Организация помощи на догоспитальном этапе

Промедление

Недопущение промедления является критическим моментом при ИМПST по двум причинам: во-первых, самым критическим периодом при остром инфаркте миокарда является самая ранняя фаза, во время которой пациент часто испытывает сильную боль и склонен к остановке сердца. Для пациента с подозрением на инфаркт миокарда должен иметь место быстрый доступ к дефибриллятору для немедленного проведения дефибрилляции, если она требуется. Кроме того, ранняя терапия, в частности, реперфузионная терапия, является важной для пользы пациента.38 Таким образом, минимум промедления связан с улучшением исходов. В дополнение к этому, задержка лечения является самым доступным, измеряемым индексом качества помощи при ИМПST; она должна

в каждой больнице, обеспечивающей помощь пациентам с ИМПST, и регулярно мониторироваться для обеспечения и поддержания в течение времени этих простых индикаторов у постели пациента. Несмотря на продолжающиеся споры, публичная отчетность по задержке может быть полезным способом стимуляции усовершенствования помощи при ИМПST. Если целевые значения не достигнуты, то для улучшения функционирования нужны меры воздействия. Имеются несколько составных компонентов задержки при ИМПST и несколько способов регистрации и отчетности по ним. Для простоты рекомендуется проводить описание и сообщение, как показано на Рисунке 1.

 

· Задержка пациента: это задержка между началом симптомов и ПКМП. Для минимизации задержки пациента население должно быть осведомленным в том, как распознавать частые симптомы острого инфаркта миокарда и вызывать службы неотложной помощи, но эффективность от публичных кампаний точно еще не установлена.38 Пациенты с наличием в анамнезе ИБС и их семья должны пройти обучение по распознаванию симптомов острого инфаркта миокарда, а также практическим шагам, которые следует предпринимать, как только появится подозрение на острый коронарный синдром (ОКС). Может быть целесообразным предоставление пациентам с ИБС копии их рутинной исходной ЭКГ для сравнения медицинским персоналом.

· Задержка между ПКМП и диагнозом: хороший показатель качества помощи – это время до записи первой ЭКГ. В больницах и системах неотложной помощи (СНП), участвующих в помощи пациентам с ИМПST, целью должно быть уменьшение этой задержки до 10 и менее минут.

· Задержка между ПКМП и реперфузионной терапией: Это «задержка системы». Она легче модифицируется организационными мерами, нежели задержка пациента. Она является показателем качества помощи и предиктором исходов.39 Если реперфузионная терапия представлена первичной ЧКВ, целью должна быть задержка (от ПКМП до установки проводника в причинное повреждение) ≤90 мин (и в случаях с большими инфарктами передней стенки и у пациентов в ранней стадии в течение 2 ч, она должна составлять

 

Начало симптомов ПКМП Диагноз Реперфузионная терапия

 

 

10 мин

 

Задержка пациента

Задержка системы

 

 

Период до реперфузионной терапии

 

 

 

Все случаи промедления связаны с ПКМП (первым контактом с медицинским персоналом)

Прохождение проводника в причинной артерии при первичном ЧКВ

Начало введения пульса или инфузии при тромболитической терапии

Рисунок 1 Компоненты задержки при ИМПST и идеальные временные интервалы для вмешательства.

≤60 мин).40,41 Если реперфузионная терапия – это фибринолиз, то целью является уменьшение этой задержки (от ПКМП до иглы) до ≤30 мин.

· В больницах, где проводится ЧКВ, цель должна быть представлена достижением задержки «от двери до баллона» ≤60 мин между моментом поступления в больницу и первичным ЧКВ (определяется как прохождение проводника в причинную артерию). Эта задержка отражает организацию и работу больницы, где выполняется ЧКВ.

· Для пациента, задержка между началом симптомов и выполнением реперфузионной терапии (начало фибринолитической терапии или прохождение проводника через причинный сосуд), возможно, является самой важной, так как она отражает общий период ишемии. Его следует уменьшить, насколько это возможно.

