Первичное чрескожное коронарное вмешательство

3.5.3.1 Аспекты процедуры при первичном чрескожном коронарном вмешательстве (Таблица 11)

Приблизительно 50% пациентов с ИМПST имеют выраженное поражение многих сосудов. Во время первичного вмешательства следует лечить только связанную с инфарктом артерию. В настоящее время отсутствуют доказательства в пользу экстренного вмешательства повреждений, не связанных с инфарктом^75,76 Единственными исключениями, когда обосновывается ЧКВ на многих сосудах во время острого ИМПST, являются пациенты с кардиогенным шоком при наличии множественных, действительно критических (>90% диаметра) стенозов или высоко нестабильных повреждений (ангиографические признаки возможного наличия тромба или разрыва бляшки), и если имеет место персистирующая ишемия после ЧКВ предполагаемого причинного повреждения. Однако у пациентов с поражением многих сосудов и кардиогенным шоком непричинные повреждения без критического стеноза не следует стентировать в рутинном порядке⁷⁷. Также смотрите в разделе 3.5.4.9.

В связи с необходимостью наличия мощных антитромботических и антитромбоцитарных препаратов, кровотечение встречается чаще, когда ЧКВ проводится во время ОКС (и ИМПSТ, в частности), при сравнении с кровотечением, возникающим во время элективной процедуры. Использование препаратов с более мощным антитромботическим эффектом часто сопровождается повышением риска кровотечения, главным образом, связанным с местом пункции артерии. Лучевой доступ показал снижение частоты острого кровотечения, особенно при ОКС; в Исследовании сравнения лучевого и бедренного доступа при коронарных вмешательствах (RIVAL), где использовался лучевой доступ в сравнении с бедренным, действительно снижалась смертность в подгруппе пациентов ИМПST.78 Аналогичные находки также наблюдались в исследовании STEACS.79 В RIVAL, однако, имело место взаимодействие между пользой лучевого доступа и опытом оператора, показывая, что преимущество лучевого доступа над бедренным доступом зависит от опыта работы с лучевым доступом операторов.

При первичном ЧКВ покрытые препаратом стенты (СПП) снижают риск повторной реваскуляризации целевого сосуда, при сравнении с чисто металлическими стентами (ЧМС).80 Имела место обеспокоенность в отношении повышенного риска развития очень позднего тромбоза стента и повторного инфаркта на фоне СПП, при сравнении с ЧМС.80 Однако использование СПП не было связано с повышенным риском смерти, инфаркта миокарда или тромбоза стента при длительном динамическом наблюдении.82 Вопрос по рутинному использованию СПП в данной ситуации заключается в том, что часто бывает трудно определить надежность и способность пациентов выполнять рекомендации или выдерживать продолжительное использование двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ). В настоящее время проводится тестирование того, насколько новые поколения СПП обеспечивают улучшение клинических исходов, при сравнении со старыми поколениями СПП или ЧМС, после первичного ЧКВ.

 

 

Таблица 11 Первичное ЧКВ: показания и аспекты процедуры

 

Рекомендации	Классa	Уровеньb	СсылкаC
Показания к проведению первичного ЧКВ
Первичное ЧКВ является рекомендуемым видом реперфузионной терапии, нежели фибринолитическая терапия, если оно выполняется опытной командой в течение 120 минут от ПКМП.	I	A	69, 99
Первичное ЧКВ показано у пациентов с тяжелой острой сердечной недостаточностью или кардиогенным шоком, кроме случаев, когда ожидаемая задержка, связанная с ЧКВ, слишком велика, и пациент поступает рано после начала симптомов.	I	B
Аспекты процедуры первичного ЧКВ
В качестве первичного ЧКВ рекомендуется стентирование (нежели только баллонная ангиопластика).	I	A	101, 102
Первичное ЧКВ должно ограничиваться причинным сосудом, за исключением случаев кардиогенного шока и персистирующей ишемии после ЧКВ предполагаемого причинного повреждения.	IIa	B	75, 103–
Если выполняется опытным оператором по лучевому доступу, лучевой доступ должен быть предпочтитеьнее, чем бедренный доступ.	IIa	B	78, 79
Если у пациента отсутствуют противопоказания к длительной ДАТТ (показание для оральной антикоагуляции или высокий расчетный риск кровотечений в долгосрочном аспекте), и он, по-видимому, будет выполнять рекомендации, СПП должен быть предпочтительнее ЧМС.	IIa	A	80, 82, 106,
Следует рассмотреть рутинную аспирацию тромба.	IIa	B	83–85
Рутинное использование дистальных защитных устройств не рекомендуется.	III	C	86, 108
Рутинное использование ВАБН (у пациентов без шока) не рекомендуется.	III	A	97, 98

 

 

ЧМС ¼ чисто металлический стент; ДАТТ ¼ двойная антитромбоцитарная терапия; СПП ¼ стент, покрытый препаратом; ВАБН ¼ внутриаортальный баллон-насос; ЧКВ ¼ чрескожное коронарное вмешательство.

aКласс рекомендаций.

bУровень доказательности.

cСсылки.

