Фибринолитическая терапия и последующие вмешательства

3.5.4.1 Преимущества фибринолитической терапии

Фибринолитическая терапия – это важная тактика реперфузионной терапии, в частности, в тех ситуациях, когда первичное ЧКВ у пациентов с ИМПST в установленных временных рамках выполнить нельзя. Польза фибринолитической терапии у пациентов с ИМПST хорошо установлена:146 при сравнении с плацебо, предупреждаются приблизительно 30 случаев смерти из 1000 пациентов, леченных в течение 6 ч после начала симптомов. В целом, наибольшее абсолютное преимущество наблюдалось среди пациентов с наивысшим риском, даже при том, что пропорциональное преимущество может быть одинаковым. Положительное действие также наблюдалось у пожилых: в подгруппе 3300 пациентов в возрасте старше 75 лет, поступивших в течение 12 ч после начала симптомов и с повышением сегмента ST либо блокадой ножки пучка Гиса, на фоне фибринолитической терапии смертность достоверно снизилась.147

 

3.5.4.2 Период до лечения

Анализ исследований, в которых >6000 пациентов были рандомизированы на группы догоспитальной и внутригоспитальной фибринолитической терапии, показано достоверное снижение (17%) ранней смертности на фоне догоспитального лечения.72 В мета-анализе 22 исследований,65 значительно большее снижение смертности установлено у пациентов, получивших лечение в течение первых 2 ч, чем у тех, кто получил лечение позже. Эти данные свидетельствуют в пользу начала фибринолитической терапии на догоспитальном этапе, если эта стратегия реперфузии показана. Более недавние апостериорные анализы нескольких рандомизированных исследований и данных регистров подтвердили клиническую применимость догоспитальной фибринолитической терапии.40,44,47,143 Большинство этих исследований показали данные исходов, аналогичные таковым при первичном ЧКВ, при условии, что ранняя ангиография и ЧКВ были выполнены у пациентов, нуждающихся во вмешательстве (особенно те, у которых лизис не произошел). Однако насколько догоспитальная фибринолитическая терапия связана с аналогичным или лучшим клиническим исходом, чем первичное ЧКВ, у пациентов, поступивших рано, проспективно рандомизированно с адекватной выборкой не изучено. Текущее исследование Стратегическая реперфузия в ранний период после инфаркта миокарда направлено на решение этого вопроса.148

3.5.4.3 Вредные эффекты фибринолитической терапии

Фибринолитическая терапия ассоциирована с небольшим, но достоверным преобладанием инсульта,146со всем вредным влиянием преобладания, имеющим место в первый день после лечения. Эти ранние инсульты в значительной степени относятся к кровоизлиянию в мозг; поздние инсульты чаще всего тромботического или эмболического характера. Пожилой возраст, низкая масса тела, женский пол, цереброваскулярное поражение в анамнезе и систолическая и диастолическая гипертензия при поступлении являются достоверными предикторами внутричерепного кровоизлияния.149В самых последних исследованиях внутричерепное кровоизлияние имело место у 0.9-1.0% от общей популяции изучения.150-151 Крупные немозговые кровотечения (осложнение по кровотечению, требующие переливания крови или угрожающие жизни) возникают у 4-15% пролеченных пациентов.150-152 Назначение стрептокиназы может ассоциироваться с гипотензией, но тяжелые аллергические реакции редки. Повторного назначения стрептокиназы следует избегать в связи с антителами, которые могут снижать ее активность, и в связи с риском аллергических реакций.

 

3.5.4.4 Сравнение фибринолитических препаратов

В исследовании Глобальное использование стрептокиназы и активатора тканевого плазминогена (GUSTO),¹⁵³ активатор тканевого плазминогена (tPA; альтеплаза) с одновременным в/в введением НФГ, скорригированного по активированному частичному тромбопластиновому времени (АЧТВ) обусловили на 10 меньше летальных исходов на 1000 пролеченных пациентов, при сравнении со стрептокиназой, при трех дополнительных случаях инсульта, среди которых только один привел к остаточной неврологической недостаточности. Были изучены несколь-ко вариантов tPA. Двойной пульс r-Pa (ретеплаза) не представляет какого-либо преимущества перед усиленной tPa, за исключением простоты его применения151 Одиноч-ный пульс ТNK-tPA (тенектеплаза), рассчитанный по массе тела, эквивалентен усиленной tPa по 30-дневной смертно-сти, и ассоциирован с достоверно более низкой частотой немозговых кровотечений и меньшей необходимостью переливания крови150 Пульсовая фибринолитическая терапия проще в применении на догоспитальном этапе.

