Классификация преходящей ишемии миокарда

В настоящее время рассматривают следующие виды преходящей ишемии миокарда: стабильная стенокардия, вариантная стенокардия и ББИМ.

Стабильная стенокардия напряжения.

Для характеристики тяжести течения заболевания и величины коронарного резерва у больных со стенокардией напряжения целесообразно количественно оценить толерантность к физической нагрузке. Следует помнить, что стабильная стенокардия напряжения обусловлена “фиксированным стенозом” КА, поэтому порог возникновения боли у больных не изменяется в течение достаточно продолжительного времени. Иными словами, боль при стабильной стенокардии напряжения возникает при одном и том же, характерном для данного больного, объеме выполненной работы или величине какой-либо другой нагрузки, вызывающей боль.

В зависимости от тяжести принято делить на функциональные классы (ФК) (табл.2,3).

Таблица2. ФК тяжести стабильной стенокардии напряжения согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов (Campeau L., 1976).

ФК	Признаки
I	"Обычная повседневная физическая активность" (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает стенокардии. Боли возникают только при выполнении очень интенсивной, или очень быстрой, или продолжительной ФН.
II	"Небольшое ограничение обычной физической активности", что означает возникновение стенокардии при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице, после еды или на холоде, или в ветреную погоду, или при эмоциональном напряжении, или в первые несколько часов после пробуждения; во время ходьбы на расстояние больше 200 м (двух кварталов) по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.
III	"Значительное ограничение обычной физической активности" - стенокардия возникает в результате спокойной ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100-200 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.
IV	"Невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без возникновения неприятных ощущений", или стенокардия может возникнуть в покое.

 

Таблица 3. Характеристика функциональных классов больных ИБС со стенокардией по результатам пробы с физической нагрузкой (Аронов Д.М., Лупанов В.П. и др., 1980, 1982).

Показатели	Функциональный класс
I	II	III	IV
Число метаболических единиц (тредмил)	7,0 и более	4,0-6,9	2,0-3,9	Менее 2,0
"Двойное произведение" (ЧСС х АДсист х 10^-2)	Более 278	218-277	151-217	Менее 150
Мощность последней ступени нагрузки, Вт (ВЭМ)	125 и более	75-100

Необходимо отметить, что понятие "функциональный класс" применительно к стабильной стенокардии довольно динамично, может наблюдаться переход из одного ФК в другой. Этот переход осуществляется как под влиянием антиангинальной терапии, так и спонтанно. Обычное течение стабильной стенокардии – медленное и линейное, но возможны волнообразные обострения, которые могут чередоваться с ремиссиями до 10-15 лет. У больного стабильной стенокардией толерантность к физической нагрузке может значительно меняться в течение 2-3 дней, что подтверждается показателями ВЭМ или тредмил-теста (стенокардия с вариабельным порогом ишемии). Чаще это обусловлено изменением тонуса коронарных артерий (динамический коронарный стеноз).

Вазоспастическая (вариантная) стенокардия

У части больных ИБС наблюдаются боли типичной локализации, которые возникают в покое и обычно отсутствуют или возникают редко при физической нагрузке. Механизм этих приступов связан с эпизодами локального спазма коронарных артерий при отсутствии явных атеросклеротических поражений; этот болевой синдром называют вариантной стенокардией, или стенокардией Принцметала. В этом случае доставка кислорода к миокарду снижается вследствие интенсивного вазоспазма.

У значительного числа больных вазоспастической стенокардией определяется стенозирующий коронарный атеросклероз. В таких случаях вазоспастическая стенокардия может сочетаться со стенокардией напряжения. Причинами вазоспазма могут быть курение, нарушение состава электролитов (калий, магний), холод, аутоиммунные заболевания.

Критерии клинической и ЭКГ диагностики вазоспастической стенокардии:

· ангинозные приступы сопровождаются преходящим подъемом (а не снижением) сегмента ST на ЭКГ;

· ангинозные приступы иногда могут появиться на фоне выполнения ФН, которая в другое время обычно хорошо переносится, так называемый, вариабельный порог возникновения стенокардии. Эти приступы развиваются после ФН, выполняемой в утренние часы, но не в дневное и вечернее время;

· ангинозные приступы можно предупредить и купировать АК и нитратами, эффект ББ менее выражен; у некоторых больных с ангиоспастической стенокардией ББ могут вызвать проишемическое действие.

Безболевая (немая) ишемия миокарда

Значительная часть эпизодов ишемии миокарда может проходить без симптомов стенокардии или ее эквивалентов, вплоть до развития безболевого ИМ. Согласно данным Фремингемского исследования, до 25% ИМ впервые диагностируются только при ретроспективном анализе серии ЭКГ, причем в половине случаев эти ИМ полностью бессимптомны. Выраженный атеросклероз коронарных артерий может протекать бессимптомно и обнаруживается только на аутопсии у лиц, умерших внезапно. С высокой степенью вероятности можно предполагать наличие ББИМ у лиц без клинических признаков ИБС, но с несколькими факторами риска ССЗ. При множественных ФР рекомендуется проба с ФН или СМ ЭКГ, а при обнаружении ББИМ – углубленное обследование вплоть до КАГ.

