Вакцинопрофилактика пневмококковых инфекций

Согласно позиции ВОЗ и Российского респираторного общества «Вакцинация — единственная возможность^[4]предотвратить развитие пневмококковой инфекции». В Российской Федерации 94 % от всех этиологически расшифрованных случаев осложнённой пневмококковой инфекции у детей приходится на пневмококковую внебольничную пневмонию^[5]. Пневмококк является причиной до 76 % внебольничных пневмоний у взрослых россиян. Для вакцинации против пневмококковой инфекции лиц старше 2 лет в США с 1983 г., а в РФ с 1999 г. успешно применяются^[6] полисахаридные поливалентные вакцины, содержащие антигены 23 серотипов, вызывающих до 90 % инвазивных заболеваний пневмококковой этиологии. Вакцинация проводится однократно, с последующей ревакцинацией пациентов из групп высокого риска (старше 65 и иммуноскомпрометированные лица) через 5 лет. Эффективность полисахаридных вакцин достигает 80 %, но может быть ниже у пожилых лиц, больных иммунодефицитными состояниями, а также у детей младше 2 лет. Эти вакцины обусловливают формирование Т-независимого В-клеточного иммунитета.

Показания для применения полисахаридной пневмококковой вакцины таковы:

· всем лицам от 65 лет и старше;

· лицам от 2 до 64 лет с хроническими заболеваниями сердца, лёгких, с серповидно-клеточной анемией, сахарным диабетом, циррозом печени, страдающими алкоголизмом;

· лицам от 2 до 64 лет с иммунодефицитными заболеваниями, как то: лимфогрануломатоз, лимфома и лейкемия,хроническая почечная недостаточность, нефротический синдром, множественная миелома, ВИЧ-инфекция, заболевания селезёнки или аспления, при трансплантации органов;

· лицам от 2 до 64 лет, получающим иммуносупрессорную терапию (лучевая терапия, длительный курскортикостероидов или цитостатиков);

· взрослым от 19 до 64 лет, страдающим бронхиальной астмой, и курильщикам;

· лицам, длительно пребывающим в детских коллективах.

В настоящий момент в РФ зарегистрирована полисахаридная вакцина «Пневмо 23» (Санофи Пастер), проходит регистрацию популярная в США вакцина «Пневмовакс 23» (Мерк энд Ко).^{[ источник не указан 1649 дней ]}

Для детей младше 2 лет применяют конъюгированную с белком 7, 10 или 13-валентную пневмококковую вакцину. Она содержит антигены соответственно 7, 10 или 13 инвазирующих пневмококков, обусловливающих 80 % всех пневмококковых инфекций у детей в развитых странах. Вакцина формирует Т-клеточный ответ и высоко иммуногенна. В большинстве развитых стран эта вакцина делается массово по национальным календарям с 2-месячного возраста и до 2 лет, а также детям до 5 лет из групп риска.^{[ источник не указан 1649 дней ]}

В настоящее время в РФ применяется зарегистрированная конъюгированая пневмококковая вакцина «Превенар» производства компании Вайет (США) и Синфлорикс (производство ГлаксоСмитКляйн, Бельгия^[7]) Надо заметить, что в отличие от США, где включённые в вакцину «Превенар» серотипы 14, 6B, 19F, 18C, 23F, 4, и 9V охватывают 87 % изолятов от больных детей, в странах Азии очень актуальны серотипы 1 и 5, а в России — серотипы 1 и 3. Поэтому в РФ детям старше 2 лет и взрослым в группах риска наиболее целесообразно применение полисахаридной вакцины, включающей эти недостающие серотипы.^{[ источник не указан 1649 дней ]}

Вакцинопрофилактика гемофильной пневмонии

Бактерия Haemophilus influenzae типа В (ХИБ-инфекция) — широко распространённый возбудитель тяжёлых инфекций, в основном, у детей до 6 лет. Среди осложнённых пневмоний в развитых странах удельный вес ХИБ-инфекции составляет 10-24 %.^{[ источник не указан 1649 дней ]}

Массовая вакцинация детей против ХИБ-инфекции позволила сократить заболеваемость гемофильными инфекциями с 40-100 на 100 тыс. в 1980 г. до 1,3 на 100 тыс. в 1990 г.^[8] В развитых и во многих развивающихся странах массовая ХИБ-вакцинация позволила снизить заболеваемость осложненными пневмониями на 20 % (напр., в Чили с 5,0 до 3,9 на 1000)^[9]. Если учесть тот факт, что среди штаммов ХИБ растёт устойчивость к антибиотикам, ХИБ-вакцина становится всё более актуальной. ВОЗ рекомендует включение ХИБ-вакцины в национальные календари во всех странах, отмечая, что «недостаток данных по заболеваемости не должен препятствовать внедрению ХИБ-вакцин». ХИБ-вакцина рекомендована МЗ РФ для использования там, где для этого есть возможности. В РФ зарегистрированы несколько зарубежных ХИБ-вакцин («Акт-Хиб» фирмы Авентис Пастер, «ХИБЕРИКС» фирмы «Глаксо СмитКляйн» и др).^{[ источник не указан 1649 дней ]}

