Операция коронарного шунтирования и множественная реваскуляризация коронарных сосудов

Число пациентов, требующих операции АКШ в острую фазу ИМПST, невелико, но АКШ может быть показано у пациентов с анатомическим строением, неприемлемым для ЧКВ, но у кого имеется проходимая артерия, связанная с инфарктом, так как проходимость этой артерии дает время на транспортировку к команде хирургов. Также оно может быть показано у пациентов с кардиогенным шоком, если анатомия коронарных артерий неисправима для ЧКВ, или в момент восстановления у пациентов с механическими осложнениями. АКШ редко применяется, а его преимущества неопределенны у пациентов с неуспешным ЧКВ, коронарной окклюзией, неисправимой для ЧКВ, и при наличии рефрактерных симптомов после ЧКВ, так как в большинстве таких случае время на проведение хирургической реперфузии будет продолжительным, а риск, ассоциированный с операцией – максимальным, в данной ситуации.

 

3.5.5.1 Удержание ингибиторов аденозин дифосфата для операции

Риск кровотечений, связанный с операцией, должен быть уравновешенным с риском рецидива ишемических явлений, связанных с прекращением терапии, имея в виду природу операции, ишемический риск и распространенность ИБС, время от начала острого эпизода, время с момента ЧКВ и риск тромбоза стента. Клопидогрель связан с повышенным риском кровотечений, если прекращается менее чем за 5 дней до операции. Прасугрель также связан с выраженным повышением риска кровотечения.109 В отношении тикагрелора, данные исследования PLATO,110 показывают, что при прекращении его за 3-5 дней до операции АКШ, он приводит к аналогичным с клопидогрелем и тикагрелором массивному кровотечению и трансфузиям, связанным с АКШ. Несмотря на то, что частоты нелетального инфаркта миокарда и инсульта в двух группах достоверно не отличались от этой когорты, имело место уменьшение смертности вдвое в группе тикагрелора. У стабилизированных пациентов обоснованно прекращение клопидогреля как минимум за 5 дней до операции и прекращение прасугреля за 7 дней до операции. С учетом данных PLATO, тикагрелор можно прекращать за 3-5 дней до операции.

Необходимость возобновления терапии антагонистами рецепторов АДФ после операции АКШ не изучалась ни в одном специальном исследовании, а оптимальные временные пределы такого возобновления остаются неопределенными. Однако, с учетом снижения частоты первичного исхода и смертности на фоне тикагрелора в исследовании PLATO и сохраняющийся риск развития ишемических явлений у пациентов после АКШ, обоснованно возобновление ДАТТ, если они расценены как безопасны в связи с риском кровотечения.

У пациентов с очень высоким риском, у которых прекращение антитромбоцитарной терапии перед операцией, по-видимому, несет высокий риск (т.е. в первые недели после имплантации стента), было предложено перед операцией переходить на антитромбоцитарный препарат с коротким периодом полужизни и обратимым действием, т.е. ингибитор рецепторов IIb/IIIa тирофибанор эптифибатид,182 но клинических доказательств в пользу этого подхода, основанных на чисто фармакокинетических или фармакодинамических исследованиях, нет. В будущем, применение кангрелора, в/в обратимого антагониста рецепторов АДФ, может позволить сохранять подавление тромбоцитов до операции у пациентов, прекративших оральную антитромбоцитарную терапию.183

 

Пациенты без реперфузии

3.5.6.1 Применение антитромботических препаратов

У пациентов, поступивших в течение 12 ч от начала симптомов, и у кого не была проведена реперфузионная терапия, или у пациентов, поступивших после 12 ч, аспирин, клопидогрель и антитромбиновый препарат (НФГ, эноксапарин или фондапаринукс) должны вводиться как можно быстрее