 

3.5.4.5 Противопоказания к фибринолитической терапии

Абсолютные и относительные противопоказания к фибринолитической терапии перечислены в Таблице 13. Успешное восстановление жизненно важных функций не является противопоказанием к фибринолитической терапии. Однако литическая терапия неэффективна и повышает частоту кровотечения и не показана у пациентов, рефрактерных к восстановлению жизненно важных функций организма. Длительная или травматичная, но успешная реанимация повышает риск кровотечений и является относительным противопоказанием к фибринолитической терапии.154

Фибринолитическая терапия рекомендуется в течение 12 ч от начала симптомов, если первичное ЧКВ нельзя выполнить в течение 90 минут от возможности введения фибринолитического препарата и в течение 120 минут от ПКМП (смотрите в разделе 3.4.6 и на Рисунке 1) при отсутствии противопоказаний (Таблица 14). Чем позже поступает пациент (в частности, после 6 ч), тем больше оснований должно быть в пользу транспортировки на проведение первичного ЧКВ (предпочтительнее, чем фибринолитическая терапия), так как эффективность и клиническая польза фибринолитической терапии снижаются со временем, которые при позднем поступ-лении имеют эффект увеличения допустимого времени задержки перед транспортировкой на первичное ЧКВ.74

При наличии соответствующего оснащения с обученным медицинским и парамедицинским персоналом, способным анализировать на месте или передавать ЭКГ в больницу для контроля, фибринолитическая терапия должна начинаться

Таблица 13 Противопоказания к фибринолитической терапии

 

Абсолютные

Наличие в анамнезе внутричерепного кровоизлияния или инсульта неизвестной этиологии в любое время

Ишемический инсульт в предшествующие 6 месяцев

Повреждение или новообразование центральной нервной системы или порок развития межпредсердной перегородки

Недавно перенесенная крупная травма/операция/травма головы (в течение предшествующих 3 недель)

Желудочно-кишечное кровотечение в течение последнего месяца

Известное заболевание, сопровождающееся кровоточивостью)за исключением menses)

Расслоение аорты

Некомпрессионные пункции за последние 24 ч (например, биопсия печени, люмбальная пункция)

Относительные

Транзиторная ишемическая атака в предшествующие 6 месяцев

Пероральная антикоагулянтная терапия

Беременность или 1 неделя после родов

Рефрактерная гипертензия (систолическое артериальное давление >180 мм.рт.ст. и/или диастолическое артериальное давление >110 мм.рт.ст.)

Прогрессирующее заболевание печени

Инфекционный эндокардит

Активная пептическая язва

Длительные или травматичные меры оживления

 

 

на догоспитальном этапе. Целью является начало фибринолитической терапии в течение 30 минут от ПКМП. Для пациентов, поступивших в больницу, реалистичной целью является начало фибринолиза в течение 30 минут (время от двери до иглы). Следует отдать предпочтение фибрин-специфичному препарату. Дозы фибринолитических препаратов представлены в Таблице 15.

 

3.5.4.6 Дополнительные виды антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии

Дозы антитромбоцитарной и антитромбиновой сопутствующей терапии представлены в Таблице 16.

Убедительные доказательства эффективности аспирина при добавлении к фибринолитической терапии продемонстрировны Вторым международным исследованием выживаемости после инфаркта (ISIS-2), в котором преимущества аспирина и стрептокиназы были аддитивными.133 Первая доза 150-300 мг должна быть разжевана или введена внутривенно (на меньшем диапазоне доз), а затем даются более низкие дозы (75-100 мг) перорально. В исследовании Клопидогрель в качестве дополнительной реперфузионной – тромболитической терапии при инфаркте миокарда 28 (CLARITY-TIMI 28) клопидогрель в дополнение к аспирину снижал риск развития кардиоваскулярных событий у пациентов в возрасте ≤75 лет, которые были пролечены фибринолитическими препаратами, а в исследовании Клопидогрель и метопролол в исследовании инфаркта миокарда клопидогрель снижал общую смертность у таких пациентов.156,157 И аналогично, это хороший случай рутинного применения клопидогреля в дополнение к аспирину, дополнительно к литической терапии. Прасугрель и тикагрелор не были изучены в качестве дополнения к фибринолитической терапии, и не должны назначаться.