Эффективность пневмококковых вакцин[править | править вики-текст]

Эффективность вакцинации полисахаридными вакцинами в РФ показана как в организованных коллективах (в армейских коллективах заболеваемость пневмониями снизилась в 3 раза, острыми бронхитами — в 2 раза, острыми средними отитами и синуситами — в 4 раза), так и для групп риска^[10]. Так, частота возникновения респираторных заболеваний у часто болеющих детей после вакцинации 23-валентной пневмококковой вакциной снизилась с 6,54 до 0,67 случаев в год на 1 ребёнка, у детей, инфицированных микобактериями туберкулёза^[11], частота пневмоний и бронхитов снизилась в 7 раз по сравнению с контрольной группой, получавшей неспецифическую профилактику респираторных инфекций^[12].

При бронхиальной астме у детей вакцинация 23-валентной пневмококковой вакциной снижала частоту обострений основного заболевания и присоединения респираторных инфекций (триггер бронхиальной астмы) у 60 % детей^[13].

Высокая эффективность пневмококковой вакцинации у пациентов с ХОБЛ показана как международными^[14][15], так и российскими исследованиями^[16] (в Челябинске индекс эффективности вакцины у пациентов с ХОБЛ был 4,6). Частота обострений (в том числе пневмоний) у этих больных снизилась в 2,4 раза в течение первого года после вакцинации^[17].

Конъюгированные с белками пневмококковые вакцины значительно снижают риск инвазивных пневмококковых инфекций у детей (в возрасте до 1 года на 82 %)^[18], а, кроме того, формируют общепопуляционный иммунитет, поскольку именно дети младшего возраста являются основным резервуаром инвазирующих пневмококков. Таким образом, в популяциях, где по национальным календарям массово прививаются дети, взрослые болеют гораздо реже^[19].

Осложнения[править | править вики-текст]

Серьёзными осложнениями пневмонии могут являться: абсцесс и гангрена лёгкого, плеврит, эмпиема плевры,обструкция, острая дыхательная недостаточность, эндокардит, перикардит, менингит, отёк лёгких, сепсис.

Прогноз[править | править вики-текст]

С применением антибиотиков прогноз, как правило, благоприятный. Кишечная флора после приема антибиотиков, в большинстве случаев, восстанавливается самостоятельно и не требует применения препаратов. В случае неадекватной терапии или иммунодефицита пневмония может привести к летальному исходу.

См. также[править | править вики-текст]

· Тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС), более известен как атипичная пневмония или SARS

Примечания[править | править вики-текст]

↑ Показывать компактно

1. ↑ McLuckie [editor] A. Respiratory disease and its

2. Бактериальная пневмония — острый или хронический воспалительный процесс нижних отделов дыхательных путей бактериальной этиологии. Инфекция может быть внебольничной или госпитальной (у заболевших, находившихся в стационаре по крайней мере в течение 72 ч).

Частота

4. · 236,2 случая на 100000 подростков 15—17 лет

5. · 522,8 случая на 100 000 населения до 14 лет

6. · Внебольничная пневмония -1200 случаев на 100 000 населения в год

7. · Госпитальная пневмония -800 случаев на 100000 госпитализаций в год. Преобладающий возраст — моложе 20 и старше 60 лет. Преобладающий пол — мужской. Этиология

8. · Streptococcus pneumoniae — наиболее часто

9. · Наето-philus influenzae

10. · Staphylococcus aureus

11. · Moraxellacatarrhalis(Bran-hamella catarrhalis)

12. · Pseudomonas aeruginosa

13. · E. coll

14. · Анаэробные микроорганизмы

15. · Атипичные пневмонии (с. 687). Факторы риска

16. · Недавно перенесённая ОРВИ

17. · Почечная недостаточность

18. · Сердечно-сосудистые заболевания

19. · ХОЗЛ

20. · Иммуноде-фицитные состояния: сахарный диабет, хронический алкоголизм, СПИД, злокачественные новообразования

21. · Факторы риска госпитальной пневмонии

22. · ИВЛ

23. · Ранний в последствииоперационный период

24. · Дисбак-териоз

25. · Факторы риска аспирационной пневмонии

26. · Нарушения сознания

27. · Судорожные припадки

28. · Заболевания ЦНС

29. · Общий наркоз

30. · Рефлюкс-эзофагит

31. · Дисбактериоз.Патогенез. Пути проникновения инфекции— гематогенный и брон-хогенный (аспирация из ротоглотки, вдыхание инфицированного воздуха). Бронхогенный путь инфицирования ведёт к образованию перибронхиальных инфильтратов, гематогенный — к развитию интерсти-циальных очагов воспаления.Патоморфология. Сегментарное, долевое или многоочаговое пе-рибронхиальное уплотнение со стадиями красного (внутриальвеоляр-ная экссудация и диапедез эритроцитов), а потом серого (фиброзная организация внутриальвеолярного экссудата) опеченения.

