Понятие о хроническом заболевании почек (ХЗП). Критерии диагностики. Классификация.

Пациенты с ТХПН, получающие программный гемодиализ являются, как уже было сказано лишь вершиной айсберга, однако самой организованной и доступной постоянному наблюдению группой больных с нарушением функции почек. Кроме того, крайне высокая стоимость лечения и относительно небольшая продолжительность и снижение качества жизни таких больных обуславливают высокую социальную значимость разработки современных методов и схем терапии. В 1995 году в США была создана группа экспертов, сокращенно именуемая DOQI (Dialysis Outcome Quality Initiative, Инициатива Качества Исходов Диализа, «ДОКИ»), которая была призвана разрабатывать и обновлять по мере прогресса медицинской науки рекомендации по ведению пациентов на программном гемодиализе. В основу создания первой редакции легли более 11000 публикаций, а в структуре были выделены 4 раздела – адекватность гемодиализа, адекватность перитонеального диализа, особенности сосудистого доступа и лечение анемии у больных на диализе. В редакции 2000 года появился раздел по питанию больных с ХПН.

По мере сбора информации и в ходе работы над новыми редакциями авторы пришли к выводу, что во многом залогом успешной заместительной почечной терапии у больных терминальной ХПН является адекватность лечения нефропатий на их ранних стадиях. В 2002 г. президиум организации признал, что начать создание рекомендаций по лечению больных с ХПН с этапа заместительной почечной терапии было ошибкой, и в журнале American Journal of kidney Diseases был опубликован раздел, обозначенный как Рекомендации по хроническим болезням почек, а инициативная группа была переименована в K/DOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative, Инициатива Качества Исходов Болезней Почек, «К/ДОКИ»). Создание такой группы подчеркивает актуальность правильного лечения на стадиях почечной патологии до выявления ХПН.

Таким образом, ведущие эксперты в области нефрологии постулируют основной задачей разработку методов лечения хронических заболеваний почек на ранних стадиях, способных предупредить, или отдалить сроки возникновения ТХПН. Важно, что в последние годы продемонстрированы некоторые пути ее решения, в том числе медикаментозная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), адекватная гипотензивная терапия и строгий контроль гликемии у больных СД. Все эти мероприятия входят в понятие нефропротекции, о котором говорилось выше.

Успех нефропротективной стратегии напрямую зависит от своевременности ее применения! Проведение нефропротекции требует от современного врача, и, прежде всего не нефролога, а врача общей практики, кардиолога, знаний факторов риска развития хронического заболевания почек (Таблица 1) и использования правильных методов диагностики и терапии, а также своевременность начала заместительной терапии.

Таблица 1. Факторы риска хронических заболеваний почек.

Факторы предрасположенности	Пожилой возраст, наследственность
Факторы инициации заболевания	Сахарный диабет, АГ, аутоиммунные заболевания, системные инфекции, инфекции мочевого тракта, нефролитиаз, обструкция мочевой системы, нефротоксические воздействия.
Факторы прогрессирования	Протеинурия, АГ, курение, плохой контроль гликемии при сахарном диабете.

Современная стратегия нефропротекции неспецифична и эффективна при различных заболеваниях почек, независимо от их этиологии. Это послужило поводом для создания единого наднозологического понятия «хроническое заболевание почек», объединяющего болезни почек, вызванные различными причинами и подчеркивающего тот факт, что исходом практически всех заболеваний почек является нефросклероз (фиброз) и ХПН.

Хроническое заболевание почек – заболевание почек любой этиологии, признаки которого прослеживаются в течение 3 и более месяцев.

Актуальность создания данного понятия состоит в том, что оно подчеркивает непрерывность течения болезни почек, неизбежность развития ХПН и делает очевидной необходимость нефропротекции, способной отдалить сроки развития терминальной почечной дисфункции.

Критериями хронического заболевания почек являются изменения в анализах мочи и/или крови, данные морфологического или визуализирующего исследования, а также скорость клубочковой фильтрации (СКФ).

Методы оценки функции почек.

Одним из наиболее ранних и чувствительных маркеров повреждения почек является протеинурия, которая проявляется чаще всего увеличением экскреции альбумина (в норме у взрослых около 10 мг/сут). Для точной оценки протеинурии наиболее надежным является исследование суточной порции мочи. Это связано с тем, что экскреция белка у каждого человека варьирует в течение суток и зависит от концентрации/разведения мочи. Альтернативой суточному анализу может быть оценка отношения концентрации общего белка/альбумина к концентрации креатинина в той же порции мочи (лучше утренней). При этом протеинурия/альбуминурия является не только маркером заболевания, но и одним из наиболее важных факторов прогрессирования нефропатий, а по выраженности данного показателя можно примерно прогнозировать сроки снижения почечной функции.