Роль ингибиторов IIb/IIIa, используемых в качестве дополнения к раннему рутинному пост-тромболитическому ЧКВ, неясна. В исследовании Группы анализа острой ишемической кардиопатии (GRACIA-3),173 436 пациентов с ИМПST на лечении тенектеплазой, эноксапарином и

 

аспирином были выборочно распределены на группы приема тирофибана или без тирофибана. Доказательств того, что назначение тирофибана улучшало перфузию эпикарда или миокарда, не было.

Парентеральная антикоагуляция широко применялась во время и после фибринолитической терапии и должна быть предпочтительной при назначении до реваскуляризации (если таковая выполняется). В ином случае она должна назначаться в течение минимум 48 ч или в течение периода госпитализации, до 8 дней. НФГ улучшал проходимость коронарных артерий после альтеплазы, но не после стрептокиназы.174,175 Тщательное дозирование и пристальный мониторинг в/в терапии НФГ обязательны; значения АЧТВ >70 сек связаны с повышенной вероятностью кровотечения, повторного инфаркта и смерти. В противоречие повышенному риску крупного кровотечения в более недавних исследованиях общее клиническое преимущество свидетельствовало в пользу эноксапарина, по сравнению с НФГ: в исследовании Оценка безопасности и эффективности нового тромболитического препарата 3 (ASSENT 3) стандартная доза эноксапарина, назначенного вместе с тенектеплазой в течение максимум 7 дней снижала риск развития внутригоспитального повторного инфаркта или внутригоспитальной рефрактерной ишемии, при сравнении с НФГ.158 Однако в исследовании ASSENT-3 PLUS (n=1639)159 догоспитальное назначение той же самой дозы эноксапарина привело к достоверному повышению частоты внутричерепных кровотечений у пожилых пациентов. В крупном исследовании Реперфузия эноксапарином и тромболитической терапией при лечении острого инфаркта миокарда - Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда 25 (ExTRACT-TIMI 25) (n=20506) меньшие дозы эноксапарина назначались пациентам в возрасте >75 лет и лицам с нарушенной функцией почек (расчетный клиренс креатинина <30 мл/мин). Эноксапарин был связан со снижением риска смерти и повторного инфаркта через 30 дней, при сравнении с дозой НФГ, рассчитанной по массе тела, однако за счет достоверного повышения

Таблица 14 Фибринолитическая терапия

Рекомендации	Классa	Уровеньb	СсылкаC
Фибринолитическая терапия рекомендуется в течение 12 ч от начала симптомов у пациентов без противопоказа-ний, если выполнение первичного ЧКВ опытной командой невозможно в течение 120 минут от ПКМП.	I	A	1, 41
У пациентов, поступивших рано (<2 ч после начала симптомов) с обширным инфарктом и низким риском кровотечения следует рассматривать проведение фибринолитической терапии, если время от ПКМП до нагнетания баллона >90 минут.	IIa	B	40, 41, 73
По возможности, фибринолитическая терапия должна быть начата на догоспитальном этапе.	IIa	A	72, 73, 155
Рекомендуется фибрин-специфичный препарат (тенектеплаза, альтеплаза, ретеплаза) (нежели не-фибрин-специфичные препараты)	I	B	150, 153
Должен назначаться пероральный или в/в аспирин.	I	B
Клопидогрель показан в дополнение к аспирину.	I	A	156, 157
Сопутствующая фибринолитической терапии терапия антитромбином
У пациентов с ИМПST на лечении литическими препаратами до реваскуляризации (если выполняется) рекомендуется антикоагулянтная терапия или при продолжительности госпитализации до 8 дней. Могут быть назначены следующие антикоагулянтные препараты:	I	A	118,153, 158–164
• Эноксапарин в/в, затем п/к (с применением режима, описанного далее) (предпочтительнее, чем НФГ)	I	A	158–163
• НФГ в дозе, рассчитанной по массе тела в виде в/в пульса или инфузии.	I	C
У пациентов на лечении стрептокиназой после в/в пульса фондапаринукса следует п/к введение через 24 ч.	IIa	B	118, 164
Транспортировка в центр, выполняющий ЧКВ, после фибринолитической терапии
Показана у всех пациентов после фибринолитической терапии.	I	A	165-167, 168-171
Вмешательства после фибринолитической терапии
Экстренное ЧКВ показано сразу в случаях неуспешности фибринолитической терапии (<50% разрешение сегмента ST-через 60 минут).	I	A	165, 166
Экстренное ЧКВ показано в случаях рецидива ишемии или при наличии признаков повторной окклюзии после начальной успешной фибринолитической терапии.	I	B
Экстренная ангиография с реваскуляризацией в перспективе показана у пациентов с сердечной недостаточностью/шоком.	I	A
Ангиография с реваскуляризацией в перспективе (артерии, связанной с инфарктом) показана после успешной фибринолитической терапии.	I	A	168–171
Оптимальные временные рамки ангиографии у стабильных пациентов после успешного лизиса: 3-24 ч.	IIa	A