 

Система неотложной помощи

Наличие СНП с просто запоминаемым и хорошо известным уникальным номером для вызова экстренной медицинской помощи является важным для того, чтобы избежать задержек с транспортировкой. Идеальной является телеконсультация между СНП и референсным кардиологическим центром, но она доступна в ограниченном числе стран. Поэтому хорошо обученный СНП и обновляемый, коллективный, письменный протокол лечения ИМПST крайне важны. Несмотря на то, что использование СНП уменьшает задержку и является предпочтительным способом начальной помощи пациентам с подозрением на ИМПST, она недостаточно используется во многих странах и, нередко пациенты самостоятельно приезжают в отделение неотложной помощи. Услуги скорой помощи играют ключевую роль в лечении острого инфаркта миокарда, и должны рассматриваться не только как способ транспортировки, но также и как место первичной диагностики, сортировки и лечения. Показано, что на догоспитальном этапе диагностика, сортировка и начальное неотложное лечение в скорой помощи связаны с широким использованием методов реперфузионной терапии, уменьшают промедление и улучшают клинические исходы.39,42 Кроме того, транспортировка СНП способствует диагностике и лечению остановки сердца. Качество предоставленной помощи зависит от обучения заинтересованного персонала. Весь персонал скорой помощи должен быть обучен для распознавания симптомов ОИМ, назначению кислорода, купированию боли и обеспечению мер по поддержанию жизненных функций (Таблица 8). Все кареты неотложной скорой помощи должны быть оборудованы аппаратами ЭКГ, дефибрилляторами и, как минимум, одним специалистом, обученным по продвинутым методам жизнеобеспечения. Есть доказательства, что надлежащим образом обученный парамедицинский персонал может эффективно диагностировать ОИМ и обеспечивать своевременную реперфузию, и что для эффективного лечения ОИМ на догоспитальном этапе наличие карет скорой помощи с врачом, доступных только в некоторых странах, необязательно.43 Парамедики, обученные введению тромболитических препаратов, являются привлекательным выбором в лечении пациентов в ранний период после начала симптомов, особенно при длительной транспортировке,40,44,45 рекомендуется текущее обучение парамедиков для выполнения таких функций, даже в эру первичного ЧКВ. В некоторых регионах воздушные системы скорой помощи еще больше уменьшают время задержки на транспортировку и улучшают исходы.46 Сотрудники скорой помощи должны быть способными регистрировать диагностическую ЭКГ и интерпретировать или передавать ее для проверки опытными сотрудниками в отделение кардиореанимации или другое отделение. Регистрация, интерпретация, телепередача ЭКГ до поступления в стационар может значительно ускорить догоспитальное лечение и повысить возможность своевременной реперфузионной терапии.

Системы

Оптимальное лечение ИМПST должно основываться на внедрении системы между больницами с различными уровнями технологии, связанными эффективной скорой помощью. Целью такой системы является обеспечение оптимальной помощи при минимизации промедления, с целью улучшения клинических исходов. При установлении такой системы кардиологи должны активно сотрудничать с заинтересованными лицами, в частности, с врачами неотложной помощи,. Главными характеристиками такой сети являются:

· Четкое распределение географических зон ответственности

· Общие протоколы, основанные на стратификации риска и транспортировке обученным парамедицинским персоналом в должным образом оборудованных каретах скорой помощи или вертолетах

· Сортировка пациентов с ИМПST на догоспитальном этапе в соответствующие институты, минуя больницы, не выполняющие ЧКВ, если ЧКВ может быть проведена в рекомендованные временные промежутки.

