Заболевания суставов, сухожильных влагалищ и сумок

Артрит — воспаление сустава или некоторых его элементов. Может быть острым, подострым и хроническим. При остром артрите боль в суставе, которая носит спонтанный характер и наиболее интенсивна во вторую половину ночи и утром, уменьшается после движения. В случае хронического артрита боль возникает при движении.

Рентгенологическое исследование является одним из основных методов диагностики артрита. Рентгенологические изменения при воспалительных процессах отстают от начальных клинических изменений. Первыми ранними рентгенологическими признаками всех артритов служат расширение суставной щели и появление остеопороза, затем вследствие разрушения хряща суставная щель суживается, появляются деструкции в суставных концах костей, краевые костные узуры; отмечаются очаги деструкции в околосуставных участках костей, образование секвестров (чаще при туберкулезе), периостальные наложения в области метафизов длинных трубчатых костей, реактивный остеосклероз. Рельеф суставных поверхностей изменяется, появляются краевые костные разрастания на костях, образующих сустав. Могут наблюдаться вывихи и подвывихи. Быстрое разрушение хрящевых образований при кокковой инфекции приводит к анкилозу. Диагноз ставится на основе анамнеза, клинико-лабораторных и рентгенологических данных.

Артрит ревматоидный — инфекционно-аллергическая болезнь из группы коллагенозов, характеризующаяся системным поражением соединительной ткани с преимущественной локализацией в суставах и длительным прогрессирующим или хроническим течением. В диагностике большое значение имеет рентгенография суставов кистей, стоп и наиболее пораженных крупных суставов. Рентгенологически выделяют 4 стадии ревматоидного артрита. На I стадии поражается только хрящ, отмечаются диффузно-очаговый остеопороз костей и нечеткость эпифизов. На II вследствие разрушения суставного хряща сужается суставная щель. III стадия — суставные поверхности костей неровные, изъеденные, разрушенные (наличие узур). IV стадия — суставная щель резко сужена вплоть до развития костного анкилоза, могут наблюдаться подвывихи в пястно-фаланговых и других суставах.

Артроз — общее название болезней суставов, в основе которых лежит дегенерация суставного хряща, приводящая к его истончению и разволокнению, обнажению подлежащей кости, костным разрастаниям и нарушению конгруэнтности суставных поверхностей.

В ранних стадиях заболевания ограничения подвижности в пораженном суставе не бывает. Это важный признак, отличающий артроз от артрита, при котором наблюдается раннее ограничение подвижности.

Первичный артроз вначале (I стадия) проявляется умеренным сужением суставной щели, уплотнением краев суставных поверхностей и незначительными костными разрастаниями по краям впадины сустава. При прогрессировании процесса (II стадия) отмечаются более выраженное сужение суставной щели, перестройка суставных поверхностей (деформация, уплощение, неровность), выраженные костные разрастания, нарушение конгруэнтности вплоть до развития подвывихов в суставе. В конечной стадии (III стадия) артроз характеризуется изменениями в более глубоких участках костей, наблюдаются субхондральный склероз, очаги кистозной перестройки, которые при расположении в краевых отделах образуют узуры, напоминающие туберкулезное поражение. Сравнительно редко имеются суставные остеомы, являющиеся следствием окостенения метаплазированного хряща в утолщенной стенке суставной капсулы. В ряде случаев могут выявляться внутрисуставные тела (в результате отрыва суставных остеом, обызвествленных ворсинок или кусочков некротизированного хряща).

Вторичные артрозы, развивающиеся на фоне первичного процесса, характеризуются деформациями и структурными изменениями в основном одной из костей, участвующей в образовании сустава. Степень выраженности артроза зависит от характера первичного заболевания. На рентгенограмме выявляют сужение суставной щели, увеличение суставной поверхности за счет краевых остеофитов и субхондрально расположенные очаги кистозной перестройки.

Артроз гемофилический развивается при кровоизлияниях в сустав у больных гемофилией. Встречается только у мужчин в любом возрасте. Поражаются чаще всего коленный и локтевой, реже другие суставы. В развитии гемофилического артроза выделяют 4 стадии.

На I стадии могут наблюдаться остеопороз суставных концов, деформация надколенника с увеличением его размеров как в длину, так и в переднезаднем направлении, смещение надколенника в латеральную сторону и асимметрия суставной щели между надколенником и передней поверхностью бедра. Иногда отмечаются изменения в мягких тканях с утолщением капсулы и отклонением нечетко контурируемых теней.

На II стадии изменения надколенника более выражены: он сохраняет квадратную форму, приближается к передней поверхности бедра и смещается в латеральную сторону. Суставная поверхность надколенника и передняя поверхность бедренной кости становятся неровными. Наряду с утолщением капсулы и отложением гемосидерина в организующихся гематомах могут выявляться небольшие краевые вдавливания на боковых поверхностях суставных концов с костными разрастаниями по краям, развивающимися от давления внутрисуставных гематом на кость. Но в отличие от других артрозов эти разрастания не выходят за пределы контура кости. Суставная щель всегда сохранена.