 

АЧТВ = активированное частичное тромбопластиновое время; ПКМП = первый контакт с медицинским персоналом; в/в = внутривенно; п/к = подкожно; НФГ = нефракционированный гепарин.

aКласс рекомендаций.

bУровень доказательности.

cСсылки.

 

 

Начальное лечение Специальные противопоказания Стрептокиназа (СК) 1.5 миллиона единиц за 30–60 мин в/в СК или анистреплаза были уже введены Альтеплаза (tPA) 15 мг в/в пуль 0.75 мг/кг за 30 мин (до 50 мг), затем 0.5 мг/кг за 60 мин в/в (до 35 мг)   Ретеплаза (r-PA) 10 Ед + 10 Ед в/в пульс введенный через 30 мин   Тенектеплаза (TNK–tPA) Один в/в пульс: 30 мг, если <60 кг 35 мг, если 60 - <70 кг 40 мг, если 70 - <80 кг 45 мг, если 80 - <90 кг 50 мг, если ≥90 кг

Таблица 15 Дозы фибринолитических препаратов

 

в/в = внутривенно.

частоты немозговых осложнений в виде кровотечений. Общее клиническое преимущество (отсутствие летальных случаев, нелетального инфаркта и внутричерепного кровоизлияния) свидетельствовало в пользу эноксапарина.160,161 В итоге, фондапаринукс показал в крупном исследовании OASIS-6 большую эффективность, чем плацебо или НФГ, в предупреждении случаев смерти или повторного инфаркта,118,164 особенно у пациентов, получавших стрептокиназу.

В крупном исследовании со стрептокиназой,176 через 30 дней не наблюдалось снижения смертности, но достоверно меньше случаев инфаркта наблюдалось на фоне бивалирудина (прямое антитромбиновое действие, вводился в течение 48), в сравнении с НФГ, хотя за счет умеренного и недостоверного повышения частоты немозговых осложнений в виде кровотечений. Бивалирудин не был изучен с фибрин-специфичными препаратами. Таким образом, не установлено доказательств в пользу прямых ингибиторов тромбина в качестве дополнения к фибринолитической терапии.

Тенектеплаза, аспирин, эноксапарин и клопидогрель составляют антитромботическую комбинацию, которая наиболее широко изучена в рамках фармакоинвазивной тактики, а именно Исследования рутинной ангиопластики и стентирования после фибринолитиче-ской терапии для улучшения реперфузии при остром инфаркте миокарда (TRANSFER),168 Норвежского исследования (NORDSTEMI),170 GRACIA-2,177 и GRACIA-3.173

Таблица 16 Дозы сопутствующих антитромбоцитарных и антитромбиновых препаратов

 

