Заместительная почечная терапия.

В настоящее время существует три основных метода заместительной почечной терапии для пациентов с ТХПН:

1. Программный гемодиализ.

2. Перитонеальный диализ.

3. Трансплантация почки.

Каждая из этих методик имеет свои преимущества и недостатки, а также ограничения в применении. При этом необходимо понимать, что достигнув терминальной ХПН пациент в течение последующей жизни может неоднократно переходить с одного вида заместительной почечной терапии на другой.

Гемодиализ – в большинстве стран мира является доминирующим методом заместительной терапии. Данная методика основана на процессе диффузии - перемещения растворенных веществ из одного раствора в другой через полупроницаемую мембрану по градиенту концентрации. Клиническим аналогом емкости с двумя растворами является диализатор, содержащий кровь и диализный раствор. Последний состоит из высокоочищенной воды, в которую добавлены натрий, калий, кальций, магний, хлориды, бикарбонат и глюкоза. Низкомолекулярные вещества, накапливающиеся в крови при уремии, отсутствуют в диализирующем растворе, поэтому транспорт этих веществ из крови в диализат через мембрану значительно выше, чем обратно. Постоянная смена диализата во время процедуры позволяет избежать обратного транспорта. Скорость диффузии зависит от размера молекул и градиента концентрации между растворами для каждого вещества, а также от мембранного сопротивления. Сопротивление транспорту молекул будет тем выше, чем толще мембрана и меньше диаметр пор. Кроме того, сопротивление может повышаться за счет образования «вторичной мембраны» на одной из сторон.

Ультрафильтрация (УФ) является вторым механизмом транспорта через полупроницаемую мембрану. Молекулы воды столь малы, что проходят через все полупроницаемые мембраны. Ультрафильтрация происходит когда молекулы воды движутся через мембрану под действием гидростатического давления. Вода, проталкиваемая сквозь мембрану, увлекает за собой молекулы, которые легко могут проходить через ее поры в концентрации, близкой к исходной. В результате концентрация растворенных веществ в плазме крови и ультрафильтрате примерно одинакова. Применение ультрафильтрации особенно важно у больных с большой задержкой жидкости.

Гемофильтрация (ГФ) – это метод ЗПТ, в основе которого лежат два процесса: фильтрация и конвекция. С одной стороны он обладает всеми достоинствами изолированной УФ, а с другой позволяет значимо увеличить конвективный объем и как следствие этого элиминировать из организма пациента в десятки раз больше низко- и среднемолекулярных веществ, чем во время изолированной УФ. В кровоток больного, во время проведения ГФ, поступает субституат - раствор который содержит высокоочищенную воду, натрий, калий, кальций, магний, хлориды, бикарбонат и глюкозу. В результате концентрация растворенных в плазме крови веществ снижается. В то же время из организма пациента удаляется ультрафильтрат. Количество ультрафильтрата равно количеству субституата в ситуации, когда нет необходимости дегидратации больного, а целью ГФ является детоксикация. При необходимости удаления избытка жидкости, увеличивается гидростатическое давление, и количество ультрафильтрата становится больше количества субституата. Современная техника позволяет контролировать и строго дозировать эти процессы. Конвекционный объем, при необходимости, может превышать 200 л/сут.

Методика гемодиафильтрации (ГДФ) объединяет в себе все вышеописанные способы переноса веществ через полупроницаемую мембрану – диффузию, фильтрацию и конвекцию. Эта методика не имеет себе равных по количественным характеристикам элиминации низко- и среднемолекулярных веществ, азотсодержащих продуктов метаболизма и коррекции ионного баланса и КЩС пациента.

Подготовка к диализному лечению должна начинаться еще до развития ТХПН, и в идеальном варианте планируется за 6—12 мес до предполагаемого начала диализа. Идеальным явля­ется мультидисциплинарный подход, в котором участвуют вра­чи разных специальностей (сосудистый хирург, диетолог, пси­холог, эндокринолог и др.), а координирующим звеном высту­пает нефролог.

