Продолжительность госпитализации

Оптимальная продолжительность госпитализации в отделении кардиореанимации и больнице должна определяться на индивидуальной основе, с учетом конкретной медицинской и социальной ситуации пациента, включая преморбидное состояние. На протяжении ряда лет имеет место прогрессивное уменьшение

 

Таблица 20 Логистические вопросы госпитализации

 

Рекомендации	Классa	Уровеньb	СсылкаC
Все стационары, участвующие в помощи пациентам с ИМПST, должны иметь отделение кардиореанимации, оборудованное специально для обеспечения всех аспектов помощи пациентам с ИМПST, включая лечение ишемии, тяжелой сердечной недостаточности, аритмий и часто встречающихся сопутствующих заболеваний.	I	C	-
Продолжительность госпитализации в отделении кардиореанимации
Пациенты, подлежащие неосложненной успешной реперфузионной терапии, должны оставаться в отделении кардиореанимации в течение минимум 24 ч, после чего их можно перевести на функциональную кровать с мониторингом в течение еще 24-48 ч.	I	C	-
Перевод в направивший стационар, не выполняющий ЧКВ
Ранний перевод (в тот же день) можно рассматривать у некоторых пациентов с низким риском после успешного первичного ЧКВ.	IIb	C	-
Выписка из стационара
Ранняя выписка (примерно через 72 ч) обоснованна у некоторых пациентов низкого риска при организации ранней реабилитации и адекватного динамического наблюдения.	IIb	B	212, 215,

 

ЧКВ = чрескожное коронарное вмешательство; ИМПST = Инфаркт миокарда с повышением сегмента ST.

aКласс рекомендаций.

bУровень доказательности.

cСсылки.

продолжительности госпитализации после инфаркта миокарда, особенно после успешной первичной реваскуляризации, без любого повышения смертности в последующем, что показывает, что ранняя выписка не связана с поздней смертностью.210,211 Более того, в исследовании Первичная ангиопластика при инфаркте миокарда II (PAMI-II) показано, что пациенты низкого риска с успешным первичным ЧКВ могут безопасно выписываться из из больницы на 3 день без неинвазивного тестирования.212 В целом, ранняя выписка пациентов низкого риска (в течение 72 ч) у пациентов подходящих и с безопасным состоянием с неосложненым ИМПST и успешным первичным ЧКВ.211-213 Для выявления таких пациентов низкого риска могут помочь такие схемы, как критерии PAMI-II или индекс первичного ЧКВ Цволле.212,213 Критерии PAMI II означают пациентов низкого риска в возрасте <70 лет с фракцией выброса левого желудочка >70%, поражением одного или двух сосудов, успешной ЧТКА и при отсутствии персистирующих аритмий. Тем не менее, краткая госпитализация подразумевает ограниченное время для надлежащего образования пациента и повышения доз препаратов для вторичной профилактики. В последующем эти пациенты должны получать ранние консультации кардиолога или врача первичного звена после выписки, как в больнице, так и амбулаторно.

Современная практика также может включать ранний перевод в местную больницу после успешного первичного ЧУВ. У некоторых пациентов с низким риском, установленных бессимптомные без аритмии, гемодинамически стабильные, не требующие вазоактивной и механической поддержки и запланированные на последующую реваскуляризацию – ранний перевод (в тот же день) при адекватном мониторинге и контроле считается безопасным и подходящим.214

 

Оценка риска и визуализация

Показания и временные рамки (Таблица 21)

После реперфузионной терапии важно выявлять пациентов с высоким риском на предмет последующих нежелательных явлений, таких как повторный инфаркт или смерть, и вероятно, для принятия мер профилактики развития этих явлений. Так как

со временем риск развития нежелательных явлений снижается, показана ранняя оценка риска. Оценка размеров инфаркта и функции ЛЖ в покое, как правило, по эхокардиографии, должна проводиться перед выпиской. Временные рамки для последующих обследований будут зависеть от обеспечения на местном уровне и от успешности выполнения ангиографии и ЧКВ. При росте применения первичного ЧКВ оценка риска ишемии перед выпиской стала менее важной, так как можно предположить, что связанное с инфарктом повреждение коронарной артерии было пролечено и стабилизировано, и была проведена оценка наличия или отсутствия выраженных повреждений в других артериях. Были разработаны несколько индексов риска на основании определяемых параметров в острую фазу перед реперфузией.217-219. Клинические показатели высокого риска в острую фазу включают больший возраст, большую частоту сердечных сокращений, гипотензию, класс по Киллипу >1, инфаркт передней стенки, инфаркт в анамнезе, исходное повышение уровня сывороточного креатинина и наличие в анамнезе сердечной недостаточности. Злокачественные аритмии, персистирующие боли в грудной клетке и ранняя стенокардия при минимальной физической нагрузке также связаны с худшим исходом.

