Список используемых сокращений.

Оглавление.

Список используемых сокращений
Введение
Эпидемиология ХПН
Понятие о хроническом заболевании почек. Критерии диагностики. Классификация
Методы оценки функции почек.
Современные подходы к нефропротекции
Хроническая почечная недостаточность
Классификация ХПН
Этиология ХПН
Патогенез ХПН. Механизы прогрессирования ХПН. Факторы риска.
Проявления уремии со стороны различных органов и систем
Проявления ХПН со стороны сердечно-сосудистой системы
Артериальная гипертензия как фактор риска ХПН
Анемия при ХПН
Нарушения фосфорно-кальциевого обмена у больных. Паратиреоидный гормон.
Ведение больных с преддиализной ХПН.
Терапия заболеваний сердечно-сосудистой системы у больных ХПН
Лечение анемии при ХПН
Профилактика и лечение нарушений фосфорно-кальциевого обмена и гиперпаратиреоза у больных ХПН.
Заместительная почечная терапия
Гемодиализ, ультрафильтрация, гемофильтрация, гемодиафильтрация.
Подготовка к диализному лечению
Перитонеальный диализ
Трансплантация почки
Интегрированный подход к заместительной почечной терапии
Показания к экстренному началу диализа
Приложение 1. Методы исследования мочи
Приложение 2. Схема обследования пациента с подозрением на нарушение функции почек.

Список используемых сокращений.

АГ – артериальная гипертония

АД – артериальное давление

АРА II– антагонисты рецепторов к

fнгиотензину II

АТП – аллотрансплантация почки

ГМЛЖ – гипертрофия миокарда

левого желудочка

ЗПТ – заместительная почечная терапия

ИАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИММлж – индекс массы миокарда левого желудочка

ЛПВП – липопротеины высокой плотности

ЛПНП – липопротеины низкой плотности

МДН – масса действующих нефронов

ПГД – программный гемодиализ

ПЗ – психическое здоровье (шкала опросника SF – 36)

ПТГ – паратиреоидный гормон

ПТД – посттрансплантационный диабет

РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система

СД – сахарный диабет

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

СПВ – скорость пульсовой волны

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ТГ – триглицериды

ТХПН – терминальная хроническая почечная недостаточность

ХПН – хроническая почечная недостаточность

ХС – холестерин

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

Введение.

В настоящее время во всем мире наблюдается неуклонный рост числа больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН), лечение которых требует огромных материальных затрат и развития структуры центров, обеспечивающих различные методы заместительной почечной терапии (ЗПТ). В США, где ведется наиболее точная статистика пациентов с нарушением функции почек и, в частности с терминальной хронической почечной недостаточностью (ТХПН), за 10 лет количество выявляемых впервые в течение 1 года случаев ТХПН удвоилось. Сре­ди основных причин повышения уровня заболеваемости ХПН рассматривают увеличение числа больных сахарным диабетом, доли гиперто­нических и ишемических нефропатий, общее старение населения.

Одним из самых значитель­ных достижений клинической медицины стала возмож­ность полноценного замещения утраченной функции почек при помощи современных методов диализа и трансплантации. Последние годы характеризуются постоянным совершенствованием диализных технологий, найдены возможности коррекции анемии и фосфорно-кальциевого обмена у пациентов на программном гемодиализе, разработаны новые схемы иммуносупрессии у реципиентов почечного трансплантата. Эти пациенты уже крайне редко умирают непосредственно от уремии, особенно при своевременной диагностике, продолжительность и качество их жизни значительно улучшились. Хроническая почечная недостаточность перестала быть смертельным приговором, таких больных нужно как можно более рано выявлять, наблюдать, правильно и ступенчато переводить с одного вида терапии на другой. В развитых странах пациенты, получающие терапию гемодиализом и после пересадки почки, возвращаются к активной трудовой деятельности, рожают детей, являются полноценными членами общества. Прогноз таких пациентов напрямую зависит от своевременности диагностики нарушения функции почек и грамотности лечащего врача. Однако смертность больных, получающих различные виды заместительной почечной терапии, выше, чем в популяции, причем, на первый план в структуре ее вышла патология сердечно-сосудистой системы. Конечно, заболевания сердца и сосудов занимают первое место среди причин смертности и в общей популяции. Разница заключается в том, что при ХПН, особенно среди пациентов на гемодиализе кардиоваскулярные заболевания развиваются в значительно более молодом возрасте и быстро прогрессируют с развитием тяжелых осложнений. Смертность от сердечно-сосудистых причин у больных с ТХПН моложе 20 лет в сотни раз выше, чем в общей популяции среди лиц того же возраста. Учитывая выше сказанное, в плане обследования пациентов с хроническими заболеваниями почек особое место должна занимать комплексная оценка состояния сердечно-сосудистой системы.

