Не выполняющий Первичное чкв

 

 

Предпочтительнее

<60 мин

 

ЧКВ возможно в течение <120 мин?

 

 

 

 

Первичная ЧКВ

Экстренная транспортировка в центр ЧКВ

 

 

Предпочтительнее

≤90 мин

 

 

Да Нет

Экстренная

ЧКВ

(≤60 мин при рано поступивших) Предпочтительнее

≤30 мин

 

Экстренно

 

 

Предпочтитель-нее 3–24 ч

 

 

Нет

 

Да

 

Фибринолиз успешен?

 

Экстренная транспортировка в центр ЧКВ

 

Экстренный фибринолиз

 

Коронарография

aМомент постановки диагноза подтверждается анамнезом пациента и ЭКГ, в идеале в течение 10 минут от первого контакта с медицинским персоналом (ПКМП).

Все задержки, связанные с ПКМП (первый контакт с медицинским персоналом).

Катет. = лаборатория катетеризации; СНП = система неотложной помощи; ПКМП = первый контакт с медицинским персоналом; ЧКВ = чрескожное коронарное вмешательство;

ИМПST = Инфаркт миокарда с повышением сегмента ST.

 

Рисунок 2 Лечение на догоспитальном этапе и в стационаре и тактика реперфузии в течение 24 ч от ПКМП (адаптировано от Wijnsи соавт.)4

 

 

БЛНПГ, ближайшая больница, выполняющая ЧКВ, информируется в отношении ожидаемого времени прибытия пациента. Во время транспортировки в карете скорой помощи подготавливается лаборатория катетеризации и вызывается персонал, при необходимости, что позволяет напрямую транспортировать пациента на стол лаборатории катетеризации (минуя отделение неотложной помощи и отделение кардиореанимации). В случаях, когда диагностическая ЭКГ уже выполнена (например, в больнице, не выполняющей ЧКВ, в кабинете терапевта и т.д.), СНП вызывается для транспортировки и выполняется вышеуказанная последовательность. Этот сценарий наилучшим образом выполняется в региональной системе с одним мощным центром по ЧКВ, несколькими окружающими его больницами, не выполняющими ЧКВ, и одним региональным СНП. Такие региональные системы должны иметь установленные протоколы лечения пациентов с ИМПST.

 

Реперфузионная терапия

Восстановление коронарного кровотока и реперфузия ткани миокарда

Для пациентов с клиникой ИМПST в течение 12 часов от начала симптомов и с перситирующим повышением сегмента ST, либо новой или предположительно новой БЛНПГ, ранняя механическая (ЧКВ) или лекарственная реперфузия должны проводиться как можно быстрее (Таблица 9).

Имеет место общее мнение, что реперфузионная терапия должна рассматриваться при наличии клинических и/или электрокардиографических признаков текущей ишемии, даже если, основываясь на словах пациента, симптомы начались 12 часов назад, так как точное начало симптомов зачастую неясно, или когда боль и изменения по ЭКГ были сомнительными.59

Однако нет общего мнения наличию ЧКВ преимуществ у пациентов, поступивших через >12 часов от начала симптомов, при отсутствии клинических и/или электрокардиографических признаков текущей ишемии. У таких бессимптомных поздних посетителей в рамках небольшого (n=347) рандомизированного исследования показано спасение ткани миокарда и улучшение 4-летней выживаемости в результате первичной ЧКВ, при сравнении с только консервативным лечением, у пациентов без персистирующих симптомов через 12-48 часов после начала симптомов.60,61 Однако у стабильных пациентов с персистированием окклюзии связанной с инфарктом артерии в результате крупного (n=2166) исследования Окклюзии артерий (ОАТ) установлено отсутствие клинического преимущества от рутинного вмешательства на коронарных артериях с лекарственным лечением,62,63 по сравнению с только лекарственной терапией, когда окклюзия устанавливалась через 3-28 дней после острого инфаркта миокарда, включая подгруппу из 331 пациентов, рандомизированных через 24-72 ч после начала инфаркта.64 Мета-анализ исследований пользы реканализации окклюзии артерии при инфаркте дал результаты, соответствующие таковым в ОАТ.51

Таблица 9 Рекомендации по реперфузионной терапии

 

Рекомендации	Классa	Уровеньb	СсылкаC
Реперфузионная терапия показана у всех пациентов с симптомами продолжитель-ностью <12 ч и персистирую-щим повышением сегмента ST или (предположительно) новой БЛНПГ.	I	A	65, 66
Реперфузионная терапия (предпочтительно первичное ЧКВ) показана при наличии признаков текущей ишемии, даже если симптомы начались >12 ч назад, или если боль и изменения на ЭКГ сомнительные.	I	C
Реперфузионная терапия с первичным ЧКВ может рассматриваться у стабильных пациентов, поступивших через 12–24 ч после начала симптомов.	IIb	B	60, 61
Рутинное ЧКВ при тотальной окклюзии артерии через >24 ч после начала симптомов у стабильныхпациентов без признаков ишемии (независимо от того, были введены фибринолитические препараты или нет) не рекомендовано.	III	A	62–64

 

ЭКГ = электрокардиограмма; в/в = внутривенно; БЛНПГ = блокада левой ножки пучка Гиса;

ЧКВ = чрескожное коронарное вмешательство.

aКласс рекомендаций.

bУровень доказательности.

cСсылки.

