Рентгенография грудной клетки

Весьма важная роль в диагностике пневмонии принадлежит рентгенологическому исследованию, в частности выявлению новых инфильтратов на рентгенограмме лёгких. Однако во многих случаях обычная рентгенография грудной клетки недостаточно чувствительна для выявления инфильтратов. Так, например, снимок грудной клетки может не показывать признаков отёка лёгких до тех пор, пока объём жидкости в них не достигнет 30% (см. главу 23), поэтому весьма вероятно, что рентгенограмма лёгких не выявит в них мелкие очаги воспаления. Чувствительность исследования может стать ещё ниже, когда лёгкие перерастянуты, что типично для обструктивных заболеваний лёгких и их искусственной вентиляции.

Специфичность рентгенографии грудной клетки (т.е. вероятность того, что инфильтрат указывает именно на инфекцию) также проблематична: лёгочные инфильтраты бывают вызваны многими патологическими процессами (например, отёком, ателектазом). Более того, показано, что 40% лёгочных инфильтратов у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, имеют неинфекционное происхождение [13].

Специфические признаки. В некоторых случаях характер инфильтрации помогает диагностировать лёгочную инфекцию. Такой пример представлен на рис. 44-2. Рентгенограмма грудной клетки в данном случае была получена у больного эндокардитом с дефектом трёхстворчатого клапана. Периферическое расположение и слияние инфильтратов с областью повышенной плотности позволили предположить септическую эмболию лёгочной артерии. Данная ситуация — одна из немногих, когда рентгенография грудной клетки может быть полезна в установлении диагноза.

Неспецифические признаки. Большинство признаков инфильтрации на рентгенограмме грудной клетки неспецифично и не помогает диагностировать пневмонию. Примером этого служит рентгенограмма грудной клетки (рис. 44-3), на которой инфильтративные изменения могут отражать различные процессы, например гидростатический отёк лёгких, диффузную пневмонию или респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ). РДСВ может сосуществовать с пневмонией и в последующем скрывать её (см. главу 23). Так, например, в работе [12] показано, что у 60% умерших с признаками РДСВ были гистологические признаки пневмонии, обычно вызванной грамотрицательными микроорганизмами. К сожалению, только 50% пневмоний в указанном исследовании были диагностированы при жизни. Более того, патологоанатомическое исследование не выявило примаков пневмонии у 20% больных, при жизни получавших лечение в связи с ошибочно диагностированным заболеванием. В целом диагноз пневмонии был неправильно поставлен у 30% больных с РДСВ [12].

Таким образом, рентгенографию грудной клетки нельзя считать ни чувствительной, ни специфической в диагностике инфекции. Следовательно, для установления диагноза и выявления возбудителя необходимо исследовать отделяемое из дыхательных путей и другие материалы.

МОКРОТА

Гнойная мокрота, часто связываемая с бактериальной пневмонией, у пожилых больных может отсутствовать [З]. Напротив, она может выделяться без пневмонии. Инфекция верхних дыхательных путей может обусловливать гнойную мокроту, в то время как респираторные отделы дыхательной системы могут быть не инфицированы. Так чаще всего бывает при продолжительной интубации трахеи. Следовательно, важно определить локализацию источника мокроты до результатов её посева на выделение чистой культуры бактерий.

Микроскопическое исследование

Микроскопическое исследование отделяемого из дыхательных путей может иметь значение для установления инфекции и определения её локализации (верхние дыхательные пути или респираторные отделы лёгких). Компоненты мокроты, способствующие этому, перечислены в табл. 44-2.

Нейтрофилы. Подсчёт нейтрофилов используют для подтверждения инфекции, но не для определения её локализации. Обнаружение более 25 нейтрофилов в поле зрения при малом увеличении (х 100) расценивают как признак инфекции, но не как подтверждение диагноза пневмонии.

Чтобы определить локализацию инфекции, используют следующие морфологические маркёры. Процесс в верхних дыхательных путях обусловливает эпителиальные клетки в мокроте, которые постоянно слущиваются в ротовую полость и примешиваются к слюне. Признаком поражения респираторных отделов дыхательной системы служит присутствие в мокроте альвеолярных макрофагов и эластических волокон.