· При поступлении в соответствующую больницу, пациент должен незамедлительно быть взят в лабораторию катетеризации, на шунтирование в отделении неотложной помощи

· Пациенты, поступившие в больницу, не выполняющую ЧКВ, и ожидающие транспортировки для проведения первичной или экстренной ЧКВ, должны находиться в зоне с должным наблюдением и соответствующим персоналом

· Если диагноз ИМПST не был установлен на этапе скорой помощи, и скорая помощь прибывает в больницу, не выполняющую ЧКВ, карета скорой помощи должна дождаться диагноза, и если ИМПST подтвержден, должна направляться в больницу, выполняющую ЧКВ

Для максимального опыта персонала, центры ЧКВ должны проводить процед у пациентов с ИМПST систематически на двадцати-четырех часовой основе, семь дней в неделю (24/7). Другие модели, несмотря на их неидеальность, могут включать еженедельную или суточную ротацию центров первичной ЧКВ, или множество центров первичной ЧКВ в одном регионе. Больницы, которые не могут предоставить сервис 24/7 для первичной ЧКВ, должны позволить выполнять первичную ЧКВ у пациентов, поступивших по другой причине, у которых развивается ИМПST во время госпитализации. Эти больницы, однако, должны быть недовольны такими услугами, ограниченными дневным временем или с проведением первичной ЧКВ в течение нескольких часов, так как это приводит к непониманию операторов СНП, и маловероятно соответствует нормативному периоду «от двери до баллона» и качеству процедуры в центрах, сфокусированных 24/7 на истинно первичном ЧКВ. Современная популяция охвата системами в Европейских странах, которая может предоставить первичную ЧКВ большинству населения, составляет 0.3-1.0 миллионов.6 В небольших зонах оказания услуг опыт может быть субоптимальным, в связи с недостаточным числом пациентов с ИМПST. Однако оптимальный размер зоны охвата неясен. Географические зоны, где ожидаемое время на транспортировку в первичный ЧКВ центр делает невозможным достижение максимально допустимых задержек, указанных в рекомендациях далее (смотрите в разделе 3.4.6), должны развивать системы по быстрой тромболитической терапии, предпочтительнее в карете скорой помощи/вне больницы, с последующей немедленной транспортировкой в центры проведения первичной ЧКВ.

Такие сети уменьшают задержку лечения и уменьшают долю пациентов, получающих реперфузию.47-49 В каждой сети качество помощи, задержки по времени и исходы у пациентов должны измеряться и сравниваться с регулярными интервалами, и должны приниматься надлежащие меры для усовершенствования. В большом опросе, проведенном в США, несколько стратегий были связаны с меньшими задержками

до первичной ЧКВ, включая способность активировать лабораторию катетеризации одним звонком, предпочтительнее тогда, когда пациент находится еще на пути в больницу, ожидая, что персонал лаборатории прибудет в лабораторию в течение 20 минут с передачей сигнала по пейджеру, прибытием кардиолога на место и использованием данных в реальном времени между помощью на входе и лабораторией катетеризации.50 Самые эффективные стратегии по увеличению доли пациентов, получающих эффективную реперфузию, и уменьшению первичного ЧКВ могут отличаться в разных системах здравоохранения. С целью решения вопроса доступности первичного ЧКВ и эффективному внедрению сетей в Европе,6 рабочая группа ЕОК по экстренной кардиологической помощи, Европейская ассоциация по чрескожным вмешательствам на сердечно-сосудистой системе (ЕАЧВС) и EuroPCR имеют общие группы по инициативе Стентирование для спасения жизни, для усовершенствования доступа к своевременному, эффективному первичному ЧКВ посредством сфокусированных программ внедрения, в отношении к каждой конкретной национальной системе здравоохранения и с целью учебы на успешном опыте.51 Опыт, полученный через эту инициативу в различных системах здравоохранения в Европе, регулярно публикуется, дает основную информацию и является источником для повышения и усовершенствования внедрения первичного ЧКВ (www.stentforlife.com).52

Врачи общей практики

В некоторых странах врачи общей практики играют основную роль в ранней помощи при остром инфаркте миокарда, и зачастую первыми контактируют с пациентом. Если врачи общей практики быстро реагируют, то они могут быть очень эффективными, так как они обычно знают пациента и могут проводить и интерпретировать ЭКГ. Их первоочередной задачей

после ЭКГ-диагностики должна быть передача сигнала в СНП. Но они так же могут назначать опиоиды и антитромботические препараты (включая фибринолитические препараты, если это относится к стратегии лечения), а также при необходимости проводить дефибрилляцию. В большинстве ситуаций, однако, консультация врача общей практики, вместо прямого звонка в СНП, увеличивает догоспитальную задержку. Поэтому в целом, при наличии симптомов, подозрительных на инфаркт миокарда население должно быть обучено тому, чтобы звонить в СНП, а не врачу первичного звена.

