Эпидемиология инфаркта миокарда с повышением сегмента ST

Во всем мире ишемическая болезнь сердца (ИБС) – единственная самая частая причина смертности. Каждый год более семи миллионов людей умирают от ИБС, что соответствует 12.8% всех случаев смерти.5 Каждый шестой мужчина и каждая седьмая женщина в Европе умирают от инфаркта миокарда. Частота поступлений в стационар по поводу ОИМ с повышением сегмента ST (ИМПST) варьирует среди стран, которые

относятся к ЕОК.6Вероятно, самый подробный регистр по ИМ с повышением сегмента ST – в Швеции, где частота ИМПST составляет 66/100,000/год. Аналогичные цифры также отмечены в Чешской Республике,7 Бельгии,6 и США8: частота (на 100000) ИМПST снизилась в период с 1997 по 2005 с 121 до 77, в то время как частота ИМБST несколько увеличилась со 126 до 132. Таким образом, частота ИМПST, по-видимому, снижается, в то время как имеет место одновременное повышение частоты ИМБST.9 Смертность от ИМПST зависит от многих факторов, среди них: возраст, класс по Киллип, время задержки лечения, вид лечения, наличие в анамнезе инфаркта миокарда, сахарный диабет, почечная недостаточность, число пораженных коронарных артерий, фракция выброса и лечение. Внутригоспитальная смертность невыборочных пациентов с ИМПST в национальных регистрах стран ЕОК варьирует в пределах 6-14%10. В нескольких недавно проведенных исследованиях подчеркнуто падение острой и долгосрочной смертности после ИМПST, параллельно с большим применением реперфузионной терапии, первичного чрескожного коронарного вмешательства (первичного ЧКВ), современной антитромботической терапии и вторичного профилактического лечения.6,8,11,12 Смертность, по-прежнему, остается существенной, приблизительно с 12% пациентов, умерших в первые 6 месяцев,13 но с более высокой смертностью у пациентов повышенного риска,14 что обосновывает усилия по улучшению качества оказания помощи, выполнения рекомендаций и исследований.

 

Неотложная помощь

Начальная диагностика

Ведение при ОИМ, включающее диагностику и лечение, начинается с момента первого контакта с медицинским персоналом (ПКМП), определенным в момент, когда пациент впервые осматривается парамедиком или врачом, либо другим медицинским персоналом на догоспитальном этапе, или пациент прибывает в отделение неотложной терапии больницы, и, следовательно, зачастую в амбулаторных условиях.15 В первую очередь, следует выставить рабочий диагноз инфаркта миокарда. Он обычно основан на наличии в анамнезе болей в грудной клетке продолжительностью 20 и более минут, не купирующихся нитроглицерином. Важными моментами являются наличие в анамнезе ИБС и иррадиации боли в шею, нижнюю челюсть или левую руку. Боль может не быть сильной. У некоторых пациентов отмечаются менее типичные симптомы, такие как тошнота/рвота, одышка, утомляемость, сердцебиение или обморок. У этих пациентов имеется тенденция к более поздней презентации, чаще всего это женщины, имеющие сахарный диабет, или пожилые пациенты, и реже получают реперфузионную терапию и другие виды доказательной терапии, чем пациенты с типичными болями в грудной клетке. В регистрах показано, что до 30% пациентов с ИМПST имеют атипичные симптомы.16 Осведомленность в отношении этих типичных симптомов и свободный доступ к экстренной ангиографии для ранней диагностики могут улучшить исходы в этой группе высокого риска.

Своевременная диагностика ИМПST является ключевым фактором успешного лечения. ЭКГ-мониторинг следует начинать как можно скорее у всех пациентов с подозрением на ИМПST для установления угрожающих жизни аритмий и обеспечения надлежащей дефибрилляции, при наличии показаний. ЭКГ с 12 отведениями должна быть выполнена и интерпретирована, как можно быстрее, в момент ПКМП (Таблица 4).17 Даже на ранней стадии ЭКГ редко бывает нормальной. Обычно повышение сегмента ST при остром инфаркте миокарда, измеряемое в точке J, должно обнаруживаться в двух соседних отведениях и составлять ≥0.25 mV у мужчин в возрасте моложе 40 лет,

 

Таблица 4 Рекомендации по начальной диагностике

 

 

Рекомендации Классa Уровеньb СсылкаC ЭКГ с 12 отведениями следует провести как можно скорее в момент ПКМП с целевым значением задержки ≤10 мин.     I     B     17, 19 Мониторинг ЭКГ должен начинаться как можно быстрее у всех пациентов с подозрением на ИМПST.     I     B     20, 21 Забор крови на сывороточные маркеры рекомендуется выполнять рутинно в острую фазу, но не следует ждать результатов до начала реперфузионной терапии.   I   C   - Следует рассматривать использование дополнитель-ных отведений с задней стенки грудной клетки (V7 –V9 ≥0.05 mV) у пациентов с высоким базальным инфарктом миокарда (окклюзия огибающей ветви).   IIa   C   - Эхокардиография может помочь в постановке диагноза при неопределенных случаях, но не следует отсрочивать направление на ангиографию.     IIb     C     -