Слущенные эпителиальные клетки. Клетки плоского эпителия слизистой оболочки ротовой полости выглядят большими, плоскими, с обилием цитоплазмы и маленьким ядром. Они показаны на рис. 44-4; это самые большие клетки в поле зрения (х 400).

Более 25 клеток плоского эпителия в поле зрения при малом увеличении (х 100) указывает на то, что данный образец мокроты загрязнён отделяемым из ротовой полости [14].

Альвеолярные макрофаги локализуются в основном в межальвеолярных перегородках респираторного отдела лёгкого. Присутствие хотя бы 1 макрофага в препарате мокроты указывает на то, что хотя бы часть её исходит из нижних отделов дыхательных путей.

Таблица 44-2

Компоненты мокроты

Компонент	Интерпретация
Слущенные эпителиальные клетки >25 в поле зрения	Примесь отделяемого из полости рта
Нейтрофилы > 25 в поле зрения*	Воспалительный процесс в верхних или нижних дыхательных путях
Альвеолярные макрофаги	Проба из нижних дыхательных путей
Эластические волокна	Абсцедирующая пневмония

* Поле зрения при работе с малым увеличением микроскопа (х 100).

 

На рис. 44-4 альвеолярные макрофаги — овальные клетки с зернистой цитоплазмой и эксцентрично расположенным ядром, размер нейтрофилов примерно соответствует размеру ядра макрофага. Самые большие клетки на снимке — слущенные эпителиальные клетки слизистой оболочки полости рта.

Эластические волокна исходят из лёгочной паренхимы, свидетельствуя о её разрушении. Иногда их присутствие в мокроте используют в качестве подтверждения диагноза абсцедирующей пневмонии [15]. Эластические волокна — нитевидные структуры (имеющие вид извитых блестящих тонких волокон равномерной толщины на всём протяжении, складывающихся пучками), выявляемые путём добавления капли 40% гидроксида калия к пробе мокроты и помещения её под покровное стекло. При малом увеличении (х 100) эластические волокна видны как комки или переплетения нитей, напоминающих клубки запутанной бечёвки. Подобные элементы заставляют признать, что образец мокроты исходит из паренхимы лёгких, свидетельствуя о деструкции лёгочной ткани.

Сортировка образцов мокроты. Один из основных недостатков в работе персонала любого отделения интенсивной терапии — направление трахеобронхиального секрета (полученного путём отсасывания из трахеи) в микробиологическую лабораторию для распознавания микроорганизмов методом посева без определения области происхождения образца. Например, отделяемое из дыхательных путей больных, находящихся на искусственной вентиляции лёгких, часто содержит много таких микроорганизмов, как Pseudomonas aeruginosa, н поэтому положительные результаты посева на выделение бактериальной культуры вовсе не указывают на инфекцию или пневмонию.

Приблизительно в четверти случаев несортированные трахеобронхиальные секреты способствовали неверному установлению диагноза пневмонии, давая ложноположительные результаты выделения чистой культуры бактерий [13].

Значит, шанс идентифицировать возбудитель, ответственный за заболевание, используя мокроту без указания на область её происхождения, настолько же высок, как и при предсказании метанием монеты (орёл или решка). Следовательно, локализация источника мокроты должна быть сначала определена с помощью микроскопического исследования, и только затем материал следует направить на изучение методом посева.

Бронхоскопия

Обычная бронхоскопия не может помочь в определении уровня инфицирования при взятии бронхиального секрета для посева, поскольку бронхоскоп, пройдя через верхние дыхательные пути, уже достаточно загрязнён. Создана специальная щётка, расположенная в катетере, доходящем до дистального конца бронхоскопа. Защитная оболочка позволяет катетеру проходить через бронхоскоп, не соприкасаясь с верхними дыхательными путями [16-18]. Такие щётки доступны большинству больниц. Применение щётки должно быть обязательным этапом каждого исследования гибким бронхоскопом с целью получения отделяемого из нижних дыхательных путей.