Дозы сопутствующих антитромбоцитарных препаратов
С первичным ЧКВ
Аспирин	Нагрузочная доза 150–300 мг перорально или 80–150 мг в/в, если проглатывание невозможно, затем поддерживающая доза 75–100 мг/сут.
Клопидогрель	Нагрузочная доза 600 мг перорально, затем поддерживающая доза 75 мг/сут.
Прасугрель	Нагрузочная доза 60 мг перорально, затем поддерживающая доза 10 мг/сут. У пациентов с массой тела <60 кг рекомендуется поддерживающая доза 5 мг. У пациентов >75 лет prasugrel обычно не рекомендуется, но если лечение считается необходимым, следует применять дозу 5 мг.
Тикагрелор	Нагрузочная доза 180 мг перорально, затем поддерживающая доза 90 мг 2 р/сут
Абциксимаб	Пульс 0.25 мг/кг в/в и инфузия 0.125 µг/кг/мин (максимум 10 µг/мин) в течение 12 ч.
Эптифибатид	Двойной пульс 180 µг/кг в/в (вводимый с 10-мин. интервалом), затем инфузияf 2.0 µг/кг/мин в течение 18 ч.
Тирофибан	25 µг/кг за 3 мин в/в, затем поддерживающая инфузия 0.15 µг/кг/мин в течение 18 ч.
С фибринолитической терапией
Аспирин	Начальная доза 150–500 мг перорально или в/в в дозеf 250 мг при невозможности проглатывания.
Клопидогрель	Нагрузочная доза 300 мг перорально, если возраст ≤75 лет, затем поддерживающая доза 75 мг/сут.
Без реперфузионной терапии
Аспирин	Начальная доза 150–500 мг перорально.
Клопидогрель	75 мг/сут перорально.
Дозы сопутствующим антитромбиновых препаратов
С первичным ЧКВ
Нефракциониро-ванный гепарин	70–100 Ед/кг в/в пульс, когда ингибиторы ГП IIb/IIIa не планируются. 50–60 Ед/кг в/в пульс с ингибиторами ГП IIb/IIIa.
Эноксапарин	0.5 мг/кг в/в пульс.
Бивалирудин	0.75 мг/кг в/в пульс, затем в/в инфузия1.75 мг/кг/ч в течение до 4 ч после процедуры и если клинически обосновано. После прекращения инфузии 1.75 мг/кг/ч, сниженная доза инфузии 0.25 мг/кг/ч может быть продолжена в течение 4-12 ч при наличии клинической необходимости.
С фибринолитической терапией
Нефракциониро-ванный гепарин	60 Ед/кг в/в пульс с максимумом 4000 Ед, затем в/в инфузия 12 Ед/кг с максимумом 1000 Ед/ч в течение 24–48 ч. Целевое АЧТВ: 50–70 сек или в 1.5 - 2.0 раза выше контроля, контролируется через 3, 6, 12 и 24ч.
Эноксапарин	У пациентов в возрасте <75 лет: 30 мг в/в пульс, затем через 15 минут по 1 мг/кг п/к каждые 12 ч до выписки из стационара в течение максимум 8 дней. Первые две дозы не должны превышать 100 мг. У пациентов в возрасте >75 лет: без в/в пульса; начинать с п/к введения 0.75 мг/кг с максимумом 75 мг для первых двух п/к введений. У пациентов с клиренсом креатинина <30 мл/мин, независимо от возраста, п/к дозы вводятся каждые 24 ч
Фондапаринукс	2.5 мг в/в пульс, затем п/к введение 2.5 мг один раз в день до 8 дней или до выписки из стационара.
Без реперфузионной терапии
Нефракциониро-ванный гепарин	Доза такая же, как с фибринолитической терапией.
Эноксапарин	Доза такая же, как с фибринолитической терапией.
Фондапаринукс	Доза такая же, как с фибринолитической терапией.

 

АЧТВ = активированное частичное тромбопластиновое время; 2 р/сут = дважды в сутки; ГП = гликопротеин; в/в = внутривенно; ЧКВ = чрескожное коронарное вмешательство; п/к = подкожно; НФГ = нефракционированный гепарин.

 

3.5.4.7 Ангиография после фибринолитической терапии

После начала литической терапии пациентов следует транспортировать в центр ЧКВ (смотрите раздел 3.4.6). в случаях неудачной фибринолитической терапии или при наличии признаков повторной окклюзии или повторного инфаркта с рецидивом повышения сегмента ST, пациенту следует немедленно провести ангиографию и экстренное ЧКВ.165 Повторное назначение фибринолитических препаратов не показало преимуществ. Даже если фибринолитическая терапия, скорее всего, будет успешной (разрешение сегмента ST >50% через 60-90 минут; типичная реперфузионная аритмия; исчезновение болей в грудной клетке),

