ферментов и активных форм кислорода, выделяемых нейтрофилами и моноцитами. При любом механизме повреждения происходит повышенное поступление белков плазмы крови, преимущественно альбуминов, в клубочковый фильтрат и развивается резко выраженная протеинурия (более 3 г белка/сут, в отдельных случаях до 50 г белка/ сут).

Следствием этого является гипопротеинемия (менее 60 г белка/л) за счет снижения содержания альбуминов. Гипопротеинемия сочетается с диспротеинемией, поскольку наряду с альбуминами нередко снижается содержание в крови глобулинов, которые также могут поступать в мочу.

Вызываемое гипопротеинемией падение коллоидно-осмотического давления сопровождается усиленным выходом жидкости из сосудов в межклеточное пространство и серозные полости тела и развитием гиповолемии, что, в свою очередь, сопровождается повышением активности ренин-ангиотензивной системы и усилением продукции альдостерона; снижается экскреция натрия с мочой и увеличивается его концентрация в крови. Развитию гипернатриемии при нефротическом синдроме также способствует снижение реакции почек на действие предсердного натрийдиуретического пептида. Стимуляция секреции АДГ под действием гипернатриемии сопровождается задержкой в организме воды, увеличением объема плазмы крови, ее разжижением, гипопротеинемия и гипоонкия возрастают. Избыток воды не задерживается в кровеносном русле, а перемещается в ткани, что способствует нарастанию отеков, т.е. возникает «порочный круг».

В крови наблюдается гиперлипидемия за счет повышения содержания липопротеидов низкой и очень низкой плотности при нормальном или пониженном уровне ЛПВП. Повышается содержание холестерина и триглицеридов. Гиперхолестеринемия приводит к развитию раннего атеросклероза и сердечно-сосудистым осложнениям у таких пациентов.

В плазме крови у больных с нефротическим синдромом понижен уровень ряда микроэлементов (Fe, Си и Zn), метаболитов витамина D, тиреоидных и стероидных гормонов, поскольку происходит постоянная потеря с мочой транспортных белков, связывающих эти эндогенные и экзогенные вещества в крови. Лекарственные субстанции теряют связи с альбуминами, их действие становиться более токсичным.

Развитие обширных отеков (вплоть до отека легких и мозга) и накопление транссудата в серозных полостях могут сопровождаться тяжелыми нарушениями функции жизненно важных органов и стать причиной летального исхода.

Опасным осложнением у больных с нефротическим синдромом являются тромбозы (почечной вены, глубоких вен голеней), что может привести к тромбоэмболии легочной артерии и летальному исходу. Артериальные тромбозы менее часты, но они могут привести к нарушению коронарного кровообращения, повышается риск развития инфаркта миокарда. Главными факторами, ответственными за развитие гиперкоагуляции при нефротическом синдроме, являются повышение содержания прокоагулянтов - фибриногена и плазменных факторов V и VIII, снижение содержания антитромбина III, ослабление активности фибринолитической системы вследствие снижения содержания плазминогена и повышение активности антиплазмина; увеличивается количество тромбоцитов и повышается их способность к адгезии и агрегации, что способствует нарушению микроциркуляции в различных органах и тканях.

Нередко больные погибают от присоединившейся инфекции. Снижение уровня иммуноглобулинов А и G обусловлена потерей их с мочой.

С мочой теряется связанный с белком кальций и метаболиты витамина D, снижается продукции этого витамина в проксимальных канальцах нефронов, развивается гипокальциемия, гиперпаратиреоз и остеопороз.

При резко выраженной гиповолемии наступает острая почечная недостаточность.

Заболевание проявляется тремя основными синдромами, быстрое развитие которых рассматривается как остронефритический (синоним – нефритический) синдром:

 

1. Мочевой синдром. Моча характеризуется: гематурией (чаще макрогематурией, моча приобретает вид мясных помоев), протеинурией (степень ее коррелирует с тяжестью поражения мембран клубочков), цилиндрурией (характерны гиалиновые цилиндры), асептической лейкоцитурией (слабо либо умеренно выраженной), снижением диуреза вплоть до анурии; удельный вес мочи в норме.

 

2. Отечный синдром. Причины отеков: резкое снижение клубочковой фильтрации, вторичный гиперальдостеронизм, повышение проницаемости капилляров всех сосудов в результате увеличения содержания в системном кровотоке гистамина и гиалуронидазы; перераспределение жидкости с преимущественной задержкой в рыхлой клетчатке.

 

3. Гипертензивный синдром. Гипертензия развивается в результате усиления сердечного выброса в условиях гипергидратации; усиления выработки ренина в условиях ишемии почек; задержки натрия в сосудистой стенке, что приводит к ее отеку и повышению чувствительности к катехоламинам; уменьшается выброс депрессрных гуморальных факторов (простагландинов и кининов).

Различают развернутую форму и малосимптомную (изолированный мочевой синдром). При последней форме внепочечных симптомов не наблюдается, есть изменения в моче (протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия, лейкоцитурия).

Осложнения присущи развернутой форме: острая левожелудочковая недостаточность (часто она является ведущим признаком манифестации острого нефрита); энцефалопатия - почечная эклампсия (потеря сознания, судороги); острая почечная недостаточность.

 

 

=======================================================