Лечение гипергликемии в острую фазу инфаркта миокарда с повышением сегмента ST

При поступлении часто у пациентов с ОКС имеет место гипергликемия, которая является мощным предиктором смертности и внутригоспитальных осложнений. Такие повышенные концентрации глюкозы были связаны с неблагоприятным прогнозом как у пациентов с диабетом, так и без него. Однао повышенные концентрации глюкозы также могут быть признаком нарушения метаболизма глюкозы в долгосрочном аспекте.200 Недавно было показано у пациентов с ИМПST без установленного диабета, что гипергликемия и повышенный уровень гемоглобина A1c (HbA1c) связаны с плохим прогнозом посредством различных механизмов, при гипергликемии, являющейся особым предиктором краткосрочного прогноза в

Таблица 19 Лечение гипергликемии при инфаркте миокарда с повышением сегмента ST

 

Рекомендации	Классa	Уровеньb	СсылкаC
Определение гликемии показано при начальном обследовании у всех пациентов, и его следует повторять у пациентов с известным диабетом или гипергликемией	I	C	-
Планы по оптимальному амбулаторному контролю уровня глюкозы и вторичной профилактике должны определяться у пациентов с диабетом перед выпиской.	I	C	-
Целями контроля уровня глюкозы в острую фазу должно быть поддержание концентраций глюкозы ≤11.0 ммоль/л (200 мг/дл), избегая падения гликемии <5 ммоль/л (<90 мг/дл). У некоторых пациентов это может потребовать дозированной инфузии инсулина с контролем уровня глюкозы, с недопущением гипогликемии.	IIa	B	202, 204,
Определение уровня глюкозы натощак и HbA1c и, в некоторых случаях, следует рассмотреть проведение орального теста на толерантность к кглюкозе после выписки у пациентов с гипергликемией, но без наличия в анамнезе диабета.	IIa	B
Рутинная инфузия глюкозо-инсулиново-калиевой смеси не показана	III	A	118, 203

 

HbA1c = гемоглобин A1c.

aКласс рекомендаций.

bУровень доказательности.

cСсылки.

 

 

связи с большим размером инфаркта, в то время как повышенный уровень HbA1cбыл связан с долгосрочными эффектами на исход через повышенный исходный риск.201

Несмотря на то, что коррекция гипергликемии инсулином может иметь перимущество, в клинических исследованиях оценки влияния метаболического вмешательства у пациентов с ИМПST показаны противоречивые результаты.202 В частности, преимущество тщательного контроля уровня глюкозы посредством в/в введения инсулина показано в исследовании Диабет, инфузии инсулина и глюкозы при остром инфаркте миокарда (DIGAMI), и не было подтверждено в последующем исследовании DIGAMI-2. Инфузии глюкозо-инсулиново-калиевой смеси не проявили значимости и были потенциально вредны при комбинированнм анализе двух рандомизированных исследованиях.203 Кроме того, у пациентов в критическом состоянии имеет место повышенный риск нежелательных явлений, связанных с гипогликемией при применении интенсивной инсулинотерапии.204 Определенный ответ в отношении контроля уровня глюкозы у пациентов с ИМПST, включая пороговых значений начала лечения и целевых значений глюкозы, отсутствует, поэтому стратегия «строгого, но не слишком» контроля уровня глюкозы при ИМПST, по-видимому, является практическим подходом. В острую фазу обоснованно контролировать гипергликемию (т.е. поддерживать концентрацию глюкозы в крови

≤11.0 ммоль/л), но при абсолютном недопущении гипогликемии.205,206 Это может потребовать дозированной инфузии инсулина с контролем гликемии у некоторых пациентов.

При учете частоты нераспознанного диабета и нарушенного метаболизма глюкозы у пациентов с ИМПST является обоснованным определение уровней HbA1c и глюкозы натощак у всех пациентов без установленного диабета, у которых развивается гипергликемия в острую фазу (Таблица 19). При неоднозначных результатах может потребоваться проведение орального теста на толерантность к глюкозе после выписки. Это должно предпочтительнее проводиться через 4 дня после острой фазы. Наилучшая терапевтическая тактика для специфичного снижения повышенного уровня риска смертности, связанного с HbA1c, остается не установленной, в отличие от тактики вторичной профилактики (антитромбоцитарная терапия, агрессивный контроль уровня липидов, контроль артериального давления, модификация образа жизни и кардиологическая реабилитация), которая должна внедряться у всех пациентов, выживших после острого инфаркта миокарда. Неизвестно, насколько более интенсивная, ранняя терапия гликемии пероральными препаратами обеспечивает кардиоваскулярную протекцию, что обосновывает необходимость проведения дальнейших исследований.207