Расходы на различные виды заместительной почечной терапии составляют внушительную часть всех затрат на здравоохранение и неуклонно уве­личиваются. Это заставляет совершенствовать методы ЗПТ, а главное уделять самое пристальное внимание поиску методов способных замедлить темпы потери почечной функции, которые объединены в рамках так называемой нефропротективной стратегии. То есть большую актуальность имеет давно известный принцип «лучше предотвратить, чем лечить».

Нефропротекция – комплекс мероприятий, направленный на замедление темпов прогрессирования нефросклероза, дисфункции почек и максимальное отдаление сроков развития ТХПН и потребности в заместительной почечной терапии.

Выявление ранних стадий дисфункции почек сегодня является приоритетной задачей и во многом зависит от настороженности и компетентности прежде всего не нефрологов, а врачей общей практики, участковых терапевтов, семейных вра­чей, кардиологов. Своевременное применение несложных скрининговых методик, раннее направление к нефрологу и нефропротективная терапия в большинстве случаев существенно замедляют темпы прогрессирования ХПН.

Эпидемиология ХПН.

Как уже было отмечено, заболевае­мость ХПН увеличивается во всем мире, в том числе в России. При этом наблюдаются значительные географические и расо­вые различия в распространенности и уровне заболеваемости ХПН в разных странах. В США, например, в 1996 г. ЗПТ получал 1041 больной на 1 млн. населения, а число новых пациентов с ТХПН, принятых на лечение в том же году, составило 268 на 1 млн. Общее число пациентов с ТХПН, получающих различные виды ЗПТ в США в настоящее время превышает 350 000 человек. В Централь­ной и Восточной Европе прирост числа новых больных ТХПН на 1 млн населения ежегодно составляет: в Хорватии — 132, в Чехии — 128, в Польше — 84,5.

Крайне важно помнить, что больные ТХПН представляют лишь вершину «пирамиды», при этом число па­циентов, находящихся на преддиализной стадии ХПН, примерно в 3 раза больше. Всего больных с повышенным уровнем креатинина, которым, возможно, понадобится диализ, в десятки раз больше, чем пациентов с ТХПН, например, в США их около 8 млн.

По данным регистра Российского диализного общества количество больных с ТХПН в России в 2001 году по сравнению с 1998 годом выросло на 31.6%. Однако обеспеченность диализной помощью в России остается крайне низкой. Так в 2000 г. различные виды заместительной почечной терапии получали всего 9590 больных, из которых 6813 находились на гемодиализе, 489 — на перитонеальном диализе и 2288 являлись реципиентами функционирующего почечного трансплантата. Таким образом, обеспеченность диа­лизом составила всего 50,4 случая на 1 млн. населения, что значительно ниже, чем в странах Центральной и Восточной Европы. Тем не менее, число таких больных в России ежегодно увеличивается примерно на 10—11%. Наилучший показатель обеспеченности ЗПТ в России отмеча­ется в Москве (суммарно 255,4 случая на 1 млн. населения), но даже в столице потребность в диализных местах удов­летворена менее чем наполовину. Для большинства жителей сельской местности, особенно отдаленных от центра регионов, доступ к диализной помощи по-прежнему крайне затруднен.

Трансплантация почки, которая повсеместно рассматривается как наиболее физиологичный метод лечения ТХПН, особенно востребованный в странах с низкой доступностью диализа, играет в нашей стране существенную роль в решении вопроса заместительной почечной терапии.