 

ЭКГ = электрокардиограмма; ПКМП = первый контакт с медицинским персоналом; ИМПST = Инфаркт миокарда с повышением сегмента ST.

aКласс рекомендаций.

bУровень доказательности.

cСсылка

 

 

≥0.2 mV у мужчин старше 40 лет или ≥0.15 mV у женщин в отведениях V2 –V3 и/или ≥0.1 mV в других отведениях (при отсутствии гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) или блокаде левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ).2 У пациентов с инфарктом миокарда нижней стенки рекомендуется регистрировать правые прекардиальные отведения (V3R и V4R) в поисках повышения ST для установления сопутствующего инфаркта правого желудочка.2,18 Аналогично этому, снижение ST-сегмента в отведениях V1 –V3 свидетельствует об ишемии миокарда, особенно при положительном терминальной зубце Т (эквивалент повышения ST), и может подтверждаться одновременным повышением ST ≥0.1 mV, зарегистрированным в отведениях V7 –V9.2

В некоторых случаях ЭКГ диагностика может быть более сложной (Таблица 5), что, тем не менее, заслуживает надлежащего лечения. Среди них:

 

· ЛНПГ: в присутствии БЛНПГ ЭКГ диагностика острого инфаркта миокарда трудна, но часто возможна, если имеются выраженные нарушения ST. В некотором роде сложные алгоритмы были предложены для помощи в диагностике,22 но они не обеспечивают диагностической определенности.23 Наличие конкордантного повышения ST (т.е. в отведениях с положительными отклонениями QRS), по-видимому, является одним из наилучшим показателей текущего инфаркта миокарда с окклюзированной артерией зоны инфаркта.24 В предыдущих исследованиях тромболитической терапии показано, что реперфузионная терапия благоприятна в целом у пациентов с БЛНПГ и подозрением на инфаркт миокарда. Однако большинство пациентов с БЛНПГ, обследованных в отделении неотложной терапии,

не имели ни острой окклюзии коронарной артерии, ни требовали проведения первичной ЧКВ. Предварительное проведение ЭКГ может помочь в определении свежести БЛНПГ (и, следовательно, подозрение на текущий инфаркт миокарда, высоко). Важно, что у пациентов с клиническим подозрением на текущую ишемию миокарда с новой или предположительно новой БЛНПГ, реперфузионная терапия должна рассматриваться надлежащим образом, предпочтительнее с использованием экстренной коронарографии с видом на первичное ЧКВ и, при недоступности, внутривенную (в/в) тромболитическую терапию. Положительный тест на тропонин у постели пациента через 1-2 ч после начала симптомов у пациентов с БНПГ неясного происхождения может помочь в принятии решения о выполнении экстренной ангиографии с перспективной проведения первичного ЧКВ. Пациенты с инфарктом миокарда и БПНПГ также имеют плохой прогноз,25 несмотря на то, что БПНПГ обычно не препятствует повышению сегмента ST. Надлежащее лечение следует рассматривать при персистировании симптомов ишемии в присутствии БПНПГ, независимо от того, было ли ранее известно о последнем.

· Стимуляция желудочков также может предупредить изменения ST-сегмента и может потребовать экстренной ангиографии для подтверждения диагноза и начала терапии. Перепрограммирование пейсмекера способствует оценке изменений на ЭКГ во время внутреннего сердечного ритма и может рассматриваться у пациентов, известных как не зависящие от стимуляции желудочков, без отсрочки инвазивного исследования.

· Пациенты без диагностической ЭКГ: некоторые пациенты с острой коронарной окклюзией могут иметь исходную ЭКГ без повышения сегмента ST, иногда в связи с тем, что они наблюдались очень рано после начало симптомов (в случае, когда следует искать гипер-острые Т-зубцы, которые могут предшествовать повышению сегмента ST). Важно повторение ЭКГ или мониторинг ST сегмента. В дополнение к этому, имеется проблема, что некоторые пациенты с истинной острой окклюзией коронарной артерии и текущим инфарктом миокарда (такие как окклюзия огибающей артерии26,27, острая окклюзия венозного трансплантата или поражение основного ствола левой коронарной артерии) могут иметь место без повышения сегмента ST и отвергать реперфузионную терапию, что приводит к большему размеру инфаркта и худшим исходам. Расширение ЭКГ с 12 отведениями V7 –V9, при его пользе, не всегда позволяет выявить таких пациентов. В любом случае, текущее подозрение на ишемию миокарда, несмотря на лекарственную терапию, является показанием для экстренной коронарографии с расчетом на реваскуляризацию, даже у пациентов без диагностичного повышения сегмента ST.3

· Изолированный инфаркт миокарда задней стенки: Острый инфаркт миокарда в интеробазальной части сердца, часто соответствующий бассейну левой огибающей артерии, при котором изолированное снижение ST ≥0.05 mV в отведениях V1-V3 отражающее доминирующую находку, должно лечиться как ИМПST. Использование дополнительных отведений задней стенки грудной клетки [V7-V9 ≥0.05 mV (≥0.1 mV у мужчин <40 лет)] рекомендуется для определения повышения ST, соответствующего нижне-базальному инфаркту миокарда.