Клиническая картина

33. · Жалобы

34. · Кашель со слизисто-гнойной (иногда — ржавой) мокротой

35. · Боли в груди при дыхании (при сопутствующем плеврите).

36. · Интоксикационный синдром

37. · Лихорадка

38. · Тахикардия

39. · Тахипноэ

40. · Гипергидроз

41. · Миалгии

42. · Головные боли.

43. · Данные объективного исследования

44. · Цианоз

45. · Перкуссия: притупление перкуторного звука, обусловленное инфильтратом или плевритом

46. · Аускультация

47. · Высокотональные хрипы в конце выдоха, обусловленные заполнением альвеол жидкостью

48. · Низкотональные хрипы в начале или середине вдоха, обусловленные присутствием секрета в воздухоносных путях

49. · Ослабление дыхания над зоной скопления плеврального выпота

50. · Шум трения плевры при сухом плеврите.

51. · Нарушение сознания (в тяжёлых случаях, к примеру дезориентация и беспокойство) и менингеальные знаки.

52. · Изменения со стороны ЖКТ

53. · Боли в животе

54. · Анорексия.

Лабораторные исследования

56. · Лейкоцитоз со сдвигом лейкофор-мулы влево

57. · Гипонатриемия

58. · Повышение уровня трансаминаз

59. · Бактериологическое исследование крови для выявления возбудителя (положительный результат у 20—30% больных с внебольничной пневмонией, особо до начала антибактериальной терапии)

60. · Бактериологическое и бактериоскопическое исследование мокроты с окрашиванием её по Грому

61. · Бактериологическое исследование материала, полученного при бронхоальвеолярном лаваже и плевроцен-тезе

62. · Исследование иммунного статуса у лиц с предполагаемым иммунонедостатком.

Специальные исследования

64. · Рентгенография органов грудной клетки

65. · На обзорной рентгенограмме — участки инфильтрации лёгочной ткани различной формы, размеров и локализации

66. · Рентгенограммы при положении заболевшего лёжа — для выявления эмпиемы или плеврита

67. · КГ лёгких проводят при подозрении на деструкцию или новообразование

68. · Бронхоскопия — при подозрении на опухоль, кровотечение, при затяжном течении

69. · Исследование ФВД — для дифференциальной диагностики с синдромом респираторного дистресса. Дифференциальный диагноз

70. · Пневмонии небактериальной этиологии (вирусные, грибковые, вызванные простейшими)

71. · Туберкулёз

72. · Инфаркт лёгкого

73. · Облитерирующий бронхиолит

74. · Контузия лёгких

75. · Лёгочные васкулиты

76. · Острый саркоидоз

77. · Гиперчувствительный пневмонит.

78. Лечение:

79. Диета. Полноценная диета с достаточным содержанием белков и повышенным содержанием витаминов А, С, группы В

80. · Ограничение углеводов до 200—250 r/сут, поваренной соли до 4—6 г/сут и увеличение продуктов, богатых солями кальция (молочные продукты)

81. · Введение достаточного количества витамина С и жидкости (1 500—1 700 мл/сут)

82. · Необходимо насыщение диеты продуктами, богатыми витамином Р (черноплодная рябина, шиповник, чёрная смородина, лимоны)

83. · Включение продуктов, богатых витаминами группы В (мясо, рыба, дрожжи, отвар из пшеничных отрубей), мешает подавлению антибиотиками микрофлоры кишечника

84. · Продукты, богатые никотиновой кислотой

85. · Витамин А и (3-каротин (морковь, красные овощи и фрукты) способствуют регенерации эпителия дыхательных путей. Рекомендуют фруктовые и овощные соки

86. · Пища назначается в измельчённом и жидком виде, приём пищи 6—7 р/сут

87. · Энергетическая ценность от 1 600 ккал/сут с увеличением по мере выздоровления до 2 800 ккал/сут.

Тактика ведения

89. · Показания к госпитализации

90. · Отсутствие эффекта от амбулаторного лечения в течение 3 сут, длительное сохранение интоксикационного синдрома

91. · Возраст

Младше 16 или старше 60 лет

93. · Поражение 2 и более сегментов лёгкого

94. · Неудовлетворительные бытовые условия

95. · Подозрение на деструкцию лёгких

96. · Наличие сопутствующих заболеваний бронхолёгочной или сердечно-сосудистой системы, недостаточность кровообращения Па и выше, сахарный диабет, тиреотоксикоз

97. · Антибактериальную терапию проводят с момента постановки диагноза, но в последствии бактериоскопи-ческого и бактериологического исследования мокроты. Примечание. При температуре тела ниже 38 °С в течение 24—48 ч, стабилизации клинической картины, тенденции к нормализации теста крови, а также отсутствии нарушений всасывания в ЖКТ можно перейти с парентерального пути введения антибиотика на пероральный. Лекарственная терапия