В одном одноцентровом рандомизированном исследовании Аспирация тромба во время чрескожного коронарного вмешательства при остром инфаркте миокарда (TAPAS),83 показано улучшение со стороны показателей реперфузии миокарда (разрешение сегмента ST и прилив крови к миокарду) от рутинного использования ручной аспирации тромба перед введением баллона или стента в коронарную артерию. Динамическое наблюдение в течение одного года в рамках данного исследования показало снижение смертности на фоне аспирации тромба, в качестве вторичного исхода.84 Мета-анализ TAPAS и нескольких меньшего масштаба исследований показали аналогичные результаты.85 Устройства для механической тромбэктомии или защиты от эмболии не обеспечивали такого же преимущества. Однако различие по клиническому влиянию между различными моделями по-прежнему неясно.86 В недавно проведенном рандомизированном Исследовании внутрикоронарного введения абциксимаба и аспирационной тромбэктомии у пациентов, подлежащих чрескожному коронарному вмешательству в связи с инфарктом миокарда передней стенки с повышением сегмента ST (INFUSE-AMI), аспирация тромба не влияла на размеры инфаркта.87 С целью подтверждения результатов TAPAS были начаты несколько крупных рандомизированных исследований.88,89

Операторы, выполняющие первичное ЧКВ при ИМПST, должны быть информированы в отношении важности выбора должного участка для стентирования. Большинство пациентов с ИМПST имеют некоторую степень коронароспазма и, таким образом, внутрикоронарное назначение нитратов рекомендуется перед началом процедуры коронарографии, используемого для выбора размера стента. Наличие тромба также может привести недооценке размера стента (или другому виду неоптимальной установки), что является частой причиной рестеноза или тромбоза стента на практике в реальной жизни.

В предварительных клинических исследованиях изучалось значение пред- и пост-обработка миокарда для лучшего спасения миокарда. В небольшом, рандомизированном исследовании тестировалось значение удаленной обработки с помощью интермиттирующей ишемии ветви с четырьмя циклами 5-минутного нагнетания и сдувания манжетки для измерения артериального давления.90 Это было ассоциировано с улучшением суррогатных маркеров оживления миокарда, измеряемого визуализацией перфузии миокарда чрез 30 дней. Неизвестно, насколько это связано с клиническими преимуществами. Роль пост-обработки была изучена в нескольких исследованиях с использованием повторного нагнетания баллона или инфузии циклоспорина. Результаты противоречивы.91-95 С учетом предваритель-ного характера этих результатов и небольшого размера этих исследований, подтверждение клинического преимущества пре- и пост-обработки миокарда текущими рандомизированными исследованиями необходимо до того, как эти процедуры могут быть рекомендованы для использования в рутинной клинической практике.

В исследовании Ретроградный кровоток для снижения размера инфаркта перед ЧКВ по поводу острого инфаркта миокарда (CRISP AMI) показано отсутствие преимущества от рутинного использования внутриаортального баллонного насоса (ВАБН) при инфаркте миокарда передней стенки без шока,97 и не показало повышения кровотечения, что соответствует данным, имеющимся в отношении роли ВАБН у пациентов с острым инфарктом миокарда без кардиогенного шока.(98)

 

3.5.3.2 Лекарственная терапия в рамках процедуры (Таблица 12)

Пациенты, подлежащие первичному ЧКВ, должны получать комбинацию ДАТТ с аспирином и блокатором рецепторов аденозин дифосфата (АДФ), как можно раньше перед ангиографией, а также парентеральный антикоагулянт. Исследований оценки внедрения ДАТТ

перед поступлением в стационар, а не в стационаре, и его предыдущего использования, а не во время ангиографии в условиях ИМПST, до настоящего времени не проводилось, однако это частая практика в Европе и созвучно с фармакокинетическими данными для оральных антитромботических препаратов, что показывает, что самое раннее назначение может быть предпочтительным для достижения ранней эффективности.