Пациенту необходимо подробно объяснить суть его заболевания, возможные осложнения, его перспективы. При снижении СКФ до 30 мл/мин целесообразной является постановка на учет, поиск «диализного места», включение в «лист ожидания». Если больному планируется гемодиализ, то за­ранее проводят операцию по формированию сосудистого дос­тупа. Как правило, формируют артериовенозную фистулу на предплечье путем создания анастомоза конца вены в бок арте­рии. При неудовлетворительном состоянии сосудов для формирования доступа может быть использован со­судистый протез из политетрафторэтилена типа Гор-текс. Своевременная подготовка сосудистого доступа позволяет избежать катетеризации центральных вен в начале диализного лечения и даже делает возможным проведение его в амбулатор­ных условиях. Важным аспектом подготовки к диализу являет­ся вакцинация больных против гепатита В, которую проводят по особым схемам (так называемая бустерная вакцинация двойной дозой вакцины, с 3 и даже 4 ревакцинациями, с обя­зательным контролем уровня протективных антител).

Аппарат для хронического диализа (искусственная почка) подключают к кровеносной системе па­циента через созданный хирургами сосуди­стый доступ путем пункции фистулы осо­быми иглами, соединяющимися через сис­тему трубок с диализатором. При этом не­большое количество крови пациента нахо­дится вне его тела, очищается от вредных веществ и возвращается в сосуды. Стан­дартная программа подразумевает диализ 3 раза в неделю по 4—5 ч. Большинство больных выполняют эту процедуру амбулаторно, приезжая в специальные отделе­ния и центры гемодиализа 3 раза в неделю. На гемодиализе больной может находиться годами и десятилетиями. Диализ позволяет пациентам жить полноценной жизнью и зачастую, сохранять работоспособность при условии тщательного соблюдения предписанного режима и медицинских рекомендаций.

Перитонеальный диализ – метод также основанный на транспорте веществ через полупроницаемую мембрану. При этом, функцию мембраны выполнят брюшина. Для проведения данной процедуры в брюшную полость пациента путем небольшой хирур­гической операции, обычно за 1 мес. до начала лечения, вводят специальный тонкий гибкий катетер. Через катетер брюшную полость пациента заполняют специальным стерильным раство­ром, в который из крови переходят токсины и метаболиты. Че­рез несколько часов раствор удаляют из брюшной полости, при этом выводятся растворенные в нем вредные вещества и излишняя жидкость. Такие процедуры пациент может прово­дить дома самостоятельно или с помощью родственников, за­меняя раствор в брюшной полости на свежий 4—5 раз в сутки. Процедура замены раствора очень простая и занимает пример­но 20 мин. Она не требует специальных навыков и знаний, но необходимо соблюдение правил общей гигиены и асептики. Многие пациенты выбирают перитонеальный диализ, так как чувствуют себя при этом более свободными. Для удаленных уголков нашей страны перитонеальный диализ является перспективным методом ЗПТ, однако его раз­витие сдерживается дороговизной растворов и плохой инфор­мированностью врачей о возможностях метода. Кроме того, в настоящее время существует автоматизированный (аппаратный) перитонеальный диализ для проведения которого используется прибор, выполняющий функцию насоса.

Перитонеальный диализ предпочтительно проводить у детей, больных тяжелыми сердечно-сосу­дистыми заболеваниями, с проблемным сосудистым доступом (например, у диабетиков), у тех, которым необходима свобода передвижения. Абсолютным противопоказанием к хрониче­скому перитонеальному диализу является непригодность брю­шины при наличии спаек, фиброза или ее злокачественного роста. Причиной отказа от перитонеального диализа могут служить частые эпизоды перитонитов, а также физическое ис­тощение пациента.

Трансплантация почки является наиболее физиологичным методом заместительной терапии. Данный вид лечения позволяет избежать множества побочных эффектов, которые развиваются у больных на гемодиализе, улучшить качество жизни пациентов. Существует два возможных варианта пересадки – аллотранплантация (пересадка трупной почки) и пересадка органа от живого донора (родственная). Чаще всего пересадка почки выполняется пациентам, получавшим в течение какого-то времени гемодиализ. Пересадка почки без диализа (pre-emp­tive) возможна нечасто, особенно в нашей стране в связи с дефицитом донорских органов. Пересадка производится в подвздошную область. В зависимости от этиологии ХПН собственные почки могут удаляться или быть сохранены.

После трансплантации пациенты должны постоянно принимать комбинированную иммуносупрессивную терапию.

1. Кортикостероиды. Метилпреднизолон вводится интраоперационно в дозе 1 г в/в. Сразу после пересадки назначают до 150 мг/сутки per os с последующим снижением до 20-30 мг через 2 недели. Дальнейшее снижение проводят очень медленно и через год после операции большинство пациентов принимают 1-2 таблетки метипреда/преднизолона в сутки.