98. · Антибактериальная терапия (первые дни заболевания до получения результатов бактериологических исследований) -эмпирическая (воздействие на предполагаемый возбудитель)

99. · При внебольничных пневмониях — натриевая соль бензил-пенициллина 1—2 млн ЕД в/м через 4 ч, амбулаторно -аугментин, ампициллин+сульбактам

100. · При внебольничных пневмониях у больных молодого возраста — эритромицин по 500 мг внутрь через 6 ч (или спиромицин, или кларит-ромицин). Препараты резерва — производные фторхиноло-на (к примеру, ципрофлоксацин по 0,5 г 2 р/сут) или азит-ромицин по 500 мг/сут в течение 3 сут (при непереносимости эритромицина и у курильщиков для воздействия на Н. influenzae)

101. · При внебольничных пневмониях у больных пожилого возраста — цефалоспорины II поколения (к примеру, цефуроксим, цефотаксим по 2 г через 4—6 ч), или аугментин по 375—750 мгЗ р/сут, или уназин 1,5—12 г/сут в 3—4 приёма

102. · При подозрении на аспирационную пневмонию — цефалоспорины III поколения (к примеру, цефтази-дим по 2 г в/в через 8 ч, цефтриаксон по 2 г в/в через 12 ч) или аминогликозиды (гентамицин 1,5—2 мг/кг через 8 ч или 4—5 мг/кг 1 р/сут) в сочетании с метронидазолом (по 1,5 г/сут в/в капельно)

103. · При пневмониях у больных с иммунодефицитными состояниями (к примеру, при сопутствующем сахарном диабете, долгом лечении глюкокор-тикоидами) — сочетание продукта из группы пенициллина и ингибитора р-лактамазы, аминогликозида и производного фторхинолона или имипенем

104. · При госпитальной пневмонии — аминогликозиды, производные фторхинолона. При предполагаемом поражении Pseudomonas aeruginosa — цефалоспорины III поколения (к примеру, цефтазидим) или азло-циллин в сочетании с аминогликозидами. При предполагаемом поражении резистентными штаммами Staphylococcus aureus — ванкомицин по 1 г в/в через 12 ч.

105. · После получения результатов бактериологических исследований.

106. · При поражении пневмококками — бензилпенициллина натриевая соль 1—2 млн ЕД в/м через 4 ч, эритромицин 500 мг через 6 ч, рокситромицин 150 мг 2 р/сут или ази-тромицин 500мг 1 р/сут. При резистентных штаммах -цефотаксим, цефтриаксон, тиенам или имипенем.

107. · При поражении Н. influenzae — бисептол-480 (ко-тримок-сазол по 2 таблетки через 12 ч. Препараты резерва: цефалоспорины II и III поколений (цефуроксим 0,25—1 г в/в через 12 ч, цефаклор 0,5—1 г внутрь через 6 ч), хлорамфе-никол (левомицетин) 0,5—1 г через 6 ч, аугментин.

108. · При поражении Staphylococcus aureus — оксациллин 6—10 г/ сут, нафциллин), цефалоспорины I поколения или клинда-мицин по 600—800 мг в/в через 6—8 ч. При метициллин-резистентных штаммах — ванкомицин.

109. · При поражении Klebsiella — аминогликозиды, цефалоспорины III поколения (цефотаксим по 2 г в/в через 6 ч, цефтазидим по 2 г в/в через 8 ч; цефтриаксон по 2 г в/в через 12 ч), производные фторхинолона (ципрофлокса-цин по 500—750 мг 2 р/сут), имипенем по 1 г 2 р/сут.

110. · При поражении Е. coli — аминогликозиды, цефалоспорины II и III поколений. Альтернативные продукты: производные фторхинолона, имипенем, хлорамфеникол (левомицетин).

111. · При поражении Pseudomonas aeruginosa — сочетание аминогликозида и карбенициллина или цефтазидима, азлоцил-лин, мезлоциллин или имипенем.

112. · При поражении Enterococci — сочетание ампициллина и гентамицина.

113. · При поражении Moraxella catarrhalis — цефалоспорины II поколения или аугментин, бисептол, кларитромицин.

114. · При поражении хламидиями, микоплазмами, легионеллами (с. 687).

115. · При поражении Acinetobacter — имипенем или аминогликозиды, бисептол.

116. · Отхаркивающие средства

117. · Средства, стимулирующие отхаркивание

118. · Препараты прямого действия, к примеру калия йо-дид

119. · Препараты рефлекторного действия, к примеру настой травы термопсиса, продукты из корня солодки и др.

120. · Муко-литические продукты, к примеру ацетилцистеин, трипсин, бромгексин, амброксол.