Все большую актуальность приобретает исследование микроальбуминурии – анализ, позволяющий выявить минимальное количество альбумина в моче, который является ранним маркером поражения почек при различных заболеваниях.

Особенно важной является нацеленность кардиологов и терапевтов на раннее выявление протеинурии или микроальбуминурии у пациентов с артериальной гипертензией и сахарным диабетом. Это позволит на ранних этапах выделить группу риска развития почечной недостаточности, правильно определить целевые цифры АД, своевременно провести коррекцию терапии и начать нефропротективные мероприятия. Последующее наблюдение и контроль уровня протеинурии позволит врачу оценить эффективность проводимого лечения.

Кроме того, мочевой синдром в зависимости от этиологии может проявляться появлением в моче лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров и кристаллов, а также изменением электролитного состава мочи (Таблица в приложении 1). Дополнительную информацию о структуре и функции почек позволяют получить различные визуализирующие методики (Таблица 2).

Таблица 2. Характеристика основных инструментальных методов диагностики в нефрологии.

УЗИ почек	1. Неинвазивная, необлучающая методика. 2. К основным достоинствам относят: - хорошая визуализация и дифференциация коркового и мозгового вещества; - визуализация контура почек и перинефрального пространства; - возможность диагностики дилатации почечных лоханок и чашечек; - визуализация кист и дифференциальная диагностика их с твердыми опухолями; - оценка кровотока в сосудах почек с использованием допплерографии. 3. Основными недостатками являются: - отсутствие информации о функции почек; - метод является субъективным и зависит от компетентности врача; - невозможность детальной визуализации чашечно-лоханочной системы; - невозможность визуализации нормальных мочеточников, мелких конкрементов;
Урографические методики
Обзорная рентгенограмма брюшной полости (почки, мочеточники, мочевой пузырь)	1. Позволяет получить информацию о состоянии мягких тканей. 2. Выявляет характерные костные изменения – признаки почечной остеодистрофии, метастазы опухоли. 3. Визуализирует процессы кальцификации – конкременты в почках, кальцифицированные опухоли, медуллярный или кортикальный нефрокальциноз, камни и опухоли мочеточника и мочевого пузыря. 4. Наличие воздуха в почках и перинефральном пространстве может выявляться при тяжелых инфекциях, особенно у больных сахарным диабетом.
Экскреторная урография (почки, мочеточники, мочевой пузырь)	1. Позволяет получить наиболее точную информацию по сравнению с другими визуализирующими методиками. 2. Имеет ряд относительных противопоказаний, в том числе - аллергические реакции на контраст; - высокий риск нефротоксичности контраста у больных с почечной недостаточностью, диабетической нефропатией, миеломной болезнью, дегидратацией; - заболевания сердечно-сосудистой системы; - беременность.
Компьютерная томография	1. Играет важную роль в диагностике плотных образований, позволяет выявить распространенность опухоли, поражение лимфатических узлов. 2. Является методом выбора для диагностики травм почки, исследования периренального и параренального пространств и фасции Героты. 3. Наиболее точно визуализирует ретроперитонеальные структуры, в т.ч. надпочечники.
МРТ	1. Играет важную роль в оценке распространения гипернефромы в почечные вены 2. Позволяет определить стадию переходно-клеточного рака, распространившегося на дно полости таза, исследовать карциному предстательной железы. 3. Эффективна для диагностики заболеваний ретроперитонеального пространства.
Радиоизотопные исследования почек
После в/в введения меченного технецием 99 диэтилентетрааминопентауксусной кислоты получают серию радиоизотопных изображений, вычерчивая график зависимости уровня излучения ткани почек от времени. Первые сцинтиграммыхарактеризуют перфузию почек, поздние – почечную экскрецию.	1. Позволяют диагностировать функцию почек даже при наличии почечной недостаточности. 2. Позволяют отдельно исследовать функцию каждой почки 3. Являются методом диагностики реноваскулярной гипертензии путем исследования почечного кровотока до и после введения иАПФ (например капторила). 4. Помогают в дифференциальной диагностике обструктивного и необструктивного гидронефроза.
Ангиография почек	1. Является методом диагностики реноваскулярной гипертензии. 2. Позволяет провести предоперационное исследование донорской почки и исследование трансплантата для исключения окклюзии или стеноза почечной артерии. 3. Применяется для диагностики тромбоза почечных вен. 4. Метод лечения для остановки кровотечения или закрытия артериовенозных фистул, баллонная ангиопластика как метод лечения реноваскулярной гипертензии и стеноза почечной артерии вследствие атеросклероза.

