Разрыв межжелудочковой перегородки

Разрыв межжелудочковой перегородки обычно проявляется клиническое ухудшение с быстрым началом с острой сердечной недостаточностью и громким систолическим шумом, возникшим во время подострой фазы. Диагноз подтверждается по эхокардиографии, с проведением дифференциального диагноза от острой митральной регургитации и локализации и количественной оценки разрыва.338 Последующий лево-правый шунт может приводить к появлению признаков и симптомов острой новой недостаточности правых отделов сердца. ВАБН может стабилизировать состояние пациентов при подготовке к ангиографии и операции. Следует применять внутривенные диуретики и вазодилятатаоры с осторожностью у пациентов с гипотензией. Хирургическое восстановление требуется в экстренном порядке, но единого мнения по поводу оптимального времени проведения операции нет.339 Проведение ранней операции сопряжено с высоким риском смертности и высокой частотой рецидива разрыва желудочка, в то время как отсрочка операции позволяет достичь более простого восстановления перегородки в рубцовой ткани, но несет риск расширения разрыка, тампонады и смерти при ожидании операции. Смертность остается высокой у всех пациентов и выше у пациентов с дефектоами нижнебазальной стенки, в противоположность переднеапикальному расположению.

 

Инфаркт правого желудочка

Инфаркт правого желудочка may occur изолированно или, чаще всего, в сочетании с ИМПST нижней стенки. Он часто проявляется в виде триады: гипотензия, прозрачные поля легких и повышение давление в яремной вене. Повышение сегмента ST ≥1 mV в V1 и V4R подозрительно на инфаркт правого желудочка и рутинно должно проверяться у пациентов с ИМПST нижней стенки и гипотензией. При допплер-эхокардиографии обычно имеет место расширение правого желудочка, низкое давление в легочной артерии, расширение печеночных вен и различной степени повреждение нижней стенки. Несмотря на расширение яремной вены нагрузка жидкостью, которая поддерживает давление наполнения правого желудочка, является ключевой терапией лдя предупреждения или лечения гипотензии. Кроме того, диуретики и вазодилятатаоры следует избегать, так как они утяжеляют гипотензию. Поддержание синусового ритма и атриовентрикулярной синхронии важно, и фибрилляция предсердий или атриовентрикулярная блокада должны лечиться рано.

 

Перикардит

Частота перикардита после ИМПST на фоне внедрение современной, эффективной реперфузионной терапии, снизилась.340 Перикардит манифестирует как рецидив болей в грудной клетке, обычно типично острых, связанных с положением и дыханием. Они могут быть связаны с повторным повышением сегмента pain ST. Однако повторное повышение сегмента ST обычно легкое и прогрессирующее, что позволяет различить это состояние от резкого повторного повышения сегмента ST, наблюдаемого в случаях повторной окклюзии коронарных артерий вследствие, к примеру, тромбоза стента.

шум трения перикарда может подтвердить диагноз, но часто он отсутствует, особенно при существенном перикардиальном выпоте. На эхокардиографии будет выявлен и количественно оценен размер выпота, при его наличии, и исключен геморрагический выпот на фоне тампонады. Боль обычно реагирует на высокие дозы аспирина, парацетамола или колхицина. Стероиды и длительное применение нестероидных противовоспалительных препаратов следует избегать в связи с риском истончения рубца с развитием аневризмы или разрывом. В редких случаях требуется проведение перикардиоцентеза, но его следует проводить при наличии нарушения гемодинамики с признаками тампонады. При наличии перикардиального выпота антикоагулянтная терапия, при ее наличии, (например, для профилактики венозной тромбоэмболии) должна быть прекращена, за исключением случаев абсолютных показаний к ней.

 

Аневризма левого желудочка

Пациенты с обширным трансмуральным инфарктом, особенно переднебоковой стенки, могут иметь расширение его с последующим развитием аневризмы ЛЖ. Этот процесс ремоделирования – расширение ЛЖ и формирование аневризмы перегрузкой объемом – приводит к комбинированной систолической и диастолической дисфункции и зачастую митральной регургитации. Допплер-эхокардиография позволит оценить объем ЛЖ, фракцию выброса, распространенность и степень нарушений подвижности стенок и выявить тромб в просвете, требующий назначения антикоагулянтной терапии. Ингибиторы АПФ/БРА и антагонисты альдостерона показали ослабление процесс аремоделирования при трансмуральном инфаркте и повышали выживаемость, поэтому ихследует назначать рано после стабилизации гемодинамики. У пациентов часто развиваются симптомы и признаки хронической сердечной недостаточности, поэтому их следует лечить согласно рекомендация по сердечной недостаточности.284

 

Тромб левого желудочка

Частота тромба в просвете ЛЖ снижается, главным образом за счет прогресса в реперфузионной терапии, широкого применения множества антитромботических препаратов при ИМПST и ограничением размеров инфаркта милкарда, обусловленного эффективной и ранней реперфузией миокарда.341,342 Несмотря на то, что в некоторых исследованиях показано, что до одной четверти случаев ИМ переднй стенки встречаются определяемые тромбы ЛЖ,343 тромбы ЛЖ связаны с плохим прогнозом в связи с тем, что они связаны с распространенными инфарктами, в частности, передней стенки, с поражением верхушки, а также риском системной эмболии. В относительно старых исследованиях показано, что антикоагуляция у пациентов с обширными нарушениями подвижности передней стенки снижала частоту тромбов в просвете344-346 Поэтоум у пациентов с такими обширными нарушениями подвижности передней стенки следует иметь в виду антикоагуляцию. Есть общее мнение, что тромбы в просвете, при их диагностике, требуют назначения пероральной антикоагулянтной терапии антагонистами витамина К в течение периода до 6 месяцев. Однако это мнение не было пересмотрено в эру стентирования и ДАТТ. Комбинация пероральной антикоагуляции и ДАТТ с тройсной терапией повышает риск кровотечений. Оптимальная продолжительность такой тройной антитромботчисекой терапии неизвестна, и здесь следует учитывать риск кровотеченйи и тромбоза стента. Повторная визуализация левого желудочка через 3 месяца лечения может способствовать прекращению антикоагуляции раньше, чем 6 месяцев, если признаки тромба будут отсутствовать, в частности, если имеет место восстановления подвижности верхушки сердца.