Аспирин следует предпочтительно давать перорально (лучше 150-300 мг), включая жевание, для обеспечения ингибирования ТХА2-зависимойй агрегации тромбоцитов, но может назначаться внутривенно у пациентов, которые не способны глотать. Имеется немного клинических данных по оптимальному в/в дозированию, однако фармакологические данные показывают, что меньший диапазон доз может позволитвь избежать подавления простациклина и, поэтому пульсовая доза в пределах 80-150 мг должна быть предпочтительной для в/в аспирина.

Блокатором рецепторов АДФ предпочтения является прасугрель (60 мг перорально (п/о) нагрузочной дозы, 10 мг поддерживающей дозы)или тикагрелор (180 мг п/о нагрузочной дозы, 9 мг поддерживающей дозы дважды в сутки (2 р./сут); эти препараты обладают более быстрым началом действия и большей мощностью, и имеют доказанную большую эффективность, чем клопидогрель, в крупных исследованиях исходов.109,110 В Исследовании оценки улучшения терапевтических исходов путем оптимизации ингибирования тромбоцитов – тромболитической терапией при инфаркте миокарда 38 (TRITON – TIMI 38), прасугрель снижал комплексный первичный исход (кардиоваскулярная смерть, нелетальный ИМ или инсульт) у пациентов, ранее не получавших клопидогрель, подлежащих ЧКВ, первичному или вторичному в связи с ИМПST, или острыми коронарными синдромами без повышения сегмента ST умеренного до высокого риска (NSTE-ОКС), сразу после выполнения коронарографии.109 Во всей когорте имело место достоверное повышение частоты не связанным с АКШ TIMI крупным кровотечением. В подгруппе пациентов с ИМПST, подлежащих первичному или вторичному ЧКВ, преимущество было существенным, без достоверного повышения риска кровотечений, не связанного с АКШ.111 Прасугрель противопоказан у пациентов с предыдущим инсультом/транзиторной ишемической атакой (ТИА). Его применение обычно не рекомендовано у пациентов в возрасте ≥75 лет или у пациентов меньшей массой тела (<60 кг), так как это не было связано с весомым клиническим преимуществом у этих лиц. В Европейской маркировке указано, что при применении у таких пациентов следует учитывать одинаковую нагрузочную дозу, но сниженную поддерживающую дозу 5 мг, но по этой дозе данных по исходу нет, и имеются альтернативные блокаторы рецепторов АДФ для данной ситуации.112 В исследовании Ингибирования тромбоцитов и исходов у пациентов (PLATO) тикагрелор снижал частоту комплексного первичного исхода (кардиоваскулярная смерть, нелетальный ИМ или инсульт), а также снижал кардиоваскулярную смертность у пациентов, ранее не получавших клопидогрель, или получавших ранее, с ИМПST (с запланированным ЧКВ) или NSTE-ОКС умеренной до тяжелой степени (с запланированным консервативным или инвазивным лечением).109,110 Несмотря на то, что достоверных различий в общей частоте кровотечений между группами клопидогреля и тикагрелора, установленных в рамках исследования PLATO, не было, на фоне тикагрелора повысилась частота крупных кровотечений, не связанных с операцией АКШ, установленных PLATO и TIMI. В подгруппе пациентов с ИМПST преимущество было существенным.113 Тикагрелор может вызывать транзиторную одышку в начале лечения, что не связано с морфологическими или функциональными нарушениями со стороны легких, что редко приводит к прекращению лечения.114 В PLATO у пациентов с одышкой преимущество по смертности

Таблица 12 Антитромботическая лекарственная терапия в рамках процедуры при первичном чрескожном коронарном вмешательстве