 

Процедуры при поступлении

Обработка пациентов, как только они прибывают в больницу, должна быть быстрой, в частности, в отношении диагноза и назначения тромболитических препаратов или выполнения первичного ЧКВ, при наличии показаний. Кандидаты на первичное ЧКВ должны, как можно чаще, направляться напрямую в лабораторию катетеризации, минуя отделение неотложной терапии и/или отделение кардиореанимации, в то время как пациенты-кандидаты на фибринолитическую терапию должны получать лечение напрямую на догоспитальном этапе, в отделении неотложной терапии или в отделении кардиореанимации.53,54

 

Организация

В оптимальной ситуации (Рисунок 2) пациент звонит на номер центрального СНП для оказания маскимально быстрой помощи после начала болей в грудной клетке. СНП отправляет полностью оборудованную скорую помощь с обученным персоналом для выполнения и интерпретации ЭКГ с 12 отведениями. Как только выявляется повышение сегмента ST или новая (или предположительно новая)

Таблица 8 Организация помощи на догоспитальном этапе

 

Рекомендации	Классa	Уровеньb	СсылкаC
Команды скорой помощи должны быть обучены и оборудованы для установления ИМПST (с помощью аппаратов ЭКГ и телеметрии, при необходимости) и назначения начальной терапии, включая тромболитическую терапию, при необходимости.	I	B
Догоспитальное лечение пациентов с ИМПST должно основываться на региональных системах, разработанных для оперативного и эффективного оказания реперфузионной терапии, с усилиями, направленными на доступность первичного ЧКВ как можно большему числу пациентов.	I	B
Центры, выполняющие ЧКВ, должны оказывать помощь на24/7 основе, и должны быть способными начать первичное ЧКВ как можно быстрее, но всегда в пределах 60 минут от начала лечения.	I	B	6, 52, 55
Все больницы и СНП, участвующие в оказании помощи пациентам с ИМПST, должны регистрировать и мониторировать время задержки и работы до достижения и поддержания следующих целевых показателей качества: • от первого контакта с медицинским персоналом до первой ЭКГ ≤10 мин; • от первого контакта с медицинским персоналом до реперфузионной терапии; • для фибринолитической терапии ≤30 мин; • для первичной ЧКВ ≤90 мин (≤60 мин, если пациент поступает в течение 120 минут от начала симптомов или напрямую до больницы, проводящей ЧКВ).	I	B	56, 57
Все СНПs, отделения неотложной терапии и отделение кардиореанимацииs должны иметь в письменном виде обновленный протокол лечения ИМПST, предпочтительнее общий по географичексой системе.	I	C
Пациенты, поступившие в больницу, не выполняющую ЧКВ, и ожидающие транспортировки на проведение первичной или экстренной ЧКВ, должны наблюдаться в зонах с надлежащим мониторингом.	I	C
Пациенты, транспортированные в центр, выполняющий ЧКВ, для проведения первичного ЧКВ, должны обходить отделение неотложной терапии и транспорироваться напрямую к лабораторию катетеризации.	IIa	B	41, 50, 58

 

ЭКГ = электрокардиограмма; СНП = система неотложной помощи; ЧКВ = чрескожное коронарное вмешательство; 24/7 = 24 часа в день, семь дней в неделю; ИМПST = Инфаркт миокарда с повышением сегмента ST.

aКласс рекомендаций.

bУровень доказательности.

cСсылки.

 

Диагностика ИМПSTa

 

Центр,

Выполняющий первичное ЧКВ

СНП или центр,