Если, в противоположность выполненной ангиографии, в острую фазу имеют место сомнения в отношении индуцируемой ишемии, подходящим будет выполнение амбулаторного нагрузочного теста или теста стрессовой визуализации (с применением сцинтиграфии, эхокардиографии или магнитно-резонансной томографии) в течение 4-6 недель (Таблица 9). В связи свысокой доступностью и низкой стоимостью, часто применяется ЭКГ с нагрузкой. Однако у пациентов с наличием инфаркта миокарда в анамнезе его точность ограничена. Тесты стрессовой визуализации являются более точными и позволяют локализовать ишемию. Самыми одобренными тестами являются перфузионная сцинтиграфия и стрессовая эхокардиография. У пациентов после инфаркта миокарда выявление остаточной ишемии затруднено в связи с имеющимися нарушениями подвижности стенок. Компьютерно-томографическая ангиография является чувствительным методом для выявления повреждений коронарных артерий, но будучи анатомическим тестом, она не дает оценки ишемии, которая остается исключительно важной при принятии терапевтических решений. Если основной проблемой является аритмия, может потребоваться проведение дополнительного электрофизиологического исследования перед выпиской,

 

Таблица 21 Краткая информация по показаниям к проведению визуализирующих и нагрузочных исследований

 

Рекомендации	Классa	Уровеньb	СсылкаC
При поступлении
В острую фазу, когда диагноз неясен, может быть полезной экстренная эхокардиография. Однако если она незаключительная или недоступна, и сохраняются сомнения, следует рассмотреть вопрос о проведении экстренной ангиографии.	I	C	-
После острой фазы
У всех пациентов следует провести эхокардиографию для оценки размеров инфаркта и функции ЛЖ в покое.	I	B	220, 221
Если эхокардиография неосуществима, можно использовать МРТ в качестве альтернативы.	IIb	C	-
Перед и после выписки
Для пациентов с поражением многих сосудов или лица, у которых рассматривается вопрос о реваскуляризации других сосудов, показано проведение стрессового или визуализирующего исследования (например, применение стрессовой сцинтиграфии перфузии миокарда, стрессовая эхокардиографии, позитронно-эмиссионной томографии или МРТ) на предмет ишемии и жизнеспособности.	I	A	4, 220, 222
Компьютерно-томографическая ангиография не играет роль при рутинном ведении пациентов с ИМПST.	III	C	-

 

 

Эхокардиография = трансторакальная эхокардиография или трансэзофагеальная, если необходимо; ЛЖ = левожелудочковый; МРТ = магнитно-резонансная томография; ИМПST = Инфаркт миокарда с повышением сегмента ST.

aКласс рекомендаций.

bУровень доказательности.

cСсылки.

и повторная оценка фракции выброса ЛЖ после выписки может играть важное значение при выборе кандидатов на имплантацию кардиовертера-дефибриллятора для первичной профилактики (смотрите ниже).

Все пациенты должны иметь определенные уровни метаболических факторов риска во время указанного поступления, включая общий холестерин, холестерин липопротеинов низкой плотности, холестерин липопротеинов высокой плотности, триглицериды натощак и глюкозы в плазме, а также почечную функцию. Так как уровни ЛПНП имеют тенденцию к снижению в первые дни после инфаркта миокарда, их лучше всего определять как можно быстрее после поступления.

 

4.3 Оценка жизнеспособности миокарда

Оценка дисфункции ЛЖ после острого инфаркта миокарда может быть обусловлена некрозом, оглушением жизнеспособного миокарда, остающегося на территории инфаркта, бездействия жизнеспособного миокарда или сочетания всех трех факторов. Простое оглушение должно купироваться в течение 2 недель после острого ишемического инсульта, если ишемия не персистирует, но если она имеется, то рецидив оглушения может преобразоваться в бездействие и потребовать реваскуляризации для восстановления функции. Эти концепции больше относятся к пациентам с тяжелым нарушением функции ЛЖ после инфаркта, когда рассматривается необходимость выполнения реваскуляризации для улучшения функции (например, после успешной фибринолитической терапии).

Для оценки жизнеспособности и прогнозирования клинического исхода после реваскуляризации миокарда было проанализировано множество методов визуализации, включая ПЭТ, однофотонную эмиссионную КТ и стрессовую эхокардиографию с добутамином. В целом, ядерные визуализирующие методы обладают высокой чувствительностью, в то время как методы оценки сократительного резерва обладают, в некоторой степени, более низкой чувствительностью, но большей специфичностью. МРТ обладает высокой диагностической точностью при оценке трансмуральной распространенности рубцовой ткани миокарда, но ее способность выявлять жизнеспособность и прогнозировать восстановление подвижности стенки не превышает таковую других методов визуализации.223 Различия в функционировании различных методов визуализации малы, а опыт и доступность часто определяют то, какой метод будет использоваться.222 Пациенты с существенным объемом дисфункционального, но жизнеспособного миокарда, имеют большую вероятность получить эффект от реваскуляризации миокарда, и у них может быть улучшение региональной и глобальной сократительной функции, симптомов, способности выдерживать нагрузки и долгосрочного прогноза.220