Рекомендации	Классa	Уровеньb	СсылкаC
Антитромбоцитарная терапия
Рекомендуется пероральный или в/в аспирин (если не может проглотить).	I	B	133, 134
Рекомендуется блокатор рецепторов АДФ в дополнение к аспирину. Варианты:	I	A	135, 136
• Прасугрель у пациентов,Э раньше не получавших клопидогрель, при отсутствии в анамнезе инсульта/ТИА, возрасте <75 лет.	I	B
• Тикагрелор.	I	B
• Клопидогрель, предпочтительнее тогда, когда прасугрель или тикагрелор недоступны или противопоказаны.	I	C	-
Ингибиторы ГП IIb/IIIa должны рассматриваться для срочной терапии, при наличии ангиографических признаков массивного тромба, замедления или отсутствия возобновления кровотока либо тромботического осложнения.	IIa	C	-
Рутинное использование ингибитора ГП IIb/IIIa в дополнение к первичному ЧКВ, проводимому с нефракционированного гепарина, может рассматриваться у пациентов без противопоказаний.	IIb	B	137–141
Восходящее использование ингибитора GP IIb/IIIa (в сравнении с использованием в лаборатории) может рассматриваться у пациентов группы высокого риска, подлежащих транспортировке для первичного ЧКВ.	IIb	B	127, 128, 137, 142
Выбор ингибиторов ГП IIb/IIIa (с пределами ошибки для каждого препарата):
• Абциксимаб		A
• Эптифибатид (с двойным пульсом)		B	138, 139
• Тирофибан (с высокой дозой пульса)		B	140, 141
Антикоагулянты
Инъецируемый антикоагулянт должен использоваться при первичном ЧКВ.	I	C	-
Бивалирудин (использование блокатора ГП IIb/IIIa ограничено для срочных случаев) рекомендуется вместо нефракционированного гепарина и блокатора ГП IIb/IIIa.	I	B
Эноксапарин (с/без рутинного блокатора ГП IIb/IIIa) может быть более предпочтительным, чем нефракционированный гепарин.	IIb	B
Нефракционированный гепарин с/без рутинного блокатора IIb/IIIa должен использоваться у пациентов, не получающих бивалирудин или эноксапарин.	I	C
Фондапаринукс для первичного ЧКВ не рекомендуется.	III	B
Использование фибринолиза перед запланировнным первичным ЧКВ не рекомендуется.	III	A	127, 143

 

АДФ = аденозин дифосфат; ГП = гликопротеин; в/в = внутривенно; Лабор. = лаборатория катетеризации; ЧКВ = чрескожное коронарное вмешательство; ТИА = транзиторная ишемическая атака; НФГ = нефракционированный гепарин.

aКласс рекомендаций.

bУровень доказательности.

cСсылки.

 

 

на фоне тикагрелора соответствует общей популяции исследования. Тикагрелор также может ассоцииро-ваться с бессимптомной брадикардией на первой неделе лечения. Ни один из более мощных препаратов (прасугрель или тикагрелор) не должен использоваться у пациентов с предшествующим геморрагическим инсультом или у пациентов с умеренным до тяжелого поражением печени. Если ни один из этих препаратов не доступен (или если они противопоказаны), вместо них следует назначать клопидогрель 600 мг п/о

.115 Клопидогрель не был изучен в сравнении с плацебо в крупном исследовании исходов в условиях первичного ЧКВ, но большие дозы 600 мг нагрузочной дозы/150 мг поддерживающей дозы на первой неделе были более эффективны, чем режим 300/75 мг в подгруппе пациентов, подлежащих ЧКВ в Исследовании Оптимальная антитромбоцитарная стратегия вмешательств (OASIS7)115, а использование нагрузочных доз клопидогреля продемонстрировало достижение более быстрого подавления рецепторов АДФ. Это соответствует

 

фармакокинетике клопидогреля, предшественника препарата, который требует широкого метаболизма перед активацией, и поэтому должен назначаться в более высоких дозах и как можно раньше для того, чтобы оказать свое действие в экстренной ситуации при первичном ЧКВ. Более того, предварительное лечение высокими дозами клопидогреля было более эффективным, чем лечение в лаборатории в обсервационных исследованиях.116,117 Все блокаторы рецепторов АДФ должны применяться с осторожностью у пациентов с высоким риском кровотечения или с выраженной анемией.

Выбор антикоагулянтной терапии при первичном ЧКВ включает нефракционированный гепарин (НФГ), эноксапарин и бивалирудин. Использование фондапаринукса в контексте первичного ЧКВ ассоциировалось с потенциально вредным действием в исследовании OASIS 6, и поэтому не рекомендуется.118 Плацебо-контролируемых исследований оценки НФГ при первичном ЧКВ не проводилось, но имеется большой опыт применения этого препарата. Дозировка должна соответствовать стандартным рекомендациям для ЧКВ