121. · Оксигенотерапия для больных с цианозом, гипоксией, одышкой. Контроль эффективности лечения

122. · Клинические показатели

123. · Лихорадка

124. · Одышка

125. · Кашель

126. · Рентгенологическая динамика (отстаёт от клинической)

127. · Бактериологическое исследование мокроты — при неэффективности лечения.

Осложнения

129. · Эмпиема плевры

130. · Абсцесс лёгкого

131. · Синдром респираторного дистресса взрослых. Профилактика

132. · Профилактика аспирации у лежачих заболевших

133. · Рациональное использование антибиотиков

134. · Ежегодная вакцинация против гриппа лиц из групп высокого риска

135. · Поливалентная пневмококковая вакцина (в России в настоящее время отсутствует) рекомендована людям старше 65 лет и детям старше 2 лет со следующими факторами риска:

136. · Дисфункция селезёнки или аспления

137. · Лимфогранулематоз

138. · Множественная миелома

139. · Цирроз печени

140. · Хронический алкоголизм

141. · Почечная недостаточность

142. · Иммунодефицит. Возрастные особости

143. · Дети

144. · Преобладает очагово-сливной характер поражения

145. · Частый возбудитель — Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa

146. · В клинике — острое начало; тяжёлая интоксикация на фоне слабого (или отсутствия) болевого синдрома; выраженная аускультативная картина

147. · Динамика на фоне антибактериального лечения — быстрый положительный эффект

148. · Высокая смертность у малышей до 1 года

149. · Пожилые и старики: заболеваемость и смертность повышены в возрасте старше 70 лет, особо при сопутствующей патологии или наличии факторов риска.См. также Пневмонии атипичные, Пневмония вирусная, Пневмония тевмоцистная, Туберкулёз, Инфаркт лёгкого, Эмпиема плевры МКБ

150. · J13 Пневмония, стимулированная Streptococcus pneumoniae

151. · J14 Пневмония, стимулированная Haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева- Пфейффера]

152. · J15 Бактериальная пневмония, не классифициро-

Ванная в других рубриках

154. · J15.0 Пневмония, стимулированная Klebsiella pneumoniae

155. · J15.1 Пневмония, стимулированная Pseudomonas (синегной-ной палочкой)

156. · J15.2 Пневмония, стимулированная стафилококком

157. · J15.3 Пневмония, стимулированная стрептококком группы В

158. · J15.4 Пневмония, стимулированная другими стрептококками

159. · J15.5 Пневмония, стимулированная Escherichia coli

160. · J15.6 Пневмония, стимулированная другими аэробными грамотрицательными бактериями

161. · J15.7 Пневмония, стимулированная Mycoplasma pneumoniae

162. · Л5.8 Другие бактериальные пневмонии

163. · J15.9 Бактериальная пневмония неуточнённая

164. · J16 Пневмония, стимулированная другими инфекционными агентами, не классифицированная в других рубриках

ПНЕВМОНИЯ БАКТЕРИАЛЬНАЯ

Бактериальная пневмония - острый или хронический воспалительный процесс нижних отделов дыхательных путей бактериальной этиологии. Инфекция может быть внебольничной или госпитальной (у больных, находившихся в стационаре по крайней мере в течение 72 ч).

Частота 236,2 случая на 100000 подростков 15-17 лет 522,8 случая на 100 000 населения до 14 лет Внебольничная пневмония -1200 случаев на 100 000 населения в год Госпитальная пневмония -800 случаев на 100000 госпитализаций в год. Преобладающий возраст - моложе 20 и старше 60 лет. Преобладающий пол - мужской. Этиология Streptococcus pneumoniae - наиболее часто Наето-philus influenzae Staphylococcus aureus Moraxellacatarrhalis(Bran-hamella catarrhalis) Pseudomonas aeruginosa E. coll Анаэробные микроорганизмы Атипичные пневмонии (с. 687). Факторы рискаНедавно перенесённая ОРВИ Почечная недостаточность Сердечно-сосудистые заболевания ХОЗЛ Иммуноде-фицитные состояния: сахарный диабет, хронический алкоголизм, СПИД, злокачественные новообразования Факторы риска госпитальной пневмонии ИВЛ Ранний послеоперационный период Дисбак-териоз Факторы риска аспирационной пневмонии Нарушения сознания Судорожные припадки Заболевания ЦНС Общий наркоз Рефлюкс-эзофагит Дисбактериоз.

Патогенез

Пути проникновения инфекции - гематогенный и брон-хогенный (аспирация из ротоглотки, вдыхание инфицированного воздуха). Бронхогенный путь инфицирования ведёт к образованию перибронхиальных инфильтратов, гематогенный - к развитию интерсти-циальных очагов воспаления.

Патоморфология. Сегментарное, долевое или многоочаговое пе-рибронхиальное уплотнение со стадиями красного (внутриальвеоляр-ная экссудация и диапедез эритроцитов), а затем серого (фиброзная организация внутриальвеолярного экссудата) опеченения.