2. Ингибиторы кальцинейрина (циклоспорин А, тарколимус). В нашей стране циклопорин А является одним из основных препаратов, применяемых у пациентов после пересадки почки. Доза подбирается индивидуально на основании исследования концентрации препарата в крови пациента. Недостатком данной группы является большое количество побочных эффектов. В том числе циклоспорин обладает нефротоксичностью, приводит к повышению АД, дислипидемии, другим метаболическим нарушениям. На фоне терапии препаратами данной группы обязательным является мониторинг уровней глюкозы, мочевой кислоты, липидов в крови пациента.

3. Азатиоприн. Стандартная доза препарата составляет 1-3 мг/кг. Концентрация препарата не измеряется. Терапия должна проводиться под постоянным контролем периферической крови, учитывая гематологическую токсичность.

4. Селсепт (Мофетила микофенолат). Один из относительно новых иммуносупрессантов, применяемых у пациентов после пересадки почки. Стандартная доза составляет 1000 мг 2 р/день. Однако, эффективность монотерапии пока не доказана. Применяется чаще в сочетании с циклоспорином или азатиоприном.

В последние годы разрабатывается концепция интегрированного подхода к заместительной почечной терапии. Суть его заключается в оптимальной комбинации разных видов ЗПТ с использованием достоинств каждого метода таким образом, чтобы максимально продлить жизнь пациента с ХПН.

Исследования убедительно доказывают, что при применении перитонеального диализа дольше сохраняется остаточная функция почек, что является одним из основных преимуществ данного вида диализа. Поэтому пациенту с ХПН и относительно сохранной остаточной функцией почек, то есть при СКФ 10-12 мл/мин оптимальным первым видом ЗПТ является перитонеальный диализ. С течением времени пациенту может быть выполнена пересадка почки, или при снижении эффективности перитонеального начат программный гемодиализ. При рецидиве ХПН и утрате функции почечного трансплантата больной может быть направлен на лечение гемодиализом, или перитонеальным диализом повторно. По возможности в дальнейшем возможна повторная пересадка почки.

Показания к экстренному началу диализа следующие:

1. Симптомы, ассоциированные с уремией:

— тяжелая тошнота, рвота, нарушение питания из-за плохого ап­петита; другие гастроинтестинальные симптомы, включая геморрагический гастрит, илеит и колит с геморрагическим ком­понентом или без него;

— изменения в ментальном статусе (в том числе летаргия, сонливость, загруженность, ступор, кома или делирий) или признаки уремической энцефалопатии (астерикс, тремор, мультифокальный мышечный клонус, судорожные припадки);

— перикардит (высокий риск кровотечения и/или тампо­нады);

— диапедезная кровоточивость, связанная с уремической дис­функцией тромбоцитов (экстренное показание, хотя это состояние может улучшиться при увеличении гематокрита более 30%).

2. Рефрактерная или прогрессирующая перегрузка жидкостью.

3. Неконтролируемая гиперкалиемия.

4. Тяжелый метаболический ацидоз, особенно у пациентов с олигурией.

Следует особенно подчеркнуть, что в условиях острого дефицита диализных мест в нашей стране даже наличие абсо­лютных показаний к диализу, к сожалению, не гарантирует доступ к диализ­ной помощи. Тем более важным является раннее направле­ние больного ХПН к нефрологу для своевременного прикре­пления его к региональному диализному центру, что позво­лит проводить коррекцию осложнений ХПН, еще на преддиализной стадии. Кроме того, формирование листа ожидания позволит местным органам здравоохранения учитывать ре­альную потребность в ЗПТ и планировать обеспечение диа­лизной помощью.

Таким образом, пациенты с нарушением функции почек различной степени выраженности составляют важную часть работы современного врача любой специальности. Пациенты с ХПН не обречены и необходимо проявлять все попытки восстановить качество их жизни и увеличить ее продолжительность с помощью сопременных схем лечения и методик. Настороженность в отношении развития ХПН должна присутствовать всегда у пациентов с сахарным диабетом, артериальной гипертензией, пожилых больных. Исследование креатинина сыворотки с расчетом скорости клубочковой фильтрации должно быть скрининговой методикой у всех пациентов, поступающих в стационар. Лишь своевременное выявление ранних стадий почечной дисфункции и применение современных методов нефропротекции может улучшить прогноз таких больных.