[т.е. начальный пульс 70-100 Ед/кг, когда не планируется ингибитор гликопротеина (ГП) IIb/IIIa или 50 – 60 Ед/кг, когда ожидается применение ингибиторов ГП IIb/IIIa]. Надежных данных для рекомендации применения активированного времени свертывания для подбора дозы или мониторинга НФГ нет, и если применяется активированное время свертывания, следует не задерживать реканализацию артерии, связанную с инфарктом. Эноксапарин (0.5 мг/кг в/в с последующим п/к лечением) предлагался несколькими нерандомизирован-ными исследованиями для обеспечения преимущества над НФГ при первичном ЧКВ.119-121 Он сравнивался с НФГ в одном рандомизированном исследовании с открытым названием препарата – Острый инфаркт миокарда с лечением первичной ангиопластикой и внутривенным эноксапарином или нефракционированным гепарином для сниения частоты ишемических явлений и кровотечений при краткосрочном и длительном наблюдении (ATOLL). Первичный комплексный исход – смерть через 30 дней, осложнение инфаркта миокарда, неуспешность процедуры и крупное кровотечение достоверно не снизились по частоте (17% снижение, Р=0.063), но отмечалось снижение по комплексному вторичному исходу в виде смерти, рецидива инфаркта миокарда или ОКС, либо экстренной реваскуляризации, и по другим вторичным исходам, таким как смерть или реанимация в связи с остановкой сердца, а также смерть или осложнение инфаркта миокарда. Важно, что не было указаний на повышение частоты кровотечений от использования эноксапарина, по сравнению с НФГ.122 На основании этих соображений и значительного клинического опыта применения эноксапарина в других ситуациях ЧКВ,109-111 эноксапарин может быть боле предпочтительным, чем НФГ.

В одном крупном исследовании с известным названием препарата продемонстрирована большая эффективность бивалирудина, чем комбинация НФГ + ингибитор ГП IIb/IIIa,123 преимущество по выраженному снижению частоты кровотечений было связано с исходным повышением частоты тромбозов стента, купировавшегося через 30 дней.124 Важно отметить, что в исследовании сообщалось о снижении общей и кардиоваскулярной смертности к 30 дням, которое сохранялось до 3 лет.82 Большая доля пациентов в Исследовании Гармонизирующих исходов реваскуляризации и стентирования при остром инфаркте миокарда (HORIZONS – AMI) получала до рандомизации НФГ и примерно 10 – блокаторы ГП IIb/IIIa по срочным показаниям. Это примечательно, так как интерпретация результатов исследования сопровождалась некоторым наложением, связанным с взаимодействием использования НФН до рандомизации, использования 600 мг нагрузочной дозы клопидогреля и сниженного риска тромбоза стента.125

В нескольких исследованиях, проведенных перед рутинным использованием ДАТТ, главным образом с применением абциксимаба, было документировано клиническое преимущество ингибиторов ГП IIb/IIIa в качестве дополнения к первичному ЧКВ, выполняемому с НФГ.126 В исследовании Облегченное вмешательство с увеличенной скоростью реперфузии для предотвращения развития нежелательных явлений (FINESSE)127 установлено, что рутинное восходящее применение абциксимаба перед первичным ЧКВ отличалось не клиническими преимуществами, а повышенным риском кровотечений, по сравнению с рутинным использованием в лаборатории катетеризации, что показывает, что пациенты, направляющиеся на первичное ЧКВ, нет, по-видимому, какого-либо приемлемого преимущества, а только вредное влияние, при начале лечения ингибиторами GP IIb/IIIa на догоспитальном этапе. Апостериорный анализ исследования FINESSE по подгруппам, сфокусированный на пациентах, поступивших в течение 4 ч от начала симптомов в больницы, не выполняющие ЧКВ, и требующих транспортировки, показал, что они могут получить преимущество по выживаемости при применении абциксимаба.128 В более недавнем Исследовании Анализ текущего применения тирофибана при инфаркте миокарда 2 (ON-TIME 2)129 установлено улучшение по суррогатным

 

 