(смотрите в разделе 3.4.6).1,156,184 В исследовании OASIS-6 фондапаринукс был более эффективен, чем НФГ, в подгруппе из 1641 таких пациентов, и может быть антитромбиновым препаратом предпочтения по данному показанию.185 Если ЧКВ требуется у пациента, получающего фондапаринукс, в/в НФГ следует вводить во время процедуры, с применением тех же доз, что и для первичного ЧКВ, для минимизации риска тромбоза катетера.186 Рекомендованные дозы представлены в Таблице 16. Ни один из пероральных препаратов не был изучен в данной конкретной подгруппе пациентов, но преимущество клопидогреля перед плацебо было существенным у пациентов с ОКС, независимо от тактики реваскуляризации, в исследовании Клопидргрель при нестабильной стенокардии для профилактики рецидива нежелательных явлений (CURE).187 Тикагрелор был более эффективен, чем клопидогрель, у пациентов с ОКС, которые были рандомизированы на группы ранней неинвазивной тактики, с аналогичной тенденцией с теми, у кого не была проведена реваскуляризация во время указанной госпитализации.188

Таблица 17 Особые подгруппы пациентов

 

Рекомендации	Классa	Уровеньb	СсылкаC
Оба пола должны получать одинаковые методы лечения.	I	C	-
Высокий индекс подозрения на инфаркт миокарда должен сохраняться у женщин, пациентов сдиабетом и пожилых с атипичными симптомами.	I	B
Особое внимание должно уде-ляться надлежащему дозирова-нию антитромботических препа-ратов у пожилых и пациентов с почечной недостаточности.	I	B

 

aКласс рекомендаций.

bУровень доказательности.

cСсылки.

 

3.5.6.2 Инвазивная оценка и реваскуляризация

Пациенты иногда обращаются за медицинской помощью слишком поздно, и либо не получают реперфузионную терапию, либо подвергаются неуспешной реперфузионной терапии. Было высказано предположение, что достижение поздней проходимости коронарных артерий в любой из этих ситуаций может по-прежнему иметь положительное влияние посредством предупреждения неблагоприятного ремоделирования ЛЖ, улучшения функции ЛЖ, повышения электрической стабильности и включением коллатеральных сосудов в бассейны других коронарных артерий для защиты от последующих нежелательных явлений (гипотеза «открытой артерии»). В нескольких исследованиях проводилась оценка этой гипотезы, из которых самым крупным было исследование OAT (смотрите выше),62 в котором 20% пациентов получали фибринолитическую терапию по поводу указанного явления. ЧКВ не снижало частоты смерти, повторного инфаркта или сердечной недостаточности, в сравнении с только лекарственной терапией. Более того, имела место тенденция к избытку повторных инфарктов в течение четырех лет наблюдения в группе инвазивной терапии, при сравнении с группой лекарственной терапии. В мета-анализе всех исследований в данной ситуации были представлены аналогичные результаты.63 В этих исследованиях демонстрируется, что позднее ЧКВ артерии, связанной инфарктом, с окклюзией после инфаркта миокарда у стабильных пациентов не имело значимого преимущества над оптимальной лекарственной терапией. Таким образом, у пациентов, поступивших через дни после острого явления с завершенным инфарктом миокарда, только пациенты с рецидивом стенокардии или документированной остаточной ишемией и доказанной жизнеспособностью при неинвазивной визуализации обширной территории миокарда, могут рассматриваться для проведения реваскуляризации на фоне окклюзии инфарктной артерии.4

Особые подгруппы пациентов

Несколько особых подгрупп пациентов заслуживают особого внимания (Таблица 17):

 

· Женщины имеют тенденцию к позднему поступлению и могут в некотором роде иметь атипичные симптомы чаще, чем мужчины.191 По-прежнему, инфаркт миокарда остается ведущей причиной летальности у женщин, и поэтому важно сохранять высокую степень осведомленности по поводу инфаркта миокарда среди женщин с потенциальными симптомами ишемии. В дополнение к этому, в нескольких обсервационных исследованиях показано, что женщины имеют тенденцию подвергаться меньшему числу вмешательств, чем мужчины, и что они так же реже получают реперфузионную терапию;192 также что это может не полностью относиться к возрастным различиям, т.е. у женщин инфаркт миокарда развивается позже, чем у мужчин.193,194 При назначении женщинам эффективной реперфузионной терапии, такой как первичное ЧКВ, они

имеют одинаковый с мужчинами риск смерти.195 Поэтому крайне важно опеспечивать реперфузионную терапию одинаково эффективно как у женщин, так и у мужчин. Женщины, в целом, имеют меньшую массу тела и более подвержены кровотечениям, вот почему антитромботическая терапия и дозы у них должны применяться с особым вниманием к риску кровотечений.