Число реципиентов с функционирующим почечным трансплантатом в России составило в 2001 году 2599 человек (17.9 чел./млн), их доля в общей структуре заместительной почечной терапии была равна 24%. В ряде регионов нашей страны, например в Республиках Алтай и Чечня, Магаданской области ЗПТ ограничивается только аллотрансплантацией почки (АТП), а диализное лечение ТХПН отсутствует. Однако, в последние 2-3 года, количество трансплантаций в нашей стране, к сожалению, резко снизилось, что связано недостаточной подготовкой юридической основы данной процедуры. Эта проблема требует незамедлительного решения, так как в условиях выраженного дефицита диализных мест пересадка почки является единственной реальной возможностью для спасения жизни больных с ТХПН.

Таблица 1. Факторы риска хронических заболеваний почек.

Факторы предрасположенности	Пожилой возраст, наследственность
Факторы инициации заболевания	Сахарный диабет, АГ, аутоиммунные заболевания, системные инфекции, инфекции мочевого тракта, нефролитиаз, обструкция мочевой системы, нефротоксические воздействия.
Факторы прогрессирования	Протеинурия, АГ, курение, плохой контроль гликемии при сахарном диабете.

Современная стратегия нефропротекции неспецифична и эффективна при различных заболеваниях почек, независимо от их этиологии. Это послужило поводом для создания единого наднозологического понятия «хроническое заболевание почек», объединяющего болезни почек, вызванные различными причинами и подчеркивающего тот факт, что исходом практически всех заболеваний почек является нефросклероз (фиброз) и ХПН.

Таблица 2. Характеристика основных инструментальных методов диагностики в нефрологии.

УЗИ почек	1. Неинвазивная, необлучающая методика. 2. К основным достоинствам относят: - хорошая визуализация и дифференциация коркового и мозгового вещества; - визуализация контура почек и перинефрального пространства; - возможность диагностики дилатации почечных лоханок и чашечек; - визуализация кист и дифференциальная диагностика их с твердыми опухолями; - оценка кровотока в сосудах почек с использованием допплерографии. 3. Основными недостатками являются: - отсутствие информации о функции почек; - метод является субъективным и зависит от компетентности врача; - невозможность детальной визуализации чашечно-лоханочной системы; - невозможность визуализации нормальных мочеточников, мелких конкрементов;
Урографические методики
Обзорная рентгенограмма брюшной полости (почки, мочеточники, мочевой пузырь)	1. Позволяет получить информацию о состоянии мягких тканей. 2. Выявляет характерные костные изменения – признаки почечной остеодистрофии, метастазы опухоли. 3. Визуализирует процессы кальцификации – конкременты в почках, кальцифицированные опухоли, медуллярный или кортикальный нефрокальциноз, камни и опухоли мочеточника и мочевого пузыря. 4. Наличие воздуха в почках и перинефральном пространстве может выявляться при тяжелых инфекциях, особенно у больных сахарным диабетом.
Экскреторная урография (почки, мочеточники, мочевой пузырь)	1. Позволяет получить наиболее точную информацию по сравнению с другими визуализирующими методиками. 2. Имеет ряд относительных противопоказаний, в том числе - аллергические реакции на контраст; - высокий риск нефротоксичности контраста у больных с почечной недостаточностью, диабетической нефропатией, миеломной болезнью, дегидратацией; - заболевания сердечно-сосудистой системы; - беременность.
Компьютерная томография	1. Играет важную роль в диагностике плотных образований, позволяет выявить распространенность опухоли, поражение лимфатических узлов. 2. Является методом выбора для диагностики травм почки, исследования периренального и параренального пространств и фасции Героты. 3. Наиболее точно визуализирует ретроперитонеальные структуры, в т.ч. надпочечники.
МРТ	1. Играет важную роль в оценке распространения гипернефромы в почечные вены 2. Позволяет определить стадию переходно-клеточного рака, распространившегося на дно полости таза, исследовать карциному предстательной железы. 3. Эффективна для диагностики заболеваний ретроперитонеального пространства.
Радиоизотопные исследования почек
После в/в введения меченного технецием 99 диэтилентетрааминопентауксусной кислоты получают серию радиоизотопных изображений, вычерчивая график зависимости уровня излучения ткани почек от времени. Первые сцинтиграммыхарактеризуют перфузию почек, поздние – почечную экскрецию.	1. Позволяют диагностировать функцию почек даже при наличии почечной недостаточности. 2. Позволяют отдельно исследовать функцию каждой почки 3. Являются методом диагностики реноваскулярной гипертензии путем исследования почечного кровотока до и после введения иАПФ (например капторила). 4. Помогают в дифференциальной диагностике обструктивного и необструктивного гидронефроза.
Ангиография почек	1. Является методом диагностики реноваскулярной гипертензии. 2. Позволяет провести предоперационное исследование донорской почки и исследование трансплантата для исключения окклюзии или стеноза почечной артерии. 3. Применяется для диагностики тромбоза почечных вен. 4. Метод лечения для остановки кровотечения или закрытия артериовенозных фистул, баллонная ангиопластика как метод лечения реноваскулярной гипертензии и стеноза почечной артерии вследствие атеросклероза.