Клиническая картина
Жалобы Кашель со слизисто-гнойной (иногда - ржавой) мокротой Боли в груди при дыхании (при сопутствующем плеврите).

Интоксикационный синдром Лихорадка Тахикардия Тахипноэ Гипергидроз Миалгии Головные боли.

Данные объективного исследования Цианоз Перкуссия: притупление перкуторного звука, обусловленное инфильтратом или плевритом Аускультация Высокотональные хрипы в конце выдоха, обусловленные заполнением альвеол жидкостью Низкотональные хрипы в начале или середине вдоха, обусловленные наличием секрета в воздухоносных путях Ослабление дыхания над зоной скопления плеврального выпота Шум трения плевры при сухом плеврите.

Нарушение сознания (в тяжёлых случаях, например дезориентация и беспокойство) и менингеальные знаки.

Изменения со стороны ЖКТ Боли в животе Анорексия.

Лабораторные исследования

Лейкоцитоз со сдвигом лейкофор-мулы влево Гипонатриемия Повышение уровня трансаминаз Бактериологическое исследование крови для выявления возбудителя (положительный результат у 20-30% пациентов с внебольничной пневмонией, особенно до начала антибактериальной терапии)

Бактериологическое и бактериоскопическое исследование мокроты с окрашиванием её по Грому Бактериологическое исследование материала, полученного при бронхоальвеолярном лаваже и плевроцен-тезе Исследование иммунного статуса у лиц с предполагаемым иммунодефицитом.

Специальные исследования

Рентгенография органов грудной клетки На обзорной рентгенограмме - участки инфильтрации лёгочной ткани различной формы, размеров и локализации Рентгенограммы при положении больного лёжа - для выявления эмпиемы или плеврита КГ лёгких проводят при подозрении на деструкцию или новообразование Бронхоскопия - при подозрении на опухоль, кровотечение, при затяжном течении Исследование ФВД - для дифференциальной диагностики с синдромом респираторного дистресса. Дифференциальный диагноз Пневмонии небактериальной этиологии (вирусные, грибковые, вызванные простейшими) Туберкулёз

Инфаркт лёгкого Облитерирующий бронхиолит Контузия лёгких

Лёгочные васкулиты Острый саркоидоз Гиперчувствительный пневмонит.

ЛЕЧЕНИЕ

Диета. Полноценная диета с достаточным содержанием белков и повышенным содержанием витаминов А, С, группы В Ограничение углеводов до 200-250 r/сут, поваренной соли до 4-6 г/сут и увеличение продуктов, богатых солями кальция (молочные продукты) Введение достаточногоколичества витамина С и жидкости (1 500-1 700 мл/сут)

Необходимо насыщение диеты продуктами, богатыми витамином Р (черноплодная рябина, шиповник, чёрная смородина, лимоны) Включение продуктов, богатых витаминами группы В (мясо, рыба, дрожжи, отвар из пшеничных отрубей), препятствует подавлению антибиотиками микрофлоры кишечника Продукты, богатые никотиновой кислотой Витамин А и (3-каротин (морковь, красные овощи и фрукты) способствуют регенерации эпителия дыхательных путей. Рекомендуют фруктовые и овощные соки Пища назначается в измельчённом и жидком виде, приём пищи 6-7 р/сут Энергетическая ценность от 1 600 ккал/сут с повышением по мере выздоровления до 2 800 ккал/сут.

Тактика ведения Показания к госпитализации Отсутствие эффекта от амбулаторного лечения в течение 3 сут, длительное сохранение интоксикационного синдрома Возраст младше 16 или старше 60 лет Поражение 2 и более сегментов лёгкого Неудовлетворительные бытовые условия Подозрение на деструкцию лёгких Наличие сопутствующих заболеваний бронхолёгочной или сердечно-сосудистой системы, недостаточность кровообращения Па и выше, сахарный диабет, тиреотоксикоз Антибактериальную терапию проводят с момента постановки диагноза, но после бактериоскопи-ческого и бактериологического исследования мокроты. Примечание. При температуре тела ниже 38 °С в течение 24-48 ч, стабилизации клинической картины, тенденции к нормализации анализа крови, а также отсутствии нарушений всасывания в ЖКТ можно перейти с парентерального пути введения антибиотика на пероральный.