 

Таблица 10 Краткая информация о важных ситуациях задержки и терапевтических целях в лечении острого инфаркта миокарда с повышением сегмента ST

 

Задержка	Цель
Предпочтительно от ПКМП до ЭКГ и диагностики	≤10 мин
Предпочтительно от ПКМП до фибринолиза («от ПКМП до иглы»)	≤30 мин
Предпочтительно от ПКМП до первичного ЧКВ («от двери до баллона») при первичном ЧКВ hospitals	≤60 мин
Предпочтительно от ПКМП до первичного ЧКВ	≤90 мин (≤60 мин при раннем поступлении с большой зоной риска)
Приемлемо для первичного ЧКВ, нежели для фибринолитической терапии	≤120 мин (≤90 мин при раннем поступлении с большой зоной риска) Если эта цель не может быть достигнута, рассмотреть фибринолиз.
Предпочтительно для периода от успешной фибринолитической терапии до ангиографии	3–24 ч

 

ПКМП = первый контакт с медицинским персоналом; ЧКВ = чрескожное коронарное вмешательство.

 

опытной командой, следует рассмотреть фибринолити-ческую терапию, в частности, если ее можно назначить на догоспитальном этапе (например, в карете скорой помощи)45,72,73 в течение первых 120 минут от начала симптомов (Рисунок 2).40,74 (После этого следует рассмотреть проведение экстренного ЧКВ или рутинной ангиографии. Как в рандомизированных исследованиях, так и в регистрах, показано, что длительная задержка

 

 

первичного ЧКВ ассоциирована с худшими клиническими исходами. Временная задержка проведения реперфузии

Выбор тактики реперфузии

Первичное ЧКВ, определяющаяся как экстренная чрескожная катетеризация в условиях ИМПST, без предшествующей фибринолитической терапии, является предпочтительной тактикой реперфузии у пациентов с ИМПST, при условии того, что она может выполняться оперативно (т.е. в пределах установленных рекомендациями временных рамок) опытной команды и независимо от того, поступает ли пациент в больницу, выполняющую ЧКВ (Рисунок 1). Если ПКМП в СНП или центре, не выполняющем ЧКВ, транспортировка через скорую помощь в лабораторию катетеризации должна производиться незамедлительно. Опытная команда включает не только интервенционных кардиологов, а также опытный персонал по обслуживанию. Это означает, что только больницы с установленной программой интервенционной кардиологии (доступные 24/7) должны применять первичное ЧКВ в качестве рутинного метода лечения. Меньшая смертность среди пациентов, подлежащих первичной ЧКВ, наблюдалась в центрах с большим объемом процедур по ЧКВ. Первичное ЧКВ эффективно при сохранении и поддержании проходимости коронарных артерий и позволяет избежать некоторые риски кровотечения вследствие фибринолитической терапии. В результате рандомизированных клинических исследований сравнения своевременного первичного ЧКВ с внутригоспитальной фибринолитической терапией в крупномасштабных опытных центрах показано, что первичное ЧКВ более эффективно, чем внутригоспитальный фибринолиз.68-71 (В этих исследованиях рутинного динамического экстренного ЧКВ или ангиографии). В условиях, когда первичное ЧКВ невозможно выполнить в течение 120 минут от ПКМП

определена в разделе 3.4.1 выше. «Связанная с КЧВ задержка» - это теоретическая разница между временем ПКМП до нагнетания баллона, минус время от ПКМП до начала фибринолитической терапии (т.е. «от двери до баллона» минус «от двери до иглы»). Масштабы, до которых связанная с ЧКВ задержка уменьшает преимущества ЧКВ над фибринолизом была предметом многих анализов и споров. Так как этому вопросу не было посвящено специально разработанного исследования, требуется осторожность при интерпретации результатов этих апостериорных анализов. По данным рандомизированных исследований рассчитано, что связанная с ЧКВ задержка, которая может ослаблять пользу механического вмешательства, варьирует в пределах 60-110 минут.66 Среди 192 509 пациентов, включенных в Науиональный регистр инфаркта миокарда США (НРИМ) 2-4,41 средняя задержка по времени, связанная с ЧКВ, когда смертность двух стратегий реперфузии была сравнимой, была рассчитана на уровне 114 мин. Это исследование также показало, что эта задержка значительно варьировала в зависимости от возраста, продолжительности симптомов и локализации инфаркта: от <1 ч для инфаркта передней стенки у пациента в возрасте <65 лет, поступившего через <2 ч после начала симптомов, до почти 3 ч для инфаркта, не имеющего отношение к передней стенке, у пациента в возрасте >65 лет, поступившего через >2 ч после начала симптомов. Несмотря на то, что эти результаты были получены в результате апостериорного анализа регистра и сообщений о задержке, и иногда неточны, в этом исследовании показано, что более приемлем индивидуализированный подход, нежели униформный, при выборе оптимальной тактики реперфузии, когда ЧКВ нельзя провести

оперативно. При учете исследований и регистров, упомянутых выше, целью оценки качества является то, чтобы первичное ЧКВ (прохождение проводника) должно быть выполнено в течение 90 минут после ПКМП, во всех случаях. У пациентов, поступивших рано, с большой площадью миокарда под угрозой, задержка должна быть короче (<69 минут). У пациентов, поступивших прямо в больницу, выполняющую ЧКВ, целью должна быть способность достичь первичного ЧКВ в течение 60 минут от ПКМП. Несмотря на отсутствие проведенных специальных исследований, максимальная задержка всего 90 минут после ПКМП, по-видимому, является обоснованной целью у таких пациентов. Важно отметить, что эти целевые значения задержки внедрения первичного ЧКВ являются показателями качества, и то, что они отличаются от максимальной связанной с ЧКВ задержкой в 120 минут, которая удобна при выборе первичного ЧКВ против экстренной тромболитической терапии, в качестве предпочтительного метода реперфузии (Таблица 10).