рекомендуется тактика рутинного выполнения ранней ангиографии, если отсутствуют противопоказания. В нескольких рандомизированных исследованиях168-171,178,179 и трех одновременно проведенных мета-анализах172,180 показано, что ранняя рутинная пост-тромболитическая ангиография с последующим ЧКВ, если требуется, снижала частоту повторного инфаркта и рецидива ишемии, по сравнению с наблюдательно-выжидательной тактикой, при которой ангиография и реваскуляризация были показаны только у пациентов со спонтанной или индуцированной тяжелой ишемией или дисфункцией ЛЖ. Преимущества раннего рутинного ЧКВ после тромболитической терапии наблюдались при

отсутствии повышенного риска нежелательных явлений (инсульт или массивное кровотечение). Таким образом, раннее направление на ангиографию с последующим ЧКВ (при наличии показаний) должно быть стандартом помощи после тромболитической терапии: так называемая «фармакоинвазивная» тактика. Ключевой вопрос – это оптимальня задержка между литической терапией и ЧКВ: среди исследований имела место широкая вариация по задержке, от среднего значения 1.3 ч в исследовании Сравнение комбинации ангиопластики и лекарственной терапии с монотерапией тромболитическими препаратами при остром инфаркте миокарда (CAPITAL-ОИМ) до 16.7 ч в исследовании GRACIA-1.171,179 На основании результатов трех самых недавних исследований, все из которых имели среднюю задержку от начала литической терапии до ангиографии 2-3 ч, рекомендуется временное окно 3-24 ч после успешной литической терапии.168-170 В текущих исследованиях STREAM148 и GRACIA-4 проводится изучение того, насколько литическая терапия, проведенная с современными дополнительными методами лечения, с последующим ЧКВ, может достичь таких же или лучших исходов, по сравнению с первичным ЧКВ.

 

3.5.4.8 Дополнительная антитромботическая терапия при отсроченном чрескожном коронарном вмешательстве после литической терапии

У пациентов, подлежащих ЧКВ через несколько часов или дней после фибринолитической терапии, ЧКВ следует поддерживать ДАТТ (аспирин и антагонист АДФ) и антитромбиновой терапией в таких же дозах, какие используются при первичном ЧКВ.

 

3.5.4.9 Стратегия реваскуляризации при инфаркте миокарда с повышением сегмента ST и множественным поражением сосудов

Не считая пациентов с кардиогенным шоком, у пациентов с непрерывной ишемией после открытия подозрительного причинного повреждения выполнениеЧКВ на не-причинных сосудах в острой ситуации в целом разочаровывает. Лучшая тактика у пациентов с ИМПST с множественным поражением сосудов, которым проведено первичное ЧКВ артерии, связанной с инфарктом, в острую фазу, при остающемся множественном поражении сосудов, по-прежнему хорошо не установлена. Среди возможных тактик часто применяются две – это консервативный подход, при котором используется лекарственная терапия после первичного ЧКВ, и реваскуляризация других артерий, только если имеются симптомы или признаки ишемии при провокационных тестах, либо подход поэтапной реваскуляризации, при котором применяется ЧКВ или операция коронарного шунтирования не связанных с инфарктом артерий через несколько дней или недель после первичного ЧКВ, часто после подтверждения тяжести стеноза с измерением фракционного резерва кровотока. Часто нужен мультидисциплинарный подход, включая кардиологическую команду и соответствующее информированное согласие пациента.

У пациентов с ИМПST с множественным поражением сосудов или ЧКВ после тромболитической терапии причинной артерии и подтвержденным наличием ишемии в неинфарктных зонах, может быть выполнена стадийная реваскуляризация после первичного ЧКВ.181 Сравнение внутригоспитальной полной реваскуляризации [артерия, связанная с инфарктом (АСИ) и АнеСИ] в сравнении с консервативным подходом (только АСИ) выполнялись в исследовании Сравнения первичной полной ЧКВ и ЧКВ повреждения (CVLPRIT) и также в исследовании профилактической ангиопластики при инфаркте миокарда (PRAMI). В обоих исследованиях проводилась оценка пользы/риска лечения повреждений, не связанных с инфарктом. Аналогичным образом, в Датском исследовании оптимального острого лечения пациентов с инфарктом миокарда с повышением ST 3 (DANAMI-3) в настоящее время проводится тестирование того, лечить или не лечить непричинные повреждения у пациентов, ранее получивших первичное ЧКВ.