Современные подходы к нефропротекции.

Если кратко сформулировать основные цели нефропротекции, которая является базисом терапии пациентов на преддиализной стадии ХПН, то они сво­дятся к минимизации отрицательного влияния на почки фак­торов, роль которых в прогрессировании ХПН представляется ключевой.

1. Диета с ограничением соли и умеренным ограничением белка (0,7—0,8 г/кг/сут.). Жесткую малобелковую диету (0,4—0,6 г/кг/сут.) в настоящее время не применяют в связи с риском развития синдрома белково-энергетической недостаточности, значительно ухудшающего про­гноз у больных ТХПН. Ограничение соли до 3-5 г/сутки требуется для уменьшения задержки жидкости, а также в рамках обязательного снижения и достижения целевых значений АД.

2. Строгий контроль гликемии у больных с сахарным диабетом.

3. Назначение ингибиторов АПФ (при их непереносимости — блокаторов рецепторов ангиотензина II) – обязательный пункт современной нефропротекции. Применение препаратов этих групп и достигаемая с их помощью блокада РААС позволяет не только нормализовать артери­альное давление, но и уменьшить фильтрационную на­грузку на рабочие нефроны. Важным нефропротективным действием ИАПФ является уменьшение степени выраженности протеинурии, что способствует снижению темпов прогрессирования нефросклероза, в том числе, при диабетической нефропатии.

4. Детальный анализ проведенных контролируемых исследо­ваний и при сахарном диабете, и при первичной патологии по­чек показывает, что достижение целевого АД (при протеинурии более 1 г/сут АД должно быть менее 125/75 мм рт ст, при протеинурии менее 1 г/сут — менее 130/80 мм рт ст) у таких больных является невоз­можным в условиях монотерапии. Чаще всего требуется сочетанное при­менение антигипертензивных препаратов различных классов. При этом обязательным условием является использование среди них ИАПФ или антагонистов рецепторов к ангиотензину. Перспективны комбинированные препа­раты, например содержащие ИАПФ и антагонист кальция негидропиридинового ряда верапамил (Тарка). При применении ИАПФ у больных с существенно повышенным уровнем креатинина плазмы не­обходимо строго контролировать уровень калия и креатинина сыворотки и не следует применять калий сберегающие диуретики.

5. Отказ от курения.

6. Антигиперлипидемическая терапия статинами (ингибито­ры ГМГ-КоА-редуктазы) продемонст­рировала свою эффективность не только вследствие нормализации сы­вороточного уровня липидов, но и за счет торможения процессов фиброза в почке.

Хроническая почечная недостаточность -симптомокомплекс, отражающий длительное, прогрессирую­щее снижение функции почек, сопровождающееся тяжелыми наруше­ниями гомеостаза и деятельности различных систем организма, и развивающийся в результате постепенной гибели нефронов при любом хроническом заболевании почек.

Почки, играющие важнейшую роль в экскреции раз­личных метаболитов и обеспечивающие водно-электролитный, кислотно-основной и осмотический гомеостаз, обладают боль­шими компенсаторными возможностями. Гибель даже 50% нефронов (каждая почка в норме содержит 1,3 млн. нефронов), как правило, протекает бессимптомно и клинически не прояв­ляется. Только при снижении скорости клубочковой фильтра­ции (СКФ) до 60—30 мл/мин (что соответствует снижению численности нефронов на 60—70%) в организме происходит задержка мочевины, креатинина и других продуктов азотисто­го обмена и повышение их концентрации в сыворотке крови. При терминальной уремии масса действующих нефронов со­ставляет менее 10%.

Классификация ХПН.

Ранее применявшиеся классифика­ции стадий ХПН, основанные только на уровне сывороточно­го креатинина, в настоящее время практически не используются, так как указанный показатель далеко не всегда отражает ис­тинную величину СКФ. При одном и том же уровне сыворо­точного креатинина у больных с различной мышечной массой, разного возраста и пола показатели СКФ могут сильно различаться, что будет радикально влиять на тактику их ведения.

Примеры отечественных классификаций ХПН.

1. Ратнер М.Я. с соавт. (1973,1980)	I стадия – креатинин в плазме крови 0.18-0.44 ммоль/л; II стадия - 0.44-0.88 ммоль/л; III стадия - 0.88-1.3 ммоль/л; IV стадия – более 1.3 ммоль/л;
2. Тареев Е.И. (1978 г)	I – показатель креатинина плазмы 120-80% от нормы II – 80-50% III – 50-20% IV– 20-10% V – менее 10% VI – менее 5%.