маркерам реперфузии при применении тирофибана, начатого на догоспитальном этапе, перед первичным ЧКВ и продолжении его в течение до 18 ч после процедуры (по сравнению с временным использованием (т.е. несистематичным использованием\0 в лаборатории катетеризации). Также имело место снижение частоты комплексного вторичного исхода смерти при рециждиве инфаркта миокарда при экстренной реваскуляризации целевого сосуда и удалении тромба. В итоге, в крупном исследовании HORIZONS-AMI,124 не отмечалось четкого преимущества от применения комбинации ингибитора ГП IIb/IIIa + НФГ, по сравнению с бивалирудином (с существенной фракцией пациентов, получающих НФГ перед рандомизацией) и в исследовании Баварская оценка альтернативных методов реперфузии-3 (BRAVE-3) не обнаружено доказательств уменьшения размера инфаркта на фоне лечения абциксимабом у пациентов после первичного ЧКВ, получающих 600 мг клопидогреля.130 Поэтому, в отношении вопроса о современной роли рутинного применения ингибиторов ГП IIb/IIIa при первичном ЧКВ в эру мощных ДАТТ, в частности, когда применяются прасугрель или тикагрелор, определенного ответа нет, и значение начала лечения до лаборатории катетеризации, в лучшем случае, неопределенно. Применение ингибиторов ГП IIb/IIIa в качестве экстренной терапии в случае ангиографических признаков большого тромба, замедленного кровотока или отсутствия его возобновления, а также других тромботических осложнений – обоснованно, несмотря на то, что они не были тестированы в рандомизированном исследовании. В заключении, имеющиеся данные показывают, что если бивалирудин выбран в качестве антикоагулянта, пользы от рутинного добавления блокаторов ГП IIb/IIIa нет, а стратегия монотерапии бивалирудином (с временным экстренным применением блокаторов ГП IIb/IIIa) приводит к меньшей частоте кровотечений и снижению смертности. Если в качестве антикоагулянта выбраны НФГ или эноксапарин, роль рутинного, в противоположность экстренному, применения блокаторов ГП IIb/IIIa остается спорной.

Внутрикоронарное (в/к), нежели в/в введение ингибиторов ГП IIb/IIIa было тестировано в нескольких небольших исследованиях, и было связано с некоторыми преимуществами.131 В исследовании Внутрикоронарное введение абциксимаба и аспирационная тромбэктомия при инфаркте миокарда передней стенки с повышением сегмента ST (INFUSE-AMI)87 рандомизированы 452 пациентов, подлежащих чрескожному коронарному вмешательству с бивалирудином до местного введения абциксимаба, в сравнении с отсутствием абциксимаба. Внутрикоронарное введение абциксимаба снижало размеры инфаркта через 30 дней, что оценивалось при магнитно-резонансной томографии, но приводило к улучшению индекса нарушения подвижности стенок, купированию сегмента ST, улучшению коронарного кровотока после ЧКВ или перфузии миокарда. В крупном рандомизированном исследовании Сравнение внутри-коронарного введения абциксимаба с внутривенным введением 4 (AIDA-4), для участия в котором отобраны 2065 пациентов (т.е. больше, чем во всех предыдущих исследованиях, вместе взятых), не установлено клинического преимущества (а также и вреда) при данном пути введения по комплексу смерти, повторного инфаркта и сердечной недостаточности, и установлено пограничное снижение частоты вторичного исхода по сердечной недостаточности.132 Поэтому в/к путь введения можно иметь в виду, но в/в путь введения должен оставаться стандартом помощи лечении ингибиторами ГП IIb/IIIa.

Рутинная антикоагулянтная терапия после процедуры не показана после первичного ЧКВ, за исключением случаев, когда имеет место отдельное показание для антикоагуляции в полной дозе (вследствие, к примеру, фибрилляции предсердий, наличия механических клапанов или тромба ЛЖ) или профилактических доз по профилактике венозной тромбоэмболии у пациентов, требующих длительного постельного режима.

3.5.3.3 Профилактика и лечение микрососудистой обструкции и отсутствие возобновления кровотока

Неадекватная перфузия миокарда после успешного механического открытия связанной с инфарктом артерии часто считается «отсутствием возобновления кровотока». Диагноз отсутствия возобновления кровотока обычно устанавливается, когда кровоток после процедуры при инфаркте миокарда (TIMI) составляет <3, или в случае, когда кровоток TIMI равен 3 при окрашивании миокарда 0-1 степени, или когда разрешение сегмента ST в течение 4 ч после процедуры составляет<70%.144 Другими неинвазивными методами являются эхокардиография с контрастированием, однофотонная эмиссионная томография, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием.

Было множество попыток лечения отсутствия возобновления кровотока внутрикоронарным введением вазодилятаторов, в/в инфузией аденозина или абциксимаба, но определенного подтверждения того, что эти виды лечения влияют на клинические исходы, нет. Аналогичным образом, несмотря на широкое применение в клинической практике, точного доказательства того, что ручная аспирация тромба снижает риск дистальной эмболии, нет.83 – 86,145