Выявленное при любом из этих методов (наиболее часто УЗИ) уменьшение размеров почек должно быть поводом для дальнейшего подробного обследования, так как часто является признаком хронической почечной недостаточности.

В качестве наиболее надежного показателя, характеризующего состояние функции почек, а в отсутствие острой почечной недостаточности, прежде всего отражающего снижение массы действующих нефронов в современных рекомендациях используется скорость клубочковой фильтрации (СКФ), а не уровень креатинина.

При снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 60 мл/мин/1.73 м² следует диагностировать хроническое заболевание почек, даже при отсутствии других признаков.

Определение клиренса ин­улина считается наиболее точным способом оценки СКФ, од­нако это трудоемкая и довольно дорогая методика, поэтому на практике ее фактически не применяют. Наиболее популярный в России метод оценки СКФ по клиренсу эндогенного креатинина (проба Реберга) не всегда точно выполняется. К тому же при повышении уровня креатинина сыворотки данный метод дает ложно завышенные результаты, так как креатинин не только фильтруется, но и секретируется канальцевым эпителием. Чем выше уровень креатинина в сы­воротке, тем более масштабной является его секреция в ка­нальцах. У больных с предтерминальной уремией 40% выде­ляемого с мочой креатинина попадает в нее не в результате фильтрации в клубочках, а вследствие секреции, что завышает вычисленную величину клубочковой фильтрации (КФ). Наи­более подходящим для клинических условий представляется расчетный метод оценки СКФ по уровню креатинина сыво­ротки с учетом антропометрических данных больного.

1. Формула Кокрофта – Голта – наиболее часто используемая в повседневной практике:

СКФ = [(140 - возраст) • (масса тела, кг) • 0,85 (для женщин)]/ [814 • креатинин сыворотки, ммоль/л].

К данной формуле применимы различные поправки, на­пример, у больных с пара- и тетраплегией следует уменьшать СКФ на 20 и 40%, у мужчин черной расы — увеличивать на 12%.

2. Также можно использовать другую, более сложную фор­мулу MDRD, разработанную в крупном исследовании в США:

СКФ = 6,09 • (сывороточный креатинин, ммоль/л)^-0,999 • (воз­раст)^-0,176 • (0,762 для женщин) • (1,18 для афроамериканцев) • (мочевина сыворотки, ммоль/л)^-0,17 • (альбумин сыворот­ки, г/л)^0,318.

Уровень СКФ зависит от пола, возраста и размеров тела, поэтому измеренную величину СКФ принято относить к величине «стандартной» поверхности тела – 1.73 м². Показатель СКФ 90 мл/мин принят авторами как нижняя граница нормы. СКФ в диапазоне от 60 до 89 мл/мин, при отсутствии других признаков повреждения почек, классифицируются как «снижение клубочковой фильтрации», что может иметь место в качестве «возрастной нормы» у детей и пожилых. С возрастом, начиная примерно с 20-30 лет СКФ снижается в среднем со скоростью 1 мл/мин/м² в год, в связи с чем к 70 годам нормальное значение КФ равно в среднем 70 мл/мин/м².

В настоящее время выделяют 5 стадий ХЗП (Таблица 3).

Таблица 3. Критерии диагностики хронического заболевания почек с учетом его стадии.

СКФ мл/мин/ 1.73 м^2	Признаки повреждения почек присутствуют	Признаки повреждения почек отсутствуют	Примечание
	АГ*	Нормальное АД	АГ*	Нормальное АД
> 90			Высокое АД	Норма	ХЗП проявляется любыми из перечисленных выше признаков при сохраненной функции почек
60-89			Высокое АД при снижении КФ	Снижение КФ	Признаки нефропатии сопровождаются легким снижением функции почек
30-59					Умеренное снижение СКФ
15-29					Тяжелое повреждение функции почек, необходима подготовка к началу ЗПТ
<15					Терминальная ХПН, требуется ЗПТ

Примечание: * АГ – повышение АД > 140/90 мм рт ст у взрослых.

 

Важно, что диагностика стадий болезней почек строится с учетом уровней артериального давления (АД). При этом артериальная гипертензия (АГ) может быть как причиной, так и следствием ХЗП и, не являясь основным диагностическим критерием, сопряжена с ускорением возрастного снижения клубочковой фильтрации (КФ) и усугублением морфологических изменений в почках, в том числе снижением массы действующих нефронов.

Резюмируя выше сказанное, основой тактики ведения пациентов с хроническими заболеваниями почек, особенно на ранних стадиях должна быть нефропротективная стратегия, имеющая целью максимально замедлить темпы прогрессирования нефропатии и потери почечной функции.