Эпизоды ББИМ обычно диагностируют во время проб с ФН и при СМ ЭКГ, а также при плановых регистрациях ЭКГ.

Дифференциальная диагностика синдрома боли в грудной клетке

Следует помнить, что стенокардию могут имитировать другие заболевания, которые сопровождаются болями или неприятными ощущениями в груди. Подробные данные анамнеза, клиническое и инструментальное исследования помогают в этих случаях избежать диагностических ошибок.

Состояния, при которых возникают боли в грудной клетке, представлены в табл. 4,5.

Таблица 4. Причины возникновения болей в грудной клетке

Сердечно-сосудистые неишемические	Легочные	Желудочно-кишечные	Психические	Другие
· расслаивающая аневризма аорты · перикардит · гипертрофическая кардиомиопатия · аортальный стеноз · тромбоэмболия легочной артерии	· плеврит · пневмоторакс · пневмония · рак легкого	Заболевания пищевода: · эзофагит · спазм пищевода · рефлюкс-эзофагит Желудочно-кишечные и биллиарные заболевания: · язвенная болезнь желудка · кишечная колика · холецистит · панкреатит · печеночная колика	Состояния беспокойства: · нейроциркуляторная дистония · гипервентиляция · панические расстройства · первичная фобия · психогенная кардиалгия Аффективные состояния · депрессия · соматогенный невроз	Грудная клетка: · остеохондроз грудного отдела позвоночника · фиброзит · травмы ребер и грудины · грудино-ключичный артрит · межреберная невралгия · опоясывающий лишай ("до стадии высыпания")

 

В целом для некоронарогенных кардиалгий наиболее характерны следующие признаки:

· продолжительность боли в области сердца обычно превышает 15–20 мин, иногда боль может длиться часами;

· боль обычно локализуется в области верхушки сердца или слева от грудины во II–V межреберье и редко иррадиирует в левую руку и лопатку;

· боли чаще не приступообразные, носят тупой давящий характер;

· отсутствует закономерная связь между возникновением боли и выполнением пациентом физической нагрузки;

· нитроглицерин не купирует боль и нередко только ухудшает общее состояние больного.

Таблица5. Характеристики аболеваний, сопровождающиеся болями в грудной клетке (по G.J. Taylor, 2001, в модификации)

Заболевание	Анамнез	Физикальные данные	Лабораторно- инструментальные данные
Стабильная стенокардия напряжения	Факторы риска ИБС	Часто в норме. Во время приступа может появиться пресистолический галоп и мягкий систолический шум на верхушке	ЭКГ часто в норме. Во время приступа — “свежие” изменения на ЭКГ. Признаки преходящей ишемии миокарда во время нагрузочных тестов
Расслаивающая аневризма аорты	АГ, ФР ИБС, заболевания соединительной ткани	Асимметрия или отсутствие пульса на руках. Шум аортальной регургитации при проксимальном расслоении	Рентгенография грудной клетки (расширение аорты). ЭхоКГ, МРТ или рентгеновская КТ, аортография
Пищеводный рефлюкс, спазм пищевода	Преклонный возраст, курение и ожирение	Ожирение, часто норма	Эндоскопия, мониторинг рН, исследование моторики, рентгенография с барием
Разрыв пищевода	Рвота	Подкожная эмфизема	Рентгенография грудной клетки (воздух в средостении)
Панкреатит	Алкоголизм, болезни желчного пузыря	Пальпаторное напряжение в эпигастрии	Повышенная активность амилазы, липазы. Лейкоцитоз
Язвенная болезнь	Возможно курение	Дискомфорт и боли в эпигастрии	Эндоскопия, рентгенография с барием
Заболевания грудной стенки	Остеоартрозы, хронические боли в спине и шее	Болезненность при глубокой пальпации или изменении положения тела	Отсутствуют (обычно — это “диагноз исключения”)
Перикардит	Часто “простудное” заболевание. Молодой возраст	Шум трения перикарда. Иногда лихорадка	Увеличение СОЭ, лейкоцитоз чаще отсутствует. ЭхоКГ
Herpes zoster	Преклонный возраст, иммунодефицитные состояния (хотя может развиться и в молодом возрасте)	Боль может предшествовать появлению типичной сыпи на 48–72 ч	Мазок по Цангу из элементов сыпи. Четырехкратное возрастание титра антител (в острой стадии по сравнению со стадией выздоровления)

Учет этих данных во многих случаях помогает провести дифференциальный диагноз между ИБС и некоронарогенными заболеваниями сердца. Тем не менее полностью ориентироваться на приведенные признаки не всегда представляется возможным, тем более что и при ИБС нередки случаи атипичного болевого синдрома.