· Обструкция основного ствола левой коронарной артерии – повышение ST в отведении aVR и снижение ST в нижнебоковом: Наличие снижения ST > 0.1 mV в восьми и более поверхностных отведениях, совместно с повышением ST в aVR и/или V1, но в остальном нормальной ЭКГ, свидетельствует об ишемии вследствие обструкции многих сосудов или основного ствола левой коронарной артерии, если у пациента имеет место нарушение гемодинамики.28

Таблица 5 Атипичные проявления на ЭКГ, которые мешают надлежащему лечению у пациентов с признаками и симптомами текущей ишемии миокарда

 

• БЛНПГ

• Стимулированный желудочковый ритм

• Пациенты без диагностичного повышения сегмента ST, но с персистированием симптомов ишемии

• Изолированный инфаркт миокарда задней стенки

• Повышение сегмента ST в отведении aVR

 

 

ЭКГ = электрокардиограмма; БЛНПГ = блокада левой ножки пучка Гиса.

 

У пациентов с подозрением на ишемию миокарда и повышение сегмента ST или новую или предполагаемую БЛНПГ, реперфузионная терапия должна быть начата как можно быстрее. Однако ЭКГ может быть в ранние часы сомнительной, даже при подтвержденном инфаркте, и может совсем не показывать классические признаки повышения ST-сегмента и новых зубцов Q. Если ЭКГ сомнительна или не показывает признаков в пользу клинического подозрения на инфаркт миокарда, ЭКГ следует повторить и, при возможности, текущая ЭКГ должна сравниваться с предыдущими записями. Дополнительные записи, к примеру, в отведениях V7, V8 и V9, могут помочь в постановке диагноза в некоторых случаях.

Забор крови на сывороточные маркеры рутинно проводится в острую фазу, однако не следует ждать результатов до начала реперфузионной терапии. Тропонин (T или I) является биомаркером выбора, если учесть его высокую чувствительность и специфичность в отношении некроза миокарда. У пациентов, у которых имеется с клинической точки зрения низкая или промежуточная вероятность текущей ишемии миокарда, и ранее имела место большая продолжительность симптомов, отрицательный тест на тропонин может помочь избежать ненужного проведения экстренной ангиографии у некоторых пациентов.

При сомнениях в отношении возможности острого прогрессирования инфаркта миокарда, экстренная визуализация (в противоположность ожиданию повышения уровней биомаркеров) позволяет обеспечить проведение своевременной реперфузионной терапии таким пациентам. При доступности на местах, экстренная коронарография является методом выбора, так как при подтверждении диагноза после нее можно сразу же выполнить первичное ЧКВ. В больницах или условиях, при которых коронарография недоступна сразу – при условии отсутствия задержки транспортировки – быстрое подтверждение сегментарного нарушения подвижности стенок при двухмерной эхокардиографии может помочь в решении экстренной транспортироваки в центр ЧКВ, так как региональные нарушения подвижности стенок развиваются в течение минут после окклюзии коронарной артерии, непосредственно перед некрозом. Однако нарушения подвижности стенок не являются специфичными для острого инфаркта миокарда и могут быть вследствие других причин, таких как ишемия, старый инфаркт или дефекты проводимости желудочков. Двухмерная эхокардиография имеет особое значение при диагностике других причин болей в грудной клетке, таких как выпот в перикарде, массивная эмболия легочной артерии или расслоение восходящего отдела аорты (Таблица 4). Отсутствие нарушений подвижности стенок позволяет исключить обширный инфаркт миокарда. В экстренных условиях, роль компьютерной томографии (КТ) должна

быть ограничена дифференциальной диагностикой острого расслоения аорты и эмболии легочной артерии.

Стрессовая кардиомиопатия (Такоцубо) – это недавно установленный синдром, который трудно дифференцировать от ИМПST, так как симптомы и изменения могут напоминать острый инфаркт миокарда, однако изменения на ЭКГ в начале обычно умеренные и не коррелируют с тяжестью дисфункции желудочков. Она часто обусловливается физическим или эмоциональным стрессом и характеризуется при типичном проявлении транзиторным расширением и дисфункцией верхушки сердца или средней части левого желудочка. В связи с отсутствием специального теста для исключения инфаркта миокарда в такой ситуации, не следует откладывать проведение экстренной ангиографии, и при отсутствии инфаркта миокарда, не будет установлено ни выраженного стеноза «причинной» артерии, ни внутрикоронарных тромбов. Диагноз подтверждается транзиторными изменениями при визуализации в виде апикального или среднежелудочкового баллонного расширения с компенсаторной базальной гиперкинезией, а также диспропорционально низкими уровнями кардиальных биомаркеров в плазме, если сравнивать с тяжестью дисфункции желудочков и, очевидно, восстановлением функции левого желудочка.29