Выявленное при любом из этих методов (наиболее часто УЗИ) уменьшение размеров почек должно быть поводом для дальнейшего подробного обследования, так как часто является признаком хронической почечной недостаточности.

В качестве наиболее надежного показателя, характеризующего состояние функции почек, а в отсутствие острой почечной недостаточности, прежде всего отражающего снижение массы действующих нефронов в современных рекомендациях используется скорость клубочковой фильтрации (СКФ), а не уровень креатинина.

При снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 60 мл/мин/1.73 м² следует диагностировать хроническое заболевание почек, даже при отсутствии других признаков.

Определение клиренса ин­улина считается наиболее точным способом оценки СКФ, од­нако это трудоемкая и довольно дорогая методика, поэтому на практике ее фактически не применяют. Наиболее популярный в России метод оценки СКФ по клиренсу эндогенного креатинина (проба Реберга) не всегда точно выполняется. К тому же при повышении уровня креатинина сыворотки данный метод дает ложно завышенные результаты, так как креатинин не только фильтруется, но и секретируется канальцевым эпителием. Чем выше уровень креатинина в сы­воротке, тем более масштабной является его секреция в ка­нальцах. У больных с предтерминальной уремией 40% выде­ляемого с мочой креатинина попадает в нее не в результате фильтрации в клубочках, а вследствие секреции, что завышает вычисленную величину клубочковой фильтрации (КФ). Наи­более подходящим для клинических условий представляется расчетный метод оценки СКФ по уровню креатинина сыво­ротки с учетом антропометрических данных больного.

1. Формула Кокрофта – Голта – наиболее часто используемая в повседневной практике:

СКФ = [(140 - возраст) • (масса тела, кг) • 0,85 (для женщин)]/ [814 • креатинин сыворотки, ммоль/л].

К данной формуле применимы различные поправки, на­пример, у больных с пара- и тетраплегией следует уменьшать СКФ на 20 и 40%, у мужчин черной расы — увеличивать на 12%.

2. Также можно использовать другую, более сложную фор­мулу MDRD, разработанную в крупном исследовании в США:

СКФ = 6,09 • (сывороточный креатинин, ммоль/л)^-0,999 • (воз­раст)^-0,176 • (0,762 для женщин) • (1,18 для афроамериканцев) • (мочевина сыворотки, ммоль/л)^-0,17 • (альбумин сыворот­ки, г/л)^0,318.

Уровень СКФ зависит от пола, возраста и размеров тела, поэтому измеренную величину СКФ принято относить к величине «стандартной» поверхности тела – 1.73 м². Показатель СКФ 90 мл/мин принят авторами как нижняя граница нормы. СКФ в диапазоне от 60 до 89 мл/мин, при отсутствии других признаков повреждения почек, классифицируются как «снижение клубочковой фильтрации», что может иметь место в качестве «возрастной нормы» у детей и пожилых. С возрастом, начиная примерно с 20-30 лет СКФ снижается в среднем со скоростью 1 мл/мин/м² в год, в связи с чем к 70 годам нормальное значение КФ равно в среднем 70 мл/мин/м².

В настоящее время выделяют 5 стадий ХЗП (Таблица 3).

Таблица 3. Критерии диагностики хронического заболевания почек с учетом его стадии.