Лекарственная терапия
Антибактериальная терапия (первые дни заболевания до получения результатов бактериологических исследований) -эмпирическая (воздействие на предполагаемый возбудитель) При внебольничных пневмониях - натриевая соль бензил-пенициллина 1-2 млн ЕД в/м каждые 4 ч, амбулаторно -аугментин, ампициллин+сульбактам При внебольничных пневмониях у пациентов молодого возраста - эритромицин по 500 мг внутрь каждые 6 ч (или спиромицин, или кларит-ромицин). Препараты резерва - производные фторхиноло-на (например, ципрофлоксацин по 0,5 г 2 р/сут) или азит-ромицин по 500 мг/сут в течение 3 сут (при непереносимости эритромицина и у курильщиков для воздействия на Н. influenzae) При внебольничных пневмониях у пациентов пожилого возраста - цефалоспорины II поколения (например, цефуроксим, цефотаксим по 2 г каждые 4-6 ч), или аугментин по 375-750 мгЗ р/сут, или уназин 1,5-12 г/сут в 3-4 приёма При подозрении на аспирационную пневмонию - цефалоспорины III поколения (например, цефтази-дим по 2 г в/в каждые 8 ч, цефтриаксон по 2 г в/в каждые 12 ч) или аминогликозиды (гентамицин 1,5-2 мг/кг каждые 8 ч или 4-5 мг/кг 1 р/сут) в сочетании с метронидазолом (по 1,5 г/сут в/в капельно) При пневмониях у пациентов с иммунодефицитными состояниями (например, при сопутствующем сахарном диабете, длительном лечении глюкокор-тикоидами) - сочетание препарата из группы пенициллина и ингибитора р-лактамазы, аминогликозида и производного фторхинолона или имипенем При госпитальной пневмонии - аминогликозиды, производные фторхинолона. При предполагаемом поражении Pseudomonas aeruginosa - цефалоспорины III поколения (например, цефтазидим) или азло-циллин в сочетании с аминогликозидами. При предполагаемом поражении резистентными штаммами Staphylococcus aureus - ванкомицин по 1 г в/в каждые 12 ч.

После получения результатов бактериологических исследований.

При поражении пневмококками - бензилпенициллина натриевая соль 1-2 млн ЕД в/м каждые 4 ч, эритромицин 500 мг каждые 6 ч, рокситромицин 150 мг 2 р/сут или ази-тромицин 500мг 1 р/сут. При резистентных штаммах -цефотаксим, цефтриаксон, тиенам или имипенем.

При поражении Н. influenzae - бисептол-480 (ко-тримок-сазол по 2 таблетки каждые 12 ч. Препараты резерва: цефалоспорины II и III поколений (цефуроксим 0,25-1 г в/в каждые 12 ч, цефаклор 0,5-1 г внутрь каждые 6 ч), хлорамфе-никол (левомицетин) 0,5-1 г каждые 6 ч, аугментин.

При поражении Staphylococcus aureus - оксациллин 6-10 г/ сут, нафциллин), цефалоспорины I поколения или клинда-мицин по 600-800 мг в/в каждые 6-8 ч. При метициллин-резистентных штаммах - ванкомицин.

При поражении Klebsiella - аминогликозиды, цефалоспорины III поколения (цефотаксим по 2 г в/в каждые 6 ч, цефтазидим по 2 г в/в каждые 8 ч; цефтриаксон по 2 г в/в каждые 12 ч), производные фторхинолона (ципрофлокса-цин по 500-750 мг 2 р/сут), имипенем по 1 г 2 р/сут.

При поражении Е. coli - аминогликозиды, цефалоспорины II и III поколений. Альтернативные препараты: производные фторхинолона, имипенем, хлорамфеникол (левомицетин).

При поражении Pseudomonas aeruginosa - сочетание аминогликозида и карбенициллина или цефтазидима, азлоцил-лин, мезлоциллин или имипенем.

При поражении Enterococci - сочетание ампициллина и гентамицина.

При поражении Moraxella catarrhalis - цефалоспорины II поколения или аугментин, бисептол, кларитромицин.

При поражении хламидиями, микоплазмами, легионеллами (с. 687).

При поражении Acinetobacter - имипенем или аминогликозиды, бисептол.

Отхаркивающие средства Средства, стимулирующие отхаркивание Препараты прямого действия, например калия йо-дид Препараты рефлекторного действия, например настой травы термопсиса, препараты из корня солодки и др. Муко-литические препараты, например ацетилцистеин, трипсин, бромгексин, амброксол.

Оксигенотерапия для пациентов с цианозом, гипоксией, одышкой. Контроль эффективности лечения Клинические показатели Лихорадка Одышка Кашель Рентгенологическая динамика (отстаёт от клинической) Бактериологическое исследование мокроты - при неэффективности лечения.

Осложнения Эмпиема плевры Абсцесс лёгкого Синдром респираторного дистресса взрослых. Профилактика Профилактика аспирации у лежачих больных

Рациональное использование антибиотиков Ежегодная вакцинация против гриппа лиц из групп высокого риска Поливалентная пневмококковая вакцина (в России в настоящее время отсутствует) рекомендована людям старше 65 лет и детям старше 2 лет со следующими факторами риска: Дисфункция селезёнки или аспления Лимфогранулематоз Множественная миелома Цирроз печени Хронический алкоголизм Почечная недостаточность Иммунодефицит. Возрастные особенности Дети Преобладает очагово-сливной характер поражения Частый возбудитель - Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa В клинике - острое начало; тяжёлая интоксикация на фоне слабого (или отсутствия) болевого синдрома; выраженная аускультативная картина Динамика на фоне антибактериального лечения - быстрый положительный эффект Высокая смертность у детей до 1 года Пожилые и старики: заболеваемость и смертность повышены в возрасте старше 70 лет, особенно при сопутствующей патологии или наличии факторов риска.