Материал, полученный с защищённой щётки, следует исследовать количественным методом. Так, если он содержит 1000 микроорганизмов и более в 1 мл, то это указывает на пневмонию, а также способствует идентификации возбудителя [17, 18]. Однако нужно учесть, что если больной получает антибиотики, то может быть выделено гораздо меньшее количество микробов [17]. Окраска бактерий по Граму (для исследования методом посева и для окраски должны быть использованы различные щёточные соскобы) также может дать ценную информацию.

Чрескожное взятие материала

Наиболее достоверный способ получения материала для исследования методом посева -чрескожная пункция лёгкого. Тонкую иглу (№ 25) проводят через кожу и направляют к зоне уплотнения. Если область поражения можно определить аускультативно, процедуру выполняют у больного в постели без флюороскопии. Это не обычная, а аспирационная биопсия лёгкого. Метод безопасен для большинства больных, но его не рекомендуют для пациентов, находящихся на искусственной вентиляции лёгких, поскольку у них он часто вызывает напряжённый пневмоторакс.

ПАРАПНЕВМОНИЧЕСКИЕ ВЫПОТЫ

Парапневмонические выпоты возникают приблизительно в 50% случаев бактериальных пневмоний. Около 10% парапневмонических выпотов не излечиваются без дренирования плевральной полости [19]. В табл. 44-3 приведена частота возникновения выпотов, типичных для больных пневмониями, находящихся в отделениях интенсивной терапии. Решение об исследовании выпота часто зависит от лёгкости получения пробы жидкости из плевральной полости и от реакции больного на введение антибиотиков. Выпоты, возникшие после торакотомии, подвергаются инфицированию гораздо чаще, чем сопровождающие пневмонии. Данное обстоятельство оправдывает более активный подход при лечении парапневмонических выпотов.

Таблица 44-3

Частота парапневмонических выпотов и положительных культур из плевральной жидкости при бактериальной пневмонии

Патогенные микроорганизмы	Частота выпотов	Частота положительных культур
Pneumococcus		< 5
Staphylococcus aureus
Pseudomonas		> 90
Haemophilus influenza		<20
Анаэробы		>90

(Из: Light RW, et al. Parapneumonic effusions and empyema. Clin Chest Med 1985; 6:55-62.)

Исследование плевральной жидкости

Для анализа необходимо лишь 20-30 мл жидкости. Если выпот осумкован (и его уровень не виден на рентгенограмме, сделанной у лежащего больного), то можно выполнить ультразвуковое исследование у постели больного. Оно поможет точно определить локализацию жидкости в плевральной полости. Целесообразно проводить следующие исследования порченной жидкости:

1. Окраску по Граму, посев и выделение бактериальной культуры;
2. Определение содержания глюкозы;
3. Определение рН. Очень редко возникает необходимость в определении, транссудат полученная жидкость или экссудат, а также в подсчёте клеток. Дело в том, что данные тесты не всегда позволяют отличить инфицированную жидкость от стерильной.

Критерии для установления трубчатых дренажей при парапневмонических выпотах представлены в табл. 44-4. Единственное абсолютное показание к дренированию — густой осумкованный гнойный выпот. В некоторых случаях обнаружение грамположительной микрофлоры в жидкости плевральной полости также служит доводом в пользу её дренирования, в частности если выпот не удалось удалить во время пункции плевральной полости или он возник после торакотомии (поскольку летальность при эмпиеме после торакотомии наибольшая).

Таблица 44-4

Тактика ведения больных с парапневмоническими выпотами

Плевральная жидкость	Клиническое решение
Содержание глюкозы < 400 мг/л, рН < 7.0	Дренирование плевральной полости с помощью трубки
Положительное окрашивание по Граму, рН 7.0-7.2	Повторить анализ через 12 - 24 часа
Содержание глюкозы > 400 мг/л, рН >7.2	Лечения не требуется

(Из: Light RW, et al. Parapneumonia effusions and empyema. Clin Chest Med 1985; 6:55-62.)