· Пожилые пациенты часто поступают с атипичной или легкой симптоматикой, что может привести к задержке или отсутствию диагностики инфаркта миокарда (ИМ).189 Пожилые пациенты имеют особый риск развития кровотечения и других осложнений вследствие острого лечения, так как риск кровотечения возрастает с возрастом из-за тенденции почечной функции к снижению, а также в связи с высокой распространенностью сопутствующих заболеваний. Кроме того, в обсервационных исследованиях показана частая передозировка антитромботических препаратов.190 Поэтому ключевым фактором являются поддержание высокого индекса подозрения на инфаркт миокарда у пожилых пациентов, поступающих с атипичными жалобами, а также особое внимание надлежащему дозированию антитромботических препаратов, в частности, в связи с почечной функцией.

· Почечная дисфункция присутствует примерно у 30-40% пациентов с ОКС и связана с худшим прогнозом и повышенным риском кровотечений.196 Решение по поводу реперфузии у пациентов с ИМПST должно приниматься до оценки почечной функции, однако важно рассчитывать скорость клубочковой фильтрации как можно быстрее после поступления.190 пациенты с ОКС и хронической болезнью почек часто подвергаются передозировке антитромботических препаратов, что приводит к повышенному риску кровотечений.190Преимущество тикагрелора было существенным или усиливалось у пациентов с почечной дисфункцией: СКФ <60 мл/мин в исследовании PLATO.197 У пациентов с известным или ожидаемым снижением почечной функции несколько антитромботических препаратов должны быть отменены, либо их дозы должны быть соответствующим образом снижены (Таблица 18). Обеспечение надлежащей гидратации во время и после первичного ЧКВ и ограничение дозы рентгеноконтрастных препаратов важны для минимизации риска развития контраст-индуцированной нефропатии.4

· Паиценты с диабетом имеют повышенный риск смерти и осложнений, но выбор антитромботической терапии и реперфузионной терапии такой же, как у пациентов без диабета. Преимущества мощных пероральных

Таблица 18 Начальное дозирование антитромботических препаратов у пациентов с хронической болезнью почек (расчетный клиренс креатинина <60 мл/мин)

 

	Рекомендация
Аспирин	Коррекция дозы не нужна.
Клопидогрель	Коррекция дозы не нужна.
Прасугрель	Коррекция дозы не нужна. Опыта при терминальной почечной недостаточности/ диализе нет.
Тикагрелор	Коррекция дозы не нужна. Опыта при терминальной почечной недостаточности/ диализе нет.
Эноксапарин	Коррекция пульсовой дозы не нужна. После тромболитической терапии у пациентов с клиренсом креатинина <30 мл/мин п/к дозы вводятся 1 раз/24 ч
Нефракционированный гепарин	Коррекция пульсовой дозы не нужна.
Фондапаринукс	Коррекция дозы не нужна. Опыта у пациентов с терминальной почечной недостаточности и на диализе нет.
Bivalirudin	• У пациентов с умеренной почечной недостаточностью (СКФ 30–59 мл/мин) следует инфузии проводить с меньшей скоростью 1.4 мг/кг/ч.Пульсовую дозу менять не следует. • У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (СКФ <30 мл/мин) и у диализ-зависимых пациентов бивалирудин противопоказан.
Абциксимаб	Специальных рекомендаций нет. Тщательная оценка риска кровотечения.
Эптифибатид	• У пациентов с умеренной почечной недостаточностью (СКФ ≥30 - <50 мл/мин) в/в пульс 180 µг следует вводить после непрерывной инфузионной дозы 1.0 µг/кг/мин во время терапии. • У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (СКФ <30 мл/мин) эптифибатид противопоказан.
Тирофибан	У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (СКФ <30 мл/мин) инфузионная доза должна снижаться на 50%.

 

 

СКФ = скорость клубочковой фильтрации; в/в = внутривенно; sп/к = подкожно.

 

ингибиторов рецепторов P2Y12 (прасугрель или тикагрелор) в сравнении с клопидогрелем существенны или усилены у пациентов с диабетом.198,199