СКФ мл/мин/ 1.73 м^2	Признаки повреждения почек присутствуют	Признаки повреждения почек отсутствуют	Примечание
	АГ*	Нормальное АД	АГ*	Нормальное АД
> 90			Высокое АД	Норма	ХЗП проявляется любыми из перечисленных выше признаков при сохраненной функции почек
60-89			Высокое АД при снижении КФ	Снижение КФ	Признаки нефропатии сопровождаются легким снижением функции почек
30-59					Умеренное снижение СКФ
15-29					Тяжелое повреждение функции почек, необходима подготовка к началу ЗПТ
<15					Терминальная ХПН, требуется ЗПТ

Примечание: * АГ – повышение АД > 140/90 мм рт ст у взрослых.

 

Важно, что диагностика стадий болезней почек строится с учетом уровней артериального давления (АД). При этом артериальная гипертензия (АГ) может быть как причиной, так и следствием ХЗП и, не являясь основным диагностическим критерием, сопряжена с ускорением возрастного снижения клубочковой фильтрации (КФ) и усугублением морфологических изменений в почках, в том числе снижением массы действующих нефронов.

Резюмируя выше сказанное, основой тактики ведения пациентов с хроническими заболеваниями почек, особенно на ранних стадиях должна быть нефропротективная стратегия, имеющая целью максимально замедлить темпы прогрессирования нефропатии и потери почечной функции.

Классификация ХПН.

Ранее применявшиеся классифика­ции стадий ХПН, основанные только на уровне сывороточно­го креатинина, в настоящее время практически не используются, так как указанный показатель далеко не всегда отражает ис­тинную величину СКФ. При одном и том же уровне сыворо­точного креатинина у больных с различной мышечной массой, разного возраста и пола показатели СКФ могут сильно различаться, что будет радикально влиять на тактику их ведения.

Примеры отечественных классификаций ХПН.

1. Ратнер М.Я. с соавт. (1973,1980)	I стадия – креатинин в плазме крови 0.18-0.44 ммоль/л; II стадия - 0.44-0.88 ммоль/л; III стадия - 0.88-1.3 ммоль/л; IV стадия – более 1.3 ммоль/л;
2. Тареев Е.И. (1978 г)	I – показатель креатинина плазмы 120-80% от нормы II – 80-50% III – 50-20% IV– 20-10% V – менее 10% VI – менее 5%.

В представленной выше (Таблица 3) современной классификации Нацио­нального почечного фонда США определено 5 стадий хрони­ческой болезни почек и ХПН является конечной стадией независимо от этиологии. На первых двух стадиях ХЗП симптомы и признаки ХПН отсутствуют, СКФ выше 60 мл/мин/ 1.73 м², однако имеются признаки повреждения почки, такие как нефротический или остронефритический синдром, тубулярный и/или мочевой синдром, гипертензия, протеинурия и др. Ха­рактерные симптомы и при­знаки ХПН, выраженность и тяжесть ко­торых может существенно варьировать, а также значимое снижение СКФ выявляются на III и IV стадиях. Последняя, V стадия является терминальной, и требует максимально раннего начала заместительной почечной терапии.

Этиология ХПН. В последние годы на 1-е место в мире среди причин ХПН вышел сахарный диабет, заболеваемость которым приобрела характер настоящей эпидемии неинфекционного заболевания. Так в США доля сахарного диабета, главным образом 2 типа, у па­циентов на диализе составила 42%, в Европе — 30—35%. В связи с постарением населения развитых стран все большую долю среди причин ХПН приобретают ангиогенный нефросклероз (гипертонический, атеросклеротический) и урологиче­ские заболевания, сопровождающиеся обструкцией мочевых путей (гипертрофия простаты, опухоли, камни).

В нашей стране ситуация несколько иная. По данным Московского центра диализа, у 47% диализной популяции причиной ХПН явился хронический гломерулонефрит. Это частично объяс­няется гипердиагностикой этого заболевания в России, связанной с недостаточным использованием биопсии почки. Кроме того, к сожалению, при имеющемся дефиците диализных мест, пожилые пациенты и больные с сахарным диабетом не всегда имеют возможность получать диализ в нашей стране. Однако и в высокоразвитых странах, где полностью исключено влия­ние фактора отбора больных на диализ, частота хронического гломерулонефрита в качест­ве причины ХПН достигает 35% (Австралия) и даже 39,8% (Япония).

Для утверждения того, что причиной ХПН является пиелонефрит, особенно без урологической обструкции, напри­мер камнями, должны иметься веские основания, должны быть исключены все другие возможные причины. Особую группу представляют урологические заболевания, сопровож­дающиеся обструкцией мочевых путей (камни, опухоли, ги­пертрофия простаты, ретроперитонеальный фиброз), при ко­торых оперативное лечение позволяет в значительном процен­те случаев надеяться на частичное восстановление функции почек даже при длительном существовании препятствия отто­ку мочи.

Длительный прием анальгетиков вызывает особую форму поражения почек — анальгетическую нефропатию, в некоторых странах занимающую заметное место в структуре ХПН. Запрет безрецептурной продажи анальгетиков привел в Европе к снижению частоты анальгетической нефропатии, требующей диализа, с 3% в 1980 г. до 1% в 1990 г., а в Швей­царии это снижение было особенно впечатляющим — с 28 до 12%.

Таблица 4. Классификация хронических заболеваний почек (K/DOQI).

Основные морфологические изменения	Этиология (примеры)	Частота в структуре ТХПН
Диабетический гломерулосклероз	Сахарный диабет 1 и 2 типа	33 %
Сосудистые заболевания Болезни артерий крупного калибра Болезни артерий среднего калибра Нефросклероз Болезни мелких артерий Микроангиопатия	Стеноз почечной артерии Артериальная гипертензия   Серповидно-клеточная болезнь, гемолитико-уремический синдром (включая нефротоксичность циклоспорина или тарколимуса)	21 %
Гломерулярные заболевания (первичные или вторичные) Пролиферативные гломерулонефриты (ГН) Мезангио-пролиферативный ГН Мембрано-пролиферативный ГН Очаговый пролиферативный ГН Диффузный пролиферативный ГН Полулунный ГН   Невоспалительные гломерулярные заболевания Болезнь минимальных изменений Фокальный гломерулярный склероз Мембранозная нефропатия Фибриллярная гломерулярная болезнь Наследственный нефрит	Системная красная волчанка, васкулит, бактериальный эндокардит, хронический гепатит В/С, ВИЧ-инфекция   Болезнь Ходжкина, ВИЧ-инфекция, героиновая токсичность, лекарственная токсичность, опухоли, болезнь легких цепей Амилоидоз	19 %
Тубуло-интерстициальные заболевания Тубуло-интерстициальный нефрит Пиелонефрит Анальгетическая нефропатия Аллергический интерстициальный нефрит Гранулематозный интерстициальный нефрит Аутоиммунный интерстициальный нефрит   Невоспалительные тубуло-интерстициальные заболевания Рефлюкс-нефропатия Обструктивная нефропатия   Миеломная почка	Инфекция, камни Нестероидные противовоспалительные препараты Антибиотики   Саркоидоз   Увеит     Везиво-уретральный рефлюкс Злокачественные новообразования, болезни предстательной железы, камни Множественная миелома	4%
Кистозные заболевания Поликистоз Туберозный склероз Болезнь Фон Гиппель Линдау Медуллярная кистозная болезнь	Аутосомное доминантное или рецессивное наследование	6 %

*- по данным Почечной базы данных США за 1998 г.

Клинические проявления ХПН.

Разнообразие клинических проявлений следует из определения данного состояния как синдрома, сопровождающегося нарушением гомеостаза организма и деятельности всех органов и систем. Долгие годы ученые пытались найти объяснение многоликой картине ХПН путем поиска одного специфического токсина, который задерживается в организме таких больных. В настоящее время очевидно, что клинико-лабораторные проявления данного заболевания обусловлены целым комплексов факторов. По мнению некоторых авторов, понять сколь значимую роль играют почки в организме человека может лишь врач, который видел больного с терминальной ХПН. Прогрессирование дисфункции почек сопровождается появлением симптомов, свидетельствующих о вовлечении в патологический процесс практически всех органов и систем (Таблица 5).