См. также Пневмонии атипичные, Пневмония вирусная, Пневмония тевмоцистная, Туберкулёз, Инфаркт лёгкого, Эмпиема плевры

МКБ

J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae

J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева- Пфейффера]

J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках

J15.0 Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae

J15.1 Пневмония, вызванная Pseudomonas (синегной-ной палочкой)

J15.2 Пневмония, вызванная стафилококком J

15.3 Пневмония, вызванная стрептококком группы В

J15.4 Пневмония, вызванная другими стрептококками

J15.5 Пневмония, вызванная Escherichia coli

J15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями

J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae

J15.8 Другие бактериальные пневмонии

J15.9 Бактериальная пневмония неуточнённая

1. J16 Пневмония, вызванная другими инфекционными агентами, не классифицированная в других рубриках

ВИРУСНАЯ ПНЕВМОНИЯ

ОПИСАНИЕ

Вирусная пневмония - воспаление легких, вызванное любым вирусом. Течение вирусной пневмонии несколько отличается от обычного воспаления легких отсутствием высокой температуры и признаками интоксикации. Болезнь поражает альвеолы – тонкостенные пузырьки, которые служат для насыщения крови кислородом.

Важное значение для развития вирусной пневмонии имеют иммунный статус, возраст больного, время года, наличие заболеваний среди других членов семьи, эпидемическая обстановка, скученность.

ПРИЧИНЫ

Наиболее частыми возбудителями вирусной пневмониии являются:

· herpes zoster,

· вирус гриппа,

· аденовирусы,

· цитомегаловирусы.

 

СИМПТОМЫ

Первичная вирусная (ранняя) пневмония развивается в первые-вторые сутки гриппа и протекает тяжело со следующими общими симптомами:

· выраженный токсикоз,

· ломота,

· диффузная миалгия,

· сильная головная боль,

· озноб,

· рвота,

· инъецирование склер глаз.

Главные симптомы – боли в грудной клетке, прострация, выраженная одышка с диффузным цианозом, кашель вначале сухой, потом (с 3-го дня) с выделением большого количества кровавой мокроты. На основании физикальных данных инфильтрацию легочной ткани сразу обнаружить часто не удается. Аускультативно в легких определяются глухие влажные хрипы через 3-5 дней, там, где были боли в грудной клетке.

Рентгенологически выявляют единичные или множественные очаговые затемнения округлой (их число и размеры соответствуют тяжести пневмонии), неправильной формы или диффузный интерстициальный инфильтрат. В тяжелых случаях могут быть видны билатеральные интерстициальные затемнения. У лиц молодого и среднего возраста без сопутствующей патологии такая вирусная пневмония протекает легче и подвергается обратному развитию.

Обычно «сильная» пневмония возникает у лиц пожилого возраста с заболеваниями сердца.

Вторичная поздняя (постгриппозная, бактериальная) пневмония присоединяется к гриппу через 6 суток (и более) и чаще обусловлена бактериальной суперинфекцией (гемофильная палочка, золотистый стафилококк, пневмококк). Обычно после снижения лихорадки улучшение состояния сменяется ухудшением: вновь повышается температура тела, появляется кашель с отделением гнойной мокроты. При физикальном и рентгенологическом обследовании легких обнаруживают признаки сегментарной (или долевой) инфильтрации легких. Изменения крови неспецифичны: при неосложненном гриппе число лейкоцитов, как правило, в норме, а при первичной вирусной пневмонии встречаются лейкоцитоз (или даже лейкопения), выраженность которого зависит от степени тяжести пневмонии и появления осложнений.

Гриппозная пневмония

Возникает в период эпидемий гриппа у 5-8 % заболевших, среди них у половины лиц с неблагоприятным, преморбидным фоном (серьезные хронические заболевания, особенно у престарелых). Наиболее часто вирусы этиологически связаны с фарингитом или бронхитом. Такая вирусная пневмония в большинстве случаев имеет смешанное происхождение (комбинация вирусы + бактерии), очень редко пневмония возникает только под действием вируса гриппа.

Во время эпидемий и пандемий гриппа А и В встречаются очень тяжелые вирусные пневмонии. Эти пневмонии характеризуются инфильтрацией межуточной ткани сливными катаральными и серозно-геморрагическими очагами с тенденцией к некрозам и нагноению. Течение их характеризуется тяжелыми явлениями общей интоксикации, тяжелой сосудистой недостаточностью, резкой одышкой, выделением гнойно-слизистой и серозно-кровянистой мокроты. Над легкими отмечаются очаговые притупления, сухие и влажные мелко- и средне-пузырчатые хрипы.

Аденовирусная пневмония

Занимает второе место п