На III стадии определяются выраженная атрофия мышц, утолщение капсулы сустава и увеличение мыщелков бедра (особенно медиального). Суставная щель сужена, конфигурация суставных концов изменена из-за разрушения подхрящевых отделов эпифизов, краевых костных разрастаний, кистовидной перестройки суставных концов, подвывихов. Смещенный в латеральную сторону надколенник вплотную приближается к передней поверхности латерального мыщелка бедра и, как правило, подвергается атрофии. На суставной поверхности надколенника выявляются глубокие узуры и шипы соответственно имеющимся изменениям на передней поверхности бедра.

На IV стадии клинически отмечаются почти полное ограничение движений и резкая деформация сустава. Суставная щель резко сужена или полностью отсутствует. Наблюдается выраженный субхондральный склероз. При поражении коленного сустава имеется кратерообразное разрушение костного вещества в области межмыщелковой ямки бедренной кости, симметрично расположенное между раздвинутыми мыщелками и ограниченное гладкими и резкими контурами, определяются также параартикулярные обызвествления.

Болезнь Бехтерева — болезнь группы коллагенозов, характеризующаяся преимущественным поражением суставносвязочного аппарата позвоночника (часто и конечностей), а также вовлечением в процесс внутренних органов (сердца, аорты, почки); имеет склонность к хроническому прогрессирующему течению с развитием анкилозов.

Типично массивное обызвествление связочного аппарата позвоночника, приводящее к его одеревенелости. В зависимости от локализации патологического процесса различают центральную форму, когда поражается только позвоночник, и периферическую, при которой в процесс вовлекаются и периферические суставы (плечевые, тазобедренные, кисти). Воспалительный процесс обычно начинается с крестцово-подвздошных сочленений, неравномерно и медленно распространяясь на вышележащие отделы позвоночника, заканчивается анкилозом межпозвонковых суставов. Одновременно происходят оссификация связочного аппарата и нередко дегенеративно-дистрофические изменения гиалиновых пластинок и тел позвонков.

Болеют преимущественно мужчины. Заболевание начинается, как правило, в возрасте 30–40 лет и медленно, неуклонно прогрессирует.

По данным рентгенологических исследований различают 3 стадии заболевания: I — признаки сакроилеита; II — признаки анкилоза крестцово-подвздошного сочленения; III — обызвествление передней продольной связки (симптом бамбуковой палки). Наиболее ценным рентгенологическим признаком является поражение межпозвонковых суставов, что в сочетании с изменениями крестцово-подвздошных сочленений дают возможность своевременно поставить диагноз.

Саркома синовиальная — саркома, исходящая из элементов сухожильных влагалищ, суставных и слизистых сумок.

На рентгенограмме выявляют солитарную тень овальной формы небольших размеров, не превышающую у большинства больных 10 см. На фоне тени иногда определяются аморфные или мелкоточечные известковые включения. В ранней стадии развития саркома от подкожной клетчатки отграничена фасцией. В дальнейшем она разрушает этот барьер, инфильтрирует клетчатку и кожу, вызывая блок венозных и лимфатических сосудов, который приводит к отеку. На рентгенограмме обнаруживают усиление рисунка фиброзной стромы подкожной клетчатки, нечеткость контура фасции и утолщение кожи в участках конечностей, расположенных дистальнее опухоли. В 50% случаев в близлежащих костях встречаются вторичные изменения: краевые деструкции и атрофия от давления, раздвигание и искривление плюсневых и пястных костей. Нередко в зоне поражения наблюдаются патологические переломы. При ограничении функции сустава развивается регионарный остеопороз. Велики диагностические возможности ангиографии, с помощью которой в зоне расположения опухоли обнаруживают гиперваскуляризацию с большим количеством патологических сосудов, нарушение кровотока, вовлечение в процесс магистральных сосудов.

Врожденный вывих бедра составляет около 3% всех ортопедических больных, в 75% случаев бывает односторонним и в 25% — двусторонним.

При отсутствии ядер окостенения вертикальная линия, проходящая через верхненаружный выступ вертлужной впадины, пересекает внутренний край «клюва» бедра, отстоящий от седалищной кости больше, чем на здоровой стороне; показатель вертлужной впадины (ацетабулярный индекс) доходит 35–40 градусов; характерны уступообразная линия Менард-Шентона и прерывистая линия Кальве; расстояние от наиболее выступающей проксимальной поверхности бедра до линии Хильгенрейнера (ацетабулярная линия, соединяющая оба Y-образных хряща) меньше 1 см. Если ядра окостенения уже образовались, то, кроме этих симптомов, выявляются следующие: горизонталь, проведенная по нижнему краю шейки бедра, проходит выше запятой Келера, характерен симптом Майковой-Строгановой — «фигура полумесяца» накладывается на медиальный контур шейки бедра; линия Хильгенрейнера пересекает головку или расположена выше ее; окостенение на стороне вывиха задерживается, точка окостенения головки меньше, седалищно-лонный синхондроз открыт более широко, на стороне вывиха отмечаются атрофия костей, деформация головки, укорочение и утолщение шейки бедра, развивается антиторсия шейки и др.