Прежде всего, для пациентов с ХПН характерными являются такие неспецифические признаки, такие как

- выраженная слабость,

- утомляемость,

- отсутствие аппетита,

- прогрессирующее похудание, преимущественно за счет мускулатуры, при относительно сохраненной жировой прослойке.

Появление их связано с нарушением выведения из организма целого ряда мелких, средних и крупных молекул, оказывающих токсическое действие, белковой недостаточностью и развитием анемии. Если больной находится под наблюдением по поводу какого-либо заболевания почек, диагностических трудностей обычно не возникает. Однако некоторые пациенты не знают о своем заболевании и первым поводом для обращения к врачу становятся симптомы, обусловленные ХПН. В отсутствие других признаков заболевания врач должен проявлять настороженность в отношении уремии прежде всего у больных с наличием того или иного заболевания почек в анамнезе, пожилых пациентов, пациентов с сахарным диабетом и артериальной гипертензией, и непременно включать анализ крови на креатинин с последующим расчетом СКФ в число скрининговых методик.

Таблица 5. Проявления уремии со стороны различных органов и систем.

Центральная нервная система	· головная боль, · апатия, · немотивированное возбуждение и даже эйфория, · когнитивные расстройства (снижение памяти, внимания), · сонливость и заторможенность, вплоть до глубокого угнетения сознания и развития комы, · паркинсонизм, · отек мозга с эклампсическими судорогами и комой.
Периферическая нервная система	· парестезии, гиперрефлексия, · периферические полинейропатии, · парезы.
Кожа	· специфическая желтуха – орходермия, · выраженная сухость кожных покровов, · отрубевидное шелушение, · кожный зуд, расчесы, · геморрагии, · характерная одутловатость лица.
Пищеварительная система	· характерный запах изо рта, · сухость, неприятный привкус во рту, · обложенность языка, · отсутствие аппетита, · тошнота, рвота (может быть с примесью крови), · стоматит, фарингит, · метеоризм, · поносы (может быть появление крови в кале)
Дыхательная система	· уремическое дыхание, · «водные» легкие – по определению С.И. Рябова «нефрогенный отек легких» - одышка, приступы удушья, больные принимают сидячее положение, клиника напоминает острую левожелудочковую сердечную недостаточность. Характерна скудность аускультативной картины, небольшое количество влажных хрипов. Рентгенологически центрально расположенное затемнение, напоминающее «бабочку».
Сердечно-сосудистая система	· различные формы ИБС, артериальная гипертензия, ГМЛЖ, ХСН

Особое внимание следует уделить поражению сердечно-сосудистой системы у пациентов с ХПН, особенно на стадии заместительной почечной терапии. Совершенствование лечения ХПН привело к тому, что смертность этой категории больных от самой уремии значительно снизилась, и чаще обусловлена сердечно-сосудистыми заболеваниями (до 60% случаев).

К классическим проявлениям уремии со стороны сердечно-сосудистой системы, описанным в большинстве руководств относятся:

- уремический перикардит («похоронный звон Брайтиков»),

- уремический миокардит,

- артериальная гипертензия,

- нарушения ритма и проводимости, связанные с выраженными электролитными расстройствами, прежде всего гипер- и гипокалиемией.

Однако, в последние годы такие признаки ТХПН как уремический перикардит в условиях развития методов заместительной почечной терапии встречаются не столь часто. При этом, в структуре смертности пациентов как с преддиализной ХПН, так и, и даже в большей степени, больных, получающих различные виды заместительной терапии, первое место занимает патология сердца и сосудов, в том числе ишемическая болезнь сердца, тяжелая гипертрофия миокарда левого желудочка (ГМЛЖ), острая и хроническая сердечная недостаточность.

Степень риска кардиоваскулярных осложнений достигает максимума на программном гемодиализе, превышая таковую в общей популяции в 10-20 раз. После аллотрансплантации почки (АТП) этот показатель может несколько снизиться, но остается крайне высоким. Все вышесказанное делает проблему диагностики и лечения кардиоваскулярной патологии у больных на любой стадии хронического заболевания почек чрезвычайно актуальной, а многие авторы указывают даже на необходимость создания межнозологической специальности кардио-нефролог.