В представленной выше (Таблица 3) современной классификации Нацио­нального почечного фонда США определено 5 стадий хрони­ческой болезни почек и ХПН является конечной стадией независимо от этиологии. На первых двух стадиях ХЗП симптомы и признаки ХПН отсутствуют, СКФ выше 60 мл/мин/ 1.73 м², однако имеются признаки повреждения почки, такие как нефротический или остронефритический синдром, тубулярный и/или мочевой синдром, гипертензия, протеинурия и др. Ха­рактерные симптомы и при­знаки ХПН, выраженность и тяжесть ко­торых может существенно варьировать, а также значимое снижение СКФ выявляются на III и IV стадиях. Последняя, V стадия является терминальной, и требует максимально раннего начала заместительной почечной терапии.

Этиология ХПН. В последние годы на 1-е место в мире среди причин ХПН вышел сахарный диабет, заболеваемость которым приобрела характер настоящей эпидемии неинфекционного заболевания. Так в США доля сахарного диабета, главным образом 2 типа, у па­циентов на диализе составила 42%, в Европе — 30—35%. В связи с постарением населения развитых стран все большую долю среди причин ХПН приобретают ангиогенный нефросклероз (гипертонический, атеросклеротический) и урологиче­ские заболевания, сопровождающиеся обструкцией мочевых путей (гипертрофия простаты, опухоли, камни).

В нашей стране ситуация несколько иная. По данным Московского центра диализа, у 47% диализной популяции причиной ХПН явился хронический гломерулонефрит. Это частично объяс­няется гипердиагностикой этого заболевания в России, связанной с недостаточным использованием биопсии почки. Кроме того, к сожалению, при имеющемся дефиците диализных мест, пожилые пациенты и больные с сахарным диабетом не всегда имеют возможность получать диализ в нашей стране. Однако и в высокоразвитых странах, где полностью исключено влия­ние фактора отбора больных на диализ, частота хронического гломерулонефрита в качест­ве причины ХПН достигает 35% (Австралия) и даже 39,8% (Япония).

Для утверждения того, что причиной ХПН является пиелонефрит, особенно без урологической обструкции, напри­мер камнями, должны иметься веские основания, должны быть исключены все другие возможные причины. Особую группу представляют урологические заболевания, сопровож­дающиеся обструкцией мочевых путей (камни, опухоли, ги­пертрофия простаты, ретроперитонеальный фиброз), при ко­торых оперативное лечение позволяет в значительном процен­те случаев надеяться на частичное восстановление функции почек даже при длительном существовании препятствия отто­ку мочи.

Длительный прием анальгетиков вызывает особую форму поражения почек — анальгетическую нефропатию, в некоторых странах занимающую заметное место в структуре ХПН. Запрет безрецептурной продажи анальгетиков привел в Европе к снижению частоты анальгетической нефропатии, требующей диализа, с 3% в 1980 г. до 1% в 1990 г., а в Швей­царии это снижение было особенно впечатляющим — с 28 до 12%.

Таблица 4. Классификация хронических заболеваний почек (K/DOQI).

Основные морфологические изменения	Этиология (примеры)	Частота в структуре ТХПН
Диабетический гломерулосклероз	Сахарный диабет 1 и 2 типа	33 %
Сосудистые заболевания Болезни артерий крупного калибра Болезни артерий среднего калибра Нефросклероз Болезни мелких артерий Микроангиопатия	Стеноз почечной артерии Артериальная гипертензия   Серповидно-клеточная болезнь, гемолитико-уремический синдром (включая нефротоксичность циклоспорина или тарколимуса)	21 %
Гломерулярные заболевания (первичные или вторичные) Пролиферативные гломерулонефриты (ГН) Мезангио-пролиферативный ГН Мембрано-пролиферативный ГН Очаговый пролиферативный ГН Диффузный пролиферативный ГН Полулунный ГН   Невоспалительные гломерулярные заболевания Болезнь минимальных изменений Фокальный гломерулярный склероз Мембранозная нефропатия Фибриллярная гломерулярная болезнь Наследственный нефрит	Системная красная волчанка, васкулит, бактериальный эндокардит, хронический гепатит В/С, ВИЧ-инфекция   Болезнь Ходжкина, ВИЧ-инфекция, героиновая токсичность, лекарственная токсичность, опухоли, болезнь легких цепей Амилоидоз	19 %
Тубуло-интерстициальные заболевания Тубуло-интерстициальный нефрит Пиелонефрит Анальгетическая нефропатия Аллергический интерстициальный нефрит Гранулематозный интерстициальный нефрит Аутоиммунный интерстициальный нефрит   Невоспалительные тубуло-интерстициальные заболевания Рефлюкс-нефропатия Обструктивная нефропатия   Миеломная почка	Инфекция, камни Нестероидные противовоспалительные препараты Антибиотики   Саркоидоз   Увеит     Везиво-уретральный рефлюкс Злокачественные новообразования, болезни предстательной железы, камни Множественная миелома	4%
Кистозные заболевания Поликистоз Туберозный склероз Болезнь Фон Гиппель Линдау Медуллярная кистозная болезнь	Аутосомное доминантное или рецессивное наследование	6 %

*- по данным Почечной базы данных США за 1998 г.