Столь высокая частота сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ХПН с вязана с тем, что помимо традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, характерных для популяции в целом (мужской пол, возраст и наследственная предрасположенность, курение, малоподвижный образ жизни, гиперлипидемия, артериальная гипертензия (АГ) и сахарный диабет (СД)), у них имеются механизмы развития ССЗ, непосредственно связанные с уремией.

Специфичными для ХПН кардиодепрессивными факторами, являются:

1. анемия,

2. наличие артерио-венозной фистулы (АВФ),

3. нарушения электролитного состава крови,

4. вторичный гиперпаратиреоз,

5. гиперфосфатемия,

6. гипергомоцистеинемия

7. лабораторные маркеры хронического воспаления (повышение С-реактивного белка (СРБ), гипоальбуминемия и т.д.).

У пациентов после пересадки почки прослеживается влияние отрицательных последствий уремии, и появляются новые факторы, такие как хроническое отторжение трансплантата, посттрансплантационный диабет, иммуносупрессивная терапия.

Таблица 6. Характеристика факторов риска ССЗ у пациентов с ХПН.

Нарушения в метаболизме липопротеинов	1. Фактор риска развития коронарного атеросклероза 2. Среди механизмов дислипидемии при ТХПН обсуждается роль протеинурии, снижения активности липопротеинлипазы и печеночной триглицеридлипазы, изменений инсулинового обмена и повышения уровня паратиреоидного гормона 3. Оксидативный стресс и синдром хронического воспаления сопряжены с образованием фракции наиболее атерогенных окисленных ЛПНП 4. Успешная пересадка почки может способствовать улучшению липидного профиля, однако гиперхолестеринемия выявляется приблизительно у 60% больных после пересадки. Важную роль играет комбинированная иммуносупрессивная терапия, включающая циклоспорин и стероиды.
Сахарный диабет	1. Cмертность от ССЗ у больных с СД в 3 раза выше, чем при ХПН другой этиологии 2. Нарушение углеводного обмена – важный фактор развития атеросклероза и ИБС 3. Нормализация АД и стабильный уровень гликемии улучшают прогноз при ХПН 4. Посттрансплантационный диабет возникает примерно у 10% и является осложнением иммуносупрессивной терапии, чаще стероидной
Анемия	1. Основной причиной является нарушение синтеза эритопоэтина. 2. Является важнейшим фактором, запускающим ряд гемодинамических механизмов, приводящих к формированию ГМЛЖ, дилатации ЛЖ и ХСН 3. Приводит к гипоксии тканей, ответом на которую является снижение периферического сосудистого сопротивления и активация симпатической нервной системы. Это проявляется увеличением ЧСС, сердечного выброса и минутного объема, следствием чего является увеличение преднагрузки и развитие ГМЛЖ
Вторичный гиперпаратиреоз	1. Может играть роль в патогенезе ССЗ, что наиболее характерно для больных на гемодиализе, но встречается и у реципиентов почечного транспантата 2. Активация рецепторов к паратиреоидному гормону в миокарде приводит к увеличению внутриклеточной концентрации кальция через вольтаж-зависимые кальциевые каналы. Тогда как острый ответ на действие его приводит к позитивному инотропному и хронотропному эффектам, хроническое действие может увеличить базальную концентрацию кальция внутри клетки и угнетает метаболизм в миокарде и его функцию 3. Было также выявлено влияние паратиреоидного гормона на развитие ГМЛЖ и кардиального фиброза, а также дислипидемии у больных с уремией
Гиперфосфатемия	1. Ассоциируется с повышенным риском смерти, который независим от сопутствующей патологии, адекватности предшествующего диализа, питания и ряда других показателей
Гипергомоцистеин-емия (повышение в крови уровня гомоцистеина)	1. Возникает уже на ранних стадиях ХПН и является предполагаемым фактором риска атеросклероза 2. Механизм развития ее до конца не известен, обсуждается роль изменения метаболизма аминокислот, снижения активности ферментов 3. При ХЗП существует обратная линейная взаимосвязь между СКФ и концентрацией гомоцистеина в плазме
Артериовенозная фистула (АВФ)	1. Основными структурными и функциональными изменениями сердца, которых следует ожидать в результате воздействия функционирующей АВФ, являются гипертрофия и ремоделирование миокарда ЛЖ, а